沈鈴華，曹 群，孫亞男，吳國慶，陳永菊，朱春華，居置波，季 勇

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 226300）

無創(chuàng)正壓通氣(nasal intermittent positive pres sure ventilation,NIPPV)是治療輕度呼吸窘迫綜合征(ARDS)的有效方法[1-3],能減少氣管插管及其并發(fā)癥,但對(duì)中度ARDS的療效明顯降低。NIPPV主要由臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)管理,對(duì)通氣適應(yīng)證、療效、氣管插管時(shí)機(jī)的判斷缺少量化指標(biāo),操控隨意性較大,因此易發(fā)生氣管插管延遲情況。本研究選擇2014年4月—2020年7月我院ICU收治的94例輕中度ARDS(MMARDS)患者,觀察采用改良表單管理NIPPV[4]的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料MMARDS患者94例,其中2017年8月—2020年7月收治的39例作為觀察組,采用改良表單管理NIPPV。2014年4月—2017年7月收治的55例作為對(duì)照組,由管床醫(yī)師憑臨床經(jīng)驗(yàn)管理NIPPV。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],氧合指數(shù)［PaO2/FiO2(P/F)］100～300 mmHg,有NIPPV指征[6];(3)入組前未使用過呼吸機(jī)輔助呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在NIPPV禁忌證,不能耐受呼吸支持,不愿接受氣管插管者;(2)慢性阻塞性肺病、急性或慢性急性加重心力衰竭、神經(jīng)肌肉骨骼疾病、嚴(yán)重代謝性疾病、出、凝血功能障礙、惡性腫瘤晚期、氣胸、大量胸腔積液等;(3)孕產(chǎn)婦。兩組患者性別、年齡、ARDS病因、疾病嚴(yán)重程度、生命體征等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),獲得患者或其親屬知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 NIPPV治療方法兩組患者均使用雙水平氣道壓力模式(BIPAP,Drager Savina,德國),口鼻面罩(Best Fit2,蘇州凱迪)通氣。吸氣氣道正壓(IPAP)、呼氣氣道正壓(EPAP)及吸氧濃度(FiO2)起始水平分別設(shè)置為8 cmH2O、4 cmH2O和40%,增加的幅度為2 cmH2O和5%,目標(biāo)潮氣量4～6 mL/kg,指脈氧飽和度(SpO2)92%～95%。當(dāng)FiO2＜0.4、呼氣末正壓(PEEP)＜5 cmH2O、P/F≥200 mmHg,保持NIPPV 24 h以上,停機(jī)30 min(鼻導(dǎo)管吸氧FiO2＜0.4),病情穩(wěn)定時(shí)給予撤機(jī)。NIPPV治療前、治療后1 h、撤機(jī)前、氣管插管及病情變化時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。治療中不使用?zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑,護(hù)士指導(dǎo)患者呼吸和排痰,進(jìn)行液體管理、營養(yǎng)支持,床頭保持45°抬高等[2,7]。

1.3 改良表單管理NIPPV表單主要有6個(gè)方面:患者是否需要機(jī)械通氣輔助;患者是否適合NIPPV;NIPPV有效性;NIPPV后是否需要?dú)夤懿骞?能否脫機(jī);脫機(jī)后的情況。使用表單前對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),由護(hù)士執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生并給予處理。表單1評(píng)估患者是否需要呼吸支持:如患者出現(xiàn)下列4項(xiàng)中2項(xiàng)以上,則需要給予呼吸支持。(1)呼吸頻率＞35次/min;(2)呼吸費(fèi)力,運(yùn)用輔助呼吸肌,出現(xiàn)肋間凹陷、腹式矛盾呼吸;(3)動(dòng)脈血pH＜7.35,PaCO2＞45 mmHg;(4)FiO2≥0.5情況下,指脈氧飽和度SpO2＜90%,PaO2＜70 mmHg。表單2評(píng)估患者是否符合NIPPV條件:符合下列條件時(shí)給予NIPPV,否則給予其他治療。(1)無潮式呼吸或呼吸停止;(2)無面部損傷或畸形;(3)能主動(dòng)配合閉合口腔;(4)有咳嗽咳痰能力;(5)收縮壓＞90 mmHg,心率＜140 bpm,多巴胺用量＜5μg/kg/min;(6)心電圖無明顯缺血、嚴(yán)重心律失常;(7)無吞咽障礙、誤吸;(8)無腹脹、上消化道出血。表單3評(píng)估NIPPV治療效果:NIPPV治療后1～2 h開始評(píng)價(jià)療效,符合下述2個(gè)以上條件時(shí)繼續(xù)無創(chuàng)治療,否則給予氣管插管或其他治療。(1)意識(shí)改善;(2)呼吸頻率改善;(3)心率改善;(4)臨床癥狀改善;(5)pH、PaO2、PaCO2改善;(6)PaO2/FiO2改善。表單4評(píng)估NIPPV治療后是否需要?dú)夤懿骞?與NIPPV治療前相比,出現(xiàn)下列任一情況時(shí)終止NIPPV,給予氣管插管和其他治療。(1)意識(shí)惡化;(2)呼吸頻率＞35次/min;(3)心率＞140 bpm和(或)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;(4)無pH、PaO2、PaCO2改善;(5)PaO2/FiO2＜150 mmHg;(6)痰多不能自行咳出;(7)嚴(yán)重腹脹、嘔吐等。表單5評(píng)估NIPPV治療后撤機(jī):NIPPV后出現(xiàn)下列改變并保持NIPPV 24 h以上,停機(jī)30 min(鼻導(dǎo)管吸氧FiO2＜0.4)病情穩(wěn)定時(shí)撤除NIPPV,改為常規(guī)經(jīng)鼻吸氧,否則繼續(xù)NIPPV治療。出現(xiàn)表單4的情況則給予氣管插管和其他治療。(1)神志清楚,精神較好;(2)呼吸頻率＜30次/min;(3)收縮壓＞90 mmHg,心率＜120 bpm,多巴胺用量＜5μg/kg/min;(4)在FiO2＜0.4、PEEP＜5 cmH2O下PaO2/FiO2≥200 mmHg;(5)pH正常,PaCO2穩(wěn)定在正?；蚱咚?(6)心電監(jiān)護(hù)無心律失常。表單6評(píng)估撤機(jī)后情況:撤除NIPPV后1～2 h,符合下述指標(biāo)繼續(xù)常規(guī)吸氧治療,否則按表單3～4決定進(jìn)一步治療。(1)無意識(shí)惡化;(2)無呼吸頻率惡化;(3)無PH和血?dú)鈵夯?(4)無血流動(dòng)力學(xué)和心電惡化;(5)無臨床癥狀惡化。

1.4 觀察指標(biāo)NIPPV治療前后生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治?。NIPPV持續(xù)時(shí)間、氣管插管率、ICU住院時(shí)間和28天死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。連續(xù)資料根據(jù)是否符合正態(tài)分布分別以±s或中位數(shù)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或u檢驗(yàn);分類資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2或精確Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者NIPPV治療前后生命體征和動(dòng)脈血?dú)獗容^NIPPV治療1～2 h后,觀察組P/F較治療前明顯升高,治療12～24 h后升高更顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組治療前后P/F比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組治療1～2 h后、12～24 h后P/F高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組NIPPV治療前后生命體征和血?dú)夥治霰容^

2.2 兩組NIPPV持續(xù)時(shí)間、氣管插管率、住ICU時(shí)間、28天死亡率比較與對(duì)照組比較,觀察組NIPPV持續(xù)時(shí)間延長,氣管插管率下降,ICU住院時(shí)間縮短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),28天死亡率低于對(duì)照組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組NIPPV持續(xù)時(shí)間、氣管插管率、ICU住院時(shí)間、28天死亡率比較

3 討 論

ARDS的治療一直是個(gè)醫(yī)學(xué)難題,近年來未有重大突破[8]。KIKUCHI等[4]利用表單管理無創(chuàng)通氣治療急性呼吸衰竭(ARF),量化NIPPV有關(guān)指標(biāo)如適應(yīng)證、療效等,取得較好的結(jié)果。ARDS也屬于ARF,因此我們針對(duì)ARDS特點(diǎn)對(duì)該表單進(jìn)行部分改良。本研究以P/F為100～300 mmHg的MMARDS患者為研究對(duì)象,NIPPV適應(yīng)證有所擴(kuò)大,觀察組由床位醫(yī)師和護(hù)士依據(jù)表單共同管理,護(hù)士主動(dòng)參與NIPPV的各個(gè)環(huán)節(jié)。

2017年8月—2020年7月共收治ARDS患者103例,其中39例(37.9%)納入觀察組,2014年4月—2017年7月共收治ARDS患者100例,其中55例(55.0%)納入對(duì)照組,兩個(gè)時(shí)間段收治的ARDS患者總?cè)藬?shù)相似,但使用表單后納入觀察組的患者例數(shù)明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014),其原因是第1、第2條表單內(nèi)容對(duì)MMARDS患者有明顯篩選作用,進(jìn)一步強(qiáng)化NIPPV適應(yīng)證,為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。觀察組患者NIPPV后1～2 h P/F較對(duì)照組有明顯改善,12～24 h改善更顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示觀察組無創(chuàng)呼吸支持治療效果更好;與對(duì)照組比較,觀察組NIPPV持續(xù)時(shí)間較長、氣管插管率較低、ICU住院時(shí)間較短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),28天死亡率低于對(duì)照組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可能與病例數(shù)較少有關(guān)。說明以第3、第4、第5條表單內(nèi)容量化NIPPV療效和氣管插管指征,有助于觀察臨床療效,使需要?dú)夤懿骞艿幕颊叩玫郊皶r(shí)治療,減少了氣管插管延遲,降低了病情惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)。觀察組患者實(shí)施氣管插管主要在NIPPV治療后3天內(nèi),而對(duì)照組主要在1周內(nèi),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001),顯示無創(chuàng)呼吸支持作用可能有時(shí)限性,療效較差時(shí)應(yīng)果斷終止NIPPV改為氣管插管。

本研究中患者死亡是否和氣管插管延遲有關(guān)值得考慮。EPSTEIN等[9]發(fā)現(xiàn)氣管插管延遲是ARDS患者死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo),延遲時(shí)間越長,患者死亡率越高。目前缺少對(duì)氣管插管延遲的界定標(biāo)準(zhǔn),因此如何有效管理NIPPV,減少氣管插管延遲還缺乏高質(zhì)量的推薦方案。使用表單管理后療效有明顯改善,但仍需要加強(qiáng)臨床觀察,警惕氣管插管延遲的發(fā)生。

護(hù)士是ARDS患者病情變化的主要觀察者。采用表單管理NIPPV后,提高了護(hù)士觀察病情的針對(duì)性,減少無效勞動(dòng),同時(shí),療效提高增加了患者NIPPV的依從性,減少醫(yī)護(hù)人員氣管插管、氣管內(nèi)吸痰等操作,降低了護(hù)理人員感染風(fēng)險(xiǎn)和工作負(fù)荷。本研究為今后傳染性呼吸重癥患者的NIPPV治療提供了一種可行的管理方法。

綜上所述,改良表單管理NIPPV治療MMARDS能提高療效,減少氣管插管,縮短ICU住院時(shí)間,減少醫(yī)護(hù)人員無效勞動(dòng)和感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究為單中心研究,病例數(shù)較少,需要今后進(jìn)行多中心、前瞻性、大樣本的深入研究。