宋文蘭

(江蘇省東臺市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病案室,東臺 224200)

多學(xué)科診療模式(Multiple Disciplinary Treatment,MDT)已成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)模式之一。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)是一種病例組合方式，以診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥/合并癥、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素的影響，對病例進行分類和組合。住院病案首頁數(shù)據(jù)是DRG分組的主要依據(jù)，病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量和數(shù)據(jù)上傳的時效性直接影響DRGs分組的質(zhì)量和使用分組后的效果。因此，DRG付費的實施對醫(yī)院病案管理工作提出更高的要求。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源以某院2020年9月1日—12月31日和2021年1月1日—4月30日住院終末病案為研究對象，采取隨機抽樣的方法，抽取不同科室出院歸檔的終末病案19 532份，并考核終末病案質(zhì)量。其中2020年9月1日—12月31日組為實施前組，2021年1月1日—4月30日組為實施后組，在此期間對終末病案實行MDT模式管理。

1.2 方法根據(jù)《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準(2016年版)》，對受過病案相關(guān)質(zhì)控培訓(xùn)并考核合格的專職編碼員進行終末病案質(zhì)量的考核，采用統(tǒng)一的質(zhì)控標準，匯總終末病案的具體缺陷。實施前組只對終末病案進行常規(guī)抽查考核，實施后組采取MDT模式管理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析及處理。組間比較采用χ2檢驗，P<0.05認為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 終末病案質(zhì)量比較觀察組甲級病案率為99.4%，入院記錄書寫規(guī)范率為96.3%，首次病程記錄書寫規(guī)范率為96.6%，出院記錄書寫規(guī)范率為95.2%，均明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 分析主要缺陷項實施前組存在缺陷最多的為患者首頁基本信息填寫不全4 068份，缺陷率47.4%，其次為首頁填寫不規(guī)范1 293份，缺陷率15.1%。其余各項均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，見表2。

表1 MDT實施前后終末病案質(zhì)量比較

表2 觀察組與對照組終末病案主要質(zhì)控缺陷

3 實施MDT模式的做法

3.1 成立組織醫(yī)院從院級層面成立終末病案質(zhì)控MDT小組，主管副院長任組長，由相關(guān)職能部門和各臨床科室組成。醫(yī)院指定牽頭部門，做好頂層設(shè)計，部門間進行協(xié)作，如醫(yī)務(wù)科承擔多學(xué)科協(xié)作的協(xié)調(diào)溝通，信息科負責信息系統(tǒng)的建設(shè)。

3.2 強化學(xué)習培訓(xùn)召開院級視頻會議，研究結(jié)果顯示，MDT實施后患者首頁基本信息填寫不全的缺陷率由47.4%下降至18.3%，首頁填寫不規(guī)范的缺陷率由15.1%下降至 12.8%。

有文獻表明住院病案首頁最主要問題也是最常見問題，是主要診斷選擇的錯誤和部分項目漏選[1]。醫(yī)務(wù)科舉辦全院講座，普及國際疾病分類與手術(shù)操作分類知識，以保證主要診斷和主要手術(shù)操作錄入的準確性、規(guī)范性。

新入職、規(guī)培、進修、實習醫(yī)師是醫(yī)院人力資源的新生力量，也是主要的病歷書寫者。為此MDT實施中對這4類醫(yī)師重點培訓(xùn)《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病歷質(zhì)量評定標準》以及相關(guān)法律法規(guī)、制度條例。研究結(jié)果顯示MDT實施后病歷書寫不規(guī)范、未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房、術(shù)前討論不到位、缺會診記錄、疑難病例討論不到位缺陷率均顯著降低(P<0.001)。

3.3 建立有效的質(zhì)控體系深入貫徹實施終末病案多環(huán)節(jié)質(zhì)控，充分發(fā)揮四級質(zhì)控管理組織作用，強化病歷書寫中三級醫(yī)師職責，上級醫(yī)師需對病歷進行必要的修改和審核；加強病區(qū)質(zhì)控員初檢、科主任審簽等流程管控，及時規(guī)范和完善各項診療措施及記錄，杜絕出現(xiàn)重度缺陷病歷。研究結(jié)果顯示實施MDT后甲級病案率由97.2%提高至 99.4%，入院記錄書寫規(guī)范率、首次病程記錄書寫規(guī)范率、出院記錄書寫規(guī)范率分別由95.1%、95.4%和94.3%提升至96.3%、96.6%和95.2%。

3.4 增強醫(yī)務(wù)人員法律意識強調(diào)病案在處置醫(yī)療糾紛及法律訴訟中“舉證責任倒置”的重要作用，及時準確客觀認真地填寫病案的每一項內(nèi)容，才能真正做到有效的自我保護。研究結(jié)果表明，MDT實施后各種知情同意書缺陷率、缺有效身份證明復(fù)印件缺陷率分別由5.7%、1.7%降至 5.2%、1.2%。

3.5 利用信息化手段提質(zhì)增效通過信息系統(tǒng)對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進行過程控制，并有相應(yīng)限制和提示。設(shè)計疾病編碼、病理診斷編碼、損傷與中毒編碼范圍校驗規(guī)則，減少超范圍錯誤編碼；增加關(guān)聯(lián)項目之間的非空校驗。實施MDT后患者首頁基本信息填寫不全的缺陷率顯著降低，P<0.001，減輕臨床醫(yī)師的工作壓力。

3.6 構(gòu)建交流平臺建立醫(yī)師微信群。通過微信群，病案室的質(zhì)控人員反饋質(zhì)控表，醫(yī)務(wù)人員可在群里實時反饋住院病案首頁填寫遇到的各類問題并尋求指導(dǎo)和幫助[2]，醫(yī)務(wù)科專人負責及時解決問題。通過交流，有助于病案質(zhì)控工作的優(yōu)化。

3.7 建立績效考核和獎懲機制MDT小組制定一系列科學(xué)合理的績效考核和獎懲制度如下。①歸檔病歷質(zhì)量違反《住院病歷質(zhì)量評定標準》中的具體內(nèi)容且扣分累計達乙級、丙級病歷或存在重度缺陷者；市內(nèi)檢查丙級(重度缺陷)病歷每次扣直接責任人績效400元∕份；市外檢查丙級(重度缺陷)病歷每次扣直接責任人績效1 000元∕份，并填報。②乙級病歷扣200元∕份。③醫(yī)務(wù)科每月歸檔病歷質(zhì)量考核、上級衛(wèi)生行政主管部門檢查、日常質(zhì)控督查各種記錄不及時、內(nèi)涵質(zhì)量問題視情節(jié)扣罰20～100元；同時違反相關(guān)制度的，按違反相關(guān)制度執(zhí)行。

以科室為單位的甲級病案率>90%，如不達標扣科室1分(月度考核)。

4 討 論

4.1 影響創(chuàng)建終末病案質(zhì)量控制的MDT因素在實施MDT管理前本院甲級病案率僅97.2%，且患者首頁基本信息填寫不全、首頁填寫不規(guī)范、病歷書寫不規(guī)范和未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房缺陷率高于10%，充分暴露出醫(yī)院在終末病案質(zhì)量控制上存在如下問題。

① 各行政職能部門受困于清晰的責任邊界劃定形成部門之墻，阻礙各部門之間的橫向溝通[3]；②常規(guī)病案質(zhì)量管理方法已過時；③醫(yī)院病案質(zhì)控管理體系不健全；④需實施病案管理相關(guān)考核和獎懲措施；⑤缺各項核心制度和病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

以上這些情況是病案質(zhì)量管理差的主要原因。因此，為提高終末病案質(zhì)量，為醫(yī)院評審、醫(yī)療付費方式改革、績效管理等方面提供客觀、準確數(shù)據(jù)，適時引入MDT模式讓各部門共同管理，可從根源上解決當前終末病案管理的困境。結(jié)果顯示，實施MDT管理后甲級病案率提高至99.4%，且患者首頁基本信息填寫不全、首頁填寫不規(guī)范、病歷書寫不規(guī)范和未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房缺陷率均顯著降低，這充分表明MDT模式對于提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量和推進醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化、精細化管理有一定的作用。

4.2 MDT模式實施后的效果

實施MDT模式后，終末病案質(zhì)量控制取得良好的效果，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。①規(guī)范診斷名稱，規(guī)范醫(yī)療行為；②提高病案編碼員的業(yè)務(wù)水平；③全院臨床醫(yī)師對病案質(zhì)量的重要性理念進一步提升，并能更加合理規(guī)范填寫病案首頁；④全院住院終末病案甲級病案率提升至99.4%；⑤全院病案首頁填寫完整率達到100%，正確率提升至95%以上；⑥在確保醫(yī)療安全與保證質(zhì)量的前提下，提升醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療服務(wù)成本；⑦提高醫(yī)療服務(wù)的效率，優(yōu)化診療方案；⑧加強信息化建設(shè)，提高和轉(zhuǎn)變管理模式。