王云超 楊旭 楊曉波 趙海濤

膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma，CCA，簡稱膽管癌）是一種起源于膽管上皮細(xì)胞且具有高度異質(zhì)性的膽道惡性腫瘤，可發(fā)生于膽道樹的任何位置，根據(jù)解剖位置可分為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholan?giocarcinoma，iCCA）、肝門部膽管細(xì)胞癌（perihilar cholangiocarcinoma，pCCA或Klatskin瘤）以及遠(yuǎn)端膽管細(xì)胞癌（distal cholangiocarcinoma，dCCA），發(fā)生率分別為10%～20%、50%～60%和20%～30%［1?3］。其中pCCA和dCCA統(tǒng)稱為肝外膽管細(xì)胞癌（extrahepatic cholan?giocarcinoma，eCCA）。CCA是僅次于肝細(xì)胞癌的第二種最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，其發(fā)病率約占所有原發(fā)性肝臟腫瘤的15%［4?5］。CCA的發(fā)病年齡為70歲左右，男女均可發(fā)病，但以男性為主［4］。在全球范圍內(nèi)，CCA的發(fā)病率和死亡率顯示出顯著的地域差異，其中與西方國家相比，亞洲地區(qū)的CCA發(fā)病率較高，且同一國家不同地區(qū)之間也存在顯著差異［4，6］。CCA發(fā)病率的差異也反映了不同危險因素對CCA發(fā)病的影響，側(cè)面反映了CCA不同的生物學(xué)行為。

目前手術(shù)治療仍是早期CCA的首選治療方式，但是CCA早期癥狀隱匿，50%～60%的患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，因此失去了手術(shù)治療機會。而晚期CCA患者的中位生存時間僅為3.9個月［4］。晚期CCA的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案是吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC），但中位生存時間也僅有11.7個月［7］。而且一線化療失敗后，絕大多數(shù)二線及之后的治療方案效果有限。近年來，隨著測序技術(shù)的普及，靶向治療和免疫治療成為CCA治療研究的熱點，本文將結(jié)合CCA的分子生物學(xué)特點，對靶向和免疫治療在CCA中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 膽管癌的生物學(xué)特征

膽道系統(tǒng)起源于不同的胚胎細(xì)胞，加上誘發(fā)因素不同，CCA不同亞型間存在高度瘤內(nèi)和瘤間異質(zhì)性，這也預(yù)示著CCA具有不同的生物學(xué)特性［8?10］。iCCA表現(xiàn)為3種生長模式：腫塊型、導(dǎo)管周圍浸潤型和導(dǎo)管內(nèi)型［11］。pCCA和dCCA則主要表現(xiàn)為扁平或邊界不清的結(jié)節(jié)性硬化性腫瘤，表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的較少見［12］。iCCA又可以分為小膽管型和大膽管型［13］，小膽管iCCA伴有異檸檬酸脫氫酶2（isocitrate dehydrogenase 2，IDH2）表征突變或成纖維細(xì)胞生長因子受體2（fibroblast growth factor receptor 2，F(xiàn)GFR2）融合，而大膽管iCCA以及pCCA、dCCA常伴有高頻KRAS和/或TP53基因突變［12，14?16］。

隨著大規(guī)?；蚪M分析的出現(xiàn)，學(xué)者們對CCA在基因組、表觀遺傳和分子水平上的理解也逐漸提高。目前測序研究發(fā)現(xiàn)了基因組不穩(wěn)定性，如TP53、BRCA1和BRAC2等突變；表觀遺傳調(diào)控的改變，如IDH1和IDH2、BAP1、組蛋白去甲基化/甲基化的改變，激酶信號（KRAS、ERBB1～3、BRAF、PTEN和FGFR1～3等）的改變等，都參與了CCA的發(fā)生過程［14，17?19］。其中，KRAS突變幾乎存在于所有CCA亞型中；TP53、IDH1/2、ARID1A突變，F(xiàn)GFR2融合尤其是BICC1重排，EPHA2和BAP1突變常發(fā)生在iCCA中；而人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）擴增，PRKACA和PRKACB融合，ELF3以及ARID1B突變常發(fā)生在pCCA和dCCA中［20?24］。但是，這種基因組譜的改變與病因也有很強的相關(guān)性，例如肝吸蟲引起的CCA中TP53、SMAD4、MLL3和GNAS突變率較高，而非肝吸蟲相關(guān)CCA患者中IDH1/2和BAP1突變率更高。乙肝相關(guān)的iCCA患者中TP53突變率較高，而乙肝陰性患者中KRAS突變率較高［18，25?26］。這些不同解剖部位的獨特遺傳特征、組織學(xué)特征也為個性化治療提供了新方向。

2 膽管癌的靶向治療

近年來隨著測序技術(shù)的發(fā)展和成熟，CCA潛在的分子病理也逐步被揭示，潛在的可靶向的基因突變逐漸被發(fā)現(xiàn)，靶向不同靶點的藥物，例如靶向IDH突變、成纖維細(xì)胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）、表皮生長因子受體（epithelial growth factor receptor，EGFR）、絲裂原活化蛋白激酶（mitogen?activated protein kinase，MAPK）通路、PI3K/AKT/mTOR通路以及乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）和DNA損傷修復(fù)（DNA damage repair，DDR）相關(guān)蛋白等抑制劑被開發(fā)，逐漸應(yīng)用到臨床實踐中，并表現(xiàn)出一定療效。不同靶向藥物的作用靶點見圖1。

圖1 不同靶向藥物的作用靶點Fig.1 Targets of different targeted drugs

2.1 針對IDH突變抑制劑

IDH是三羧酸循環(huán)中的一種酶，能催化異檸檬酸氧化脫羧生成酮戊二酸。IDH的3種亞型中，目前認(rèn)為IDH1/2突變會破壞異檸檬酸脫氫酶的正常催化活性，導(dǎo)致產(chǎn)生新的代謝物2?羥基戊二酸（2?HG），從而誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生癌變［27］。IDH1突變較IDH2突變更常見，其中 10%～20%的 iCCA 存在 IDH1突變［28?29］。目前針對IDH突變的抑制劑也已經(jīng)逐漸被開發(fā)，例如IDH1抑制劑AG?120、IDH2抑制劑AG?221和泛IDH1/2抑制劑AG?881正逐步走向臨床［30?34］。在ClarIDHy研究中，185例既往曾接受治療的伴IDH1突變的CCA患者按2∶1隨機分配并分別接受了AG?120（Ivosidenib）和安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑治療相比，Ivosidenib治療顯著改善了無進(jìn)展生存期（progression?free survival，PFS），Ivosidenib治療的中位總生存時間（median overall survival，mOS）為 10.8個月，安慰劑為9.7個月，因此57%使用安慰劑治療的患者改用Ivosidenib治療［34］。2020版NCCN指南也指出IDH1突變患者二線治療可以選擇Ivosidenib。AG?221（Enasidenib）是突變IDH2的選擇性抑制劑，已經(jīng)在急性髓系白血病的臨床前模型中顯示出活性，目前正在對晚期實體腫瘤患者進(jìn)行Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗，其中包括IDH2突變的iCCA（NCT02273739）［35］。聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制劑在IDH1/2突變的iCAA中的效果（NCT03212274、NCT03878095）也在探索中。

2.2 靶向FGFR抑制劑

FGFR是由胞外配體結(jié)構(gòu)域和胞內(nèi)酪氨酸激酶域構(gòu)成的受體酪氨酸激酶，包括FGFR1～4 4種亞型，通過與其配體FGF結(jié)合而調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、遷移、分化和血管生成［36］。在CCA中，F(xiàn)GFR基因可發(fā)生融合、突變和擴增等變化，且這些改變多位于FGFR2的基因編碼區(qū)，少數(shù)位于FGFR1，并與膽管癌的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)［37?38］。其中，13%～20% 的 iCCA 患者存在FGFR基因融合，而FGFR2?BICC1融合又是最常見的融合方式之一，因此靶向FGFR信號通路為膽管癌治療提供了一種新的治療策略［39］。

最初靶向FGFR突變的藥物以非選擇性酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）為目標(biāo)，如侖伐替尼、培唑帕尼和瑞戈非尼等，除了靶向FGFR外，還能抑制其他酪氨酸激酶，包括血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）、血小板衍生生長因子受體（platelet?derived growth factor receptor，PDGFR）、FLT3和RET等，而這些藥物在含有FGFR2融合的iCCA 中具有一定療效［40?41］。近年來，一些選擇性FGFR?TKI抑制劑也逐漸被開發(fā)，如Pemigatinib（INCB054828）［42］、Infigratinib（BGJ398）［43］和 Futibatinib（TAS?120）［44］，這些藥物在Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中顯示出了可觀的療效，且不良反應(yīng)可控。其中，Pemigatinib（INCB054828）是一種選擇性作用于FGFR1/2/3的抑制劑，已被批準(zhǔn)用于治療曾接受過治療、存在FGFR2融合或重排、不能手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽管癌患者，也是首個被批準(zhǔn)用于治療晚期膽管癌的靶向藥物。在2021年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）上，F(xiàn)IGHT?202研究顯示，Pemigatinib在FGFR2基因融合或重排突變的膽管癌患者中客觀緩解率（objective response rate，ORR）為 37%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為 82.4%，mOS為 17.5個月，mPFS為7個月，藥物不良反應(yīng)在可控范圍內(nèi)［42］。這一研究結(jié)果意味著FGFR2基因融合突變的膽管癌患者應(yīng)用Pemigatinib能明顯獲益。

一項單臂、Ⅱ期、關(guān)于泛FGFR抑制劑Infigratinib（BGJ398）在膽管癌患者中的研究（NCT02150967）顯示，Infigratinib具有顯著的抗腫瘤活性，ORR和DCR分別為23.1%和84.3%，mPFS為7.3個月，mOS為12.2個月。2021年5月28日，美國FDA加速批準(zhǔn)Infigratinib，主要用于FGFR2融合或其他重排，并且既往曾治療、不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性CCA成年患者［43］。此外，Derazantinib（ARQ 087），一種ATP競爭性小分子激酶抑制劑，在FGFR1/2/3突變細(xì)胞系中也顯示出抗增殖活性。在一項Derazantinib用于治療伴FGFR2基因融合的不可切除CCA患者的多中心、Ⅱ期臨床試驗中，總體反應(yīng)率為21.4%，DCR為74.8%，且安全性可控［45］。目前Derazantinib還有3項臨床研究正在開展中。其他FGFR選擇性抑制劑，如Debio1347（NCT01948297）、Futibatinib（TAS ?120）（NCT04601857）、Erdafitinib（JNJ?42756493）（NCT04083976）等也在進(jìn)行Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗。此外，值得一提的是，以上靶向抑制FGFR信號通路的藥物，大多數(shù)會引起高磷血癥、指甲變化、頭發(fā)變化（脫發(fā)）、黏膜炎、味覺障礙、干眼癥、結(jié)膜炎、肌肉疼痛和骨關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)［46］。

2.3 靶向EGFR抑制劑

EGFR家族由4種受體酪氨酸激酶蛋白組成，分別為ErbB?1（EGFR或 HER1）、ErbB?2（HER2）、ErbB?3（HER3）、ErbB?4（HER4），均屬于Ⅰ型酪氨酸激酶受體家族，負(fù)責(zé)細(xì)胞內(nèi)外信號傳導(dǎo)，并激活細(xì)胞內(nèi)的下游信號通路［47］。在CCA中EGFR和ERBB2（HER2）表現(xiàn)為過表達(dá)，通過激活絲裂原活化蛋白激酶（mito?gen?activated protein kinase，MAPK）?ERK 或 PI3k?mTOR通路參與腫瘤發(fā)生、侵襲、轉(zhuǎn)移。研究顯示，5%～15%的CCA患者會出現(xiàn)HER2改變，且eCCA的HER2改變較iCCA更常見（20%vs1%～2%）。其中，HER2在eCCA中主要以突變和擴增為主，而在iCCA中主要以擴增為主［48］。目前針對HER2改變的靶向藥物探索已取得一定成果。如MyPathway研究作為一項多隊列籃子試驗，主要評估了HER2抑制劑（帕妥珠單抗和曲妥珠單抗）、BRAF抑制劑（維莫非尼）、Hedgehog通路抑制劑（維莫德吉）以及EGFR抑制劑（厄洛替尼）在不同癌種中的作用，其中帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗在39例HER2擴增、HER2過表達(dá)或轉(zhuǎn)移性膽管癌患者中ORR為23%，中位隨訪時間為8.1個月［49］。SUMMIT研究評估了奈拉替尼在HER2陽性CCA患者中的療效，25例患者的ORR為16%，DCR為28%，mPFS為2.8個月，mOS為5.4個月，最常見的治療相關(guān)不良反應(yīng)為腹瀉和嘔吐（NCT01953926）。

針對EGFR改變的抑制劑，如厄洛替尼、西妥昔單抗、帕尼單抗等，雖然在前期臨床試驗中取得一定成果，但單一或與其他抗癌藥物聯(lián)合使用時療效有限［50?51］。目前我國已上市的EGFR抑制劑有三代，第一代EGFR?TKI抑制劑代表藥物為吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺幔坏诙邪⒎ㄌ婺?、達(dá)可替尼；第三代有奧希替尼、阿美替尼。

2.4 靶向MAPK通路抑制劑

MAPK信號通路是信號從細(xì)胞表面?zhèn)鲗?dǎo)到細(xì)胞核內(nèi)部的重要通路，典型的MAPK通路激活是由生長因子及細(xì)胞表面受體主要是酪氨酸激酶受體（EGF?EGFR）結(jié)合觸發(fā)的。MAPK通路主要由上游RAS蛋白（包括NRAS、HRAS、KRAS4A和KRAS4B），RAF（包括ARAF、BRAF和CRAF三種亞型）以及核心成分MEK組成［52］。MAPK信號通路是突變頻率最高的一條通路，因此靶向MAPK信號通路已成為腫瘤治療的熱點方向之一。KRAS突變率在eCCA中達(dá)8.3%～47.0%，在 iCCA 中 為 8.6%～24.2%［53］。 目 前 針 對KRAS突變的靶向藥物效果并不理想，可能會影響正常的MAPK信號傳導(dǎo)，相反，抑制其下游信號分子如MEK、BRAF也成為當(dāng)前的治療策略［54］。

BRAF突變多發(fā)生在iCCA中，突變率為1%～3%，而 BRAF最常見的突變是 BRAF?V600E［55］。對于BRAF?V600E突變的患者，ROAR籃子試驗［56］評估了BRAF抑制劑達(dá)拉非尼（D）聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼（T）對BRAF?V600E突變膽管癌患者的治療有效性和安全性。該研究納入43例BRAF?V600E突變膽管癌患者，ORR達(dá)51%，6個月、12個月和24個月的PFS分別為63%、30%、8%，mPFS為9個月；6個月、12個月和24個月的OS分別為84%、56%、36%，mOS為14個月；安全性方面，最常見為發(fā)熱。2021版NCCN指南推薦BRAF?V600E突變的經(jīng)治晚期膽道腫瘤患者可接受達(dá)拉非尼和曲美替尼治療。

2.5 靶向PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑

PI3K/AKT/mTOR通路與MAPK?ERK通路一樣，主要參與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和血管生成。有研究報道，PIK3CA中的突變可導(dǎo)致PI3K/AKT/mTOR通路活化，從而促進(jìn)膽管癌增殖和侵襲［57］。依維莫司是一種mTOR抑制劑，一項針對晚期膽管癌的臨床試驗顯示依維莫司治療的DCR為44.7%，ORR為5.1%，mPFS為3.2個月，可見單藥應(yīng)用依維莫司在CCA中效果并不理想［58］。

2.6 靶向BRCA和DDR相關(guān)蛋白抑制劑

BRCA包括BRCA1和BRCA2，這2個基因負(fù)責(zé)編碼合成一種腫瘤抑制蛋白，參與DNA同源損傷修復(fù)并防止細(xì)胞過度增殖。近期研究發(fā)現(xiàn)，BRCA1/2胚系突變會增加CCA發(fā)生風(fēng)險，大約3.5%的CCA患者中可檢測到體系或胚系BRCA突變，同時CCA的發(fā)生常伴有DNA修復(fù)基因改變。因此，攜帶這些類型突變的患者對DNA損傷治療和PARP抑制劑有一定效果。近期，本團隊發(fā)表的研究成果也證明了這一結(jié)論，即有BRCA1/2家系特點的胚系截短突變患者使用奧拉帕利治療的有效率較高，在研究中有3例患者使用奧拉帕利治療后達(dá)到PR［59］。關(guān)于BRCA及DNA損傷修復(fù)相關(guān)蛋白突變的抑制劑研究（NCT04042831，NCT03207347）正在進(jìn)行中。

2.7 其他靶向藥物

基于嗜神經(jīng)酪氨酸激酶受體（NTRK）編碼的原肌球蛋白受體激酶（tropomyosin?receptor kinase，TRK）是一種參與MAPK途徑的膜結(jié)合受體。NTRK融合可導(dǎo)致TRK改變，促進(jìn)細(xì)胞分化、增殖和存活。3.5%的iCCA患者伴有NTRK融合，目前第一代TRK抑制劑Larotrectinib和Entrectinib已經(jīng)FDA批準(zhǔn)，其在伴有NTRK融合的晚期實體瘤中ORR高達(dá)57%～75%［60］。2021版NCCN指南也指出，伴NTRK融合的CCA患者一線可以考慮應(yīng)用靶向藥物（Entrectinib和Larotrectinib）治療。細(xì)胞間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)換因子（cellular?mesenchymal epithelial transition factor，c?MET）作為肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）的酪氨酸激酶受體，參與上皮?間質(zhì)轉(zhuǎn)化。其中在12%～58%的iCCA和16%的eCCA中發(fā)現(xiàn)c?MET過表達(dá)［61］。目前，關(guān)于MET抑制劑的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，無論單藥還是聯(lián)合化療，其有效率很有限，并未明顯改善ORR、PFS或OS［62?63］。在CCA中，VEGF過表達(dá)是一種不良預(yù)后因素。但是在CCA臨床試驗中測試的幾種抗血管生成劑，如索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼等，其靶向VEGF并未取得滿意的效果［64］。

3 膽管癌的免疫治療

免疫治療已成為腫瘤領(lǐng)域的研究熱點之一，突變負(fù)荷越高越能從免疫治療中受益。目前研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分CCAs顯示出較高的突變負(fù)荷，提示免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治療可能在CCA患者中有效［65］。ICIs在CCA中也進(jìn)行了許多嘗試，但單藥的治療效果依然有限［66?70］（表1）。納武利尤單抗在晚期CCA患者中ORR為22%，DCR為59%，mPFS為3.68個月，mOS為14.24個月，而在整個研究中獲益的人群還是以伴錯配修復(fù)缺陷（deficiency mismatch repair，dMMR）以及PD?1/PD?L1陽性的患者為主［71］。KEYNOTE?158以及KEYNOTE?028研究評估了帕博利珠單抗在CCA患者中的作用，效果還是有限。KEYNOTE?028研究納入24例CCA患者，ORR為13%，mOS和mPFS分別為6.2個月和1.8個月［72］。在KEYNOTE?158研究中，納入104例CCA患者，ORR為5.8%，mPFS為2個月，mOS為7.4個月［72］。2021版NCCN指南指出伴有MSI?H/dMMR以及腫瘤突變負(fù)荷高表達(dá)的腫瘤患者可以選擇帕博利珠單抗。為了提高免疫抑制劑在CCA中的療效，不同免疫抑制劑之間的聯(lián)合方案也在不斷嘗試。例如，納武利尤單抗（PD?1）聯(lián)合伊匹木單抗（CTLA?4）在晚期無微衛(wèi)星不穩(wěn)定灶的CCA患者中的研究發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合的ORR為23%，DCR為44%，mPFS、mOS分別為2.9個月和5.7個月［73］。

表1 ICIs單藥治療CCA患者的部分臨床研究結(jié)果Tab.1 Partial clinical research results of ICIs monotherapy in patients with CCA

目前盡管有大量臨床試驗試圖觀察ICIs對CCA的療效，但現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)仍主要局限于小型單臂研究和籃子試驗的亞組分析，并不能得出關(guān)于雙免疫檢查抑制點聯(lián)合方案的潛在附加價值。為了進(jìn)一步探討免疫抑制劑的潛在價值，免疫抑制劑聯(lián)合靶向藥物、聯(lián)合化療、聯(lián)合局部治療的研究也在進(jìn)行中。如LEAP?005Ⅱ期研究顯示，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗在晚期膽道腫瘤患者中ORR為10%，DCR為68%，中位緩解持續(xù)時間為5.3個月［74］。筆者團隊前期一項關(guān)于侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期CCA的研究中，ORR為25%，DCR為78.1%，臨床受益率為40.5%，mPFS為4.9個月，mOS為 11.0個月［75］。也有研究對帕博利珠單抗聯(lián)合Ramucirumab（VEGFR2抑制劑）以及阿替利珠單抗（PD?L1抗體）聯(lián)合Cobimetinib（MEK抑制劑）在既往曾接受治療的晚期CCA患者中進(jìn)行探索［76］。還有研究報道，阿替利珠單抗聯(lián)合Cobimetinib較單獨使用阿替利珠單抗顯著延長了中位無進(jìn)展生存期（111 dvs57 d）［77?78］。帕博利珠單抗（NCT02703714）、納武利尤單抗（NCT03639935）、度伐利尤單抗（NCT03875235）也在積極探尋聯(lián)合吉西他濱/順鉑（GC）方案作為一線治療的有效性。PD?1/PD?L1聯(lián)合放療、射頻治療、TACE的臨床研究（NCT03937830）也在進(jìn)行中。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，目前晚期CCA仍以姑息性化療為主，但治療效果有限。CCA存在高度異質(zhì)性，這為分子靶向治療提供了基礎(chǔ)。目前的一系列臨床試驗表明，分子靶向治療在CCA中顯示出良好的療效，其中Pemigatinib已被FDA批準(zhǔn)用于治療FGFR基因突變的CCA。同時，靶向聯(lián)合免疫治療及化療的綜合治療方案也顯示出良好的應(yīng)用前景。未來隨著高通量測序技術(shù)以及免疫治療的發(fā)展，晚期CCA患者的治療模式也會發(fā)生變化，針對突變基因的個體化精準(zhǔn)治療將成為新的方向。積極探尋遺傳突變，選擇合適的治療靶點，以及探索與其他抗腫瘤方案聯(lián)用，是改進(jìn)晚期CCA治療效果，延長患者壽命值得注意的突破點。