張蕊馨，謝暉，汪晨晨，蔡維維

（蚌埠醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠233000）

醫(yī)療不良事件是指與疾病及其并發(fā)癥無(wú)關(guān)，僅由醫(yī)療活動(dòng)所導(dǎo)致的傷害事件，是繼心臟病和癌癥之后的第三大死因[1]。研究顯示，其發(fā)生率約為10.4%～46.8%[2]，造成的患者傷害所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占全球疾病負(fù)擔(dān)的第14 位，與結(jié)核病、瘧疾等疾病負(fù)擔(dān)相當(dāng)。醫(yī)療不良事件在損害患者健康的同時(shí)，也對(duì)涉及其中的人員造成了一定程度的傷害， 這些人員稱(chēng)為“第二受害者”。 2009 年，Scott 等首次明確了第二受害者的定義， 指參與預(yù)期外不良事件、 醫(yī)療差錯(cuò)和（或）患者相關(guān)損害，并因此身心受創(chuàng)的醫(yī)療服務(wù)提供者（包括醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一切參與患者服務(wù)的其他人員），他們往往感到自身對(duì)患者的救治結(jié)局負(fù)有責(zé)任，并懷疑自己的執(zhí)業(yè)能力。 其中，護(hù)士是第二受害者的高危人群， 醫(yī)療不良事件可能會(huì)引起護(hù)士悲傷內(nèi)疚、喪失信心、抑郁焦慮，甚至產(chǎn)生自殺意念和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[3]。 國(guó)外第二受害者研究起步較早，對(duì)第二受害者現(xiàn)象、復(fù)蘇規(guī)律、管理干預(yù)的研究相對(duì)成熟[4-6]。 而我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)第二受害者還未有充分的認(rèn)識(shí)， 缺乏對(duì)第二受害者身心體驗(yàn)的關(guān)注和支持。因此，本研究通過(guò)介紹醫(yī)療不良事件對(duì)第二受害者的影響現(xiàn)狀及組織支持， 以期為第二受害者的干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)， 為推動(dòng)國(guó)內(nèi)第二受害者研究提供參考。

1 醫(yī)療不良事件對(duì)第二受害者影響的現(xiàn)狀

美國(guó)、芬蘭、希臘、瑞士、西班牙、德國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)家，對(duì)于醫(yī)療不良事件中的第二受害者現(xiàn)象均有研究， 亞洲國(guó)家中開(kāi)展第二受害者研究的僅有以色列、韓國(guó)和新加坡[7-8]。 查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中第二受害者現(xiàn)象普遍存在[9]。

1.1 不同國(guó)家醫(yī)療不良事件中第二受害者的基本情況現(xiàn)狀 西班牙對(duì)1 087 名醫(yī)務(wù)人員的研究表明[10]，近3/4 的醫(yī)務(wù)人員在過(guò)去5 年內(nèi)直接或間接地參與過(guò)醫(yī)療不良事件，有過(guò)第二受害者經(jīng)歷。荷蘭1 項(xiàng)針對(duì)4 369 名醫(yī)療保健者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)[11]，10%受訪者表示僅在過(guò)去6 個(gè)月內(nèi)就曾涉及醫(yī)療不良事件，且患者受傷害程度越深，第二受害者癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。Joesten 等[12]指出，30%～60%的第二受害者無(wú)法獲得醫(yī)療不良事件后的相關(guān)支持。Mira 等[10]指出，約70%調(diào)查對(duì)象表示： 機(jī)構(gòu)內(nèi)沒(méi)有針對(duì)第二受害者的管理預(yù)案，也沒(méi)有提供任何指導(dǎo)、咨詢(xún)、支持和幫助的項(xiàng)目。Harrison 等[13]調(diào)查顯示，約67%醫(yī)生認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有充分支持醫(yī)生應(yīng)對(duì)不良事件的壓力。McDaniel等[14]認(rèn)為，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)在不良事件發(fā)生的4～24 h 內(nèi)給予支持， 因?yàn)檫@段時(shí)間對(duì)參與不良事件衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的影響尤為重要。我國(guó)學(xué)者陳貴儒等對(duì)518名三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)258 名護(hù)士經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療不良事件，第二受害者比例高達(dá)49.8%[15]。

1.2 醫(yī)療不良事件中第二受害者受到的傷害現(xiàn)狀1 項(xiàng)針對(duì)意大利33 名護(hù)士的訪談顯示[16]，護(hù)士第二受害者在身體和心理上均遭受痛苦， 并試圖通過(guò)各種方式獲得情緒支持來(lái)克服事后情緒壓力。 徐晶等[17]對(duì)10 名醫(yī)療不良事件中護(hù)士第二受害者進(jìn)行深入訪談，發(fā)現(xiàn)護(hù)士在成為第二受害者后，會(huì)出現(xiàn)一系列類(lèi)似于創(chuàng)傷后應(yīng)激壓力癥候群的表現(xiàn)， 這些問(wèn)題給醫(yī)護(hù)人員身心健康、 職業(yè)安全感和認(rèn)同感帶來(lái)了負(fù)面的影響。 金玉梅等[18]對(duì)17 名在兒科護(hù)理中發(fā)生過(guò)護(hù)理不良事件的在職護(hù)士進(jìn)行訪談后， 發(fā)現(xiàn)護(hù)士作為第二受害者普遍經(jīng)歷了自責(zé)、 后悔等負(fù)性體驗(yàn)，這種負(fù)性體驗(yàn)會(huì)持續(xù)幾個(gè)月到幾年，有的護(hù)士甚至無(wú)法完全解脫。 楊巧等[19]認(rèn)為由于醫(yī)務(wù)人員個(gè)體應(yīng)對(duì)患者安全事件能力有限， 難以迅速或根本無(wú)法從負(fù)向心理或生理表現(xiàn)中復(fù)原， 從而影響個(gè)人生活和職業(yè)生涯。

1.3 針對(duì)第二受害者的評(píng)估工具 對(duì)于第二受害者影響因素的研究， 大多數(shù)國(guó)外學(xué)者采用第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持量表（the Second Victim Experience and Support Tool, SVEST）進(jìn)行調(diào)查，該量表包括7 個(gè)維度和2 個(gè)結(jié)局變量，共29 個(gè)條目[20]。7 個(gè)維度分別測(cè)評(píng)心理困擾、生理困擾、同事支持、上級(jí)支持、機(jī)構(gòu)支持、親友支持和職業(yè)自我認(rèn)知；2 個(gè)結(jié)局變量測(cè)量離職/轉(zhuǎn)行意愿、暫時(shí)性離崗。 每個(gè)維度都采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目分值為1～5 分，1 分為非常不同意，5 分為非常同意。 總分范圍為29～145 分，SVEST評(píng)分越高，表明第二受害者現(xiàn)象越普遍，提供的支持資源越不足， 第二受害者相關(guān)的負(fù)面工作結(jié)局越嚴(yán)重。 我國(guó)的陳貴儒等[15]對(duì)SEVST 量表進(jìn)行漢化，采用便利抽樣法對(duì)258 名綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院臨床執(zhí)業(yè)護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查， 漢化后第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持量表的Cronbach α 系數(shù)為0.892。陳嬌嬌等[9]對(duì)第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持量表進(jìn)行跨文化調(diào)試， 形成中文版，并測(cè)量382 名護(hù)士的心理學(xué)特征，得到的總量表Cronbach α 系數(shù)為0.824。

1.4 醫(yī)療不良事件中第二受害者現(xiàn)象逐漸被關(guān)注2012 年，Pratt 等基于第二次受害者體驗(yàn)的現(xiàn)有最佳證據(jù)開(kāi)發(fā)了一個(gè)工具包， 旨在幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施支持計(jì)劃。 醫(yī)療誘導(dǎo)性T-rauma 支持服務(wù)（Medically Induced T-rauma Support Services, MITSS）為患者、家庭、 發(fā)生不良事件后的臨床醫(yī)生提供了一個(gè)可預(yù)測(cè)的支持網(wǎng)絡(luò)， 為構(gòu)建第二受害者支持計(jì)劃奠定了基礎(chǔ)。 約翰霍普金斯醫(yī)院制定了“RISE”計(jì)劃，該計(jì)劃的一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)是使所有醫(yī)務(wù)人員在不良事件發(fā)生的前、中、后都能相互支持[21]。 MISE (Mitigating Impact in Second Victims）計(jì)劃著重研究第二種受害者現(xiàn)象的預(yù)防方面， 它的目的是設(shè)計(jì)一款針對(duì)一線醫(yī)院和基層醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的在線程序， 以提高意識(shí)并提供有關(guān)第二受害者現(xiàn)象的信息[22]。密蘇里大學(xué)組建了一個(gè)由同儕支持者組成的快速反應(yīng)小組-“For You”，從臨床醫(yī)生和醫(yī)院的雙重視角，提高第二受害者的恢復(fù)力和能力[3]。 雇員援助計(jì)劃（Employee Assistance Program,EAP）[23]作為支持臨床醫(yī)生的一種手段得到了廣泛的應(yīng)用， 甚至有時(shí)作為醫(yī)院支持需求的唯一手段，但具有感知效能低的缺點(diǎn)。

2 醫(yī)療不良事件中第二受害者的組織支持

研究表明， 醫(yī)療不良事件中的第二受害者渴望得到外界的支持和幫助[8]，但他們并未獲得足夠且有效的支持[24]。 目前，我國(guó)護(hù)理人員的支持現(xiàn)狀處于中低水平[17-19]。 多項(xiàng)研究表明[25-27]，支持是第二受害者恢復(fù)的關(guān)鍵， 為第二受害者提供組織支持及營(yíng)造支持性氛圍，可減輕其心理、身體、職業(yè)困擾，使其更快地恢復(fù)到工作狀態(tài)中。

2.1 醫(yī)院管理者制定相關(guān)制度

2.1.1 構(gòu)建醫(yī)院患者安全文化 研究顯示[28]，第二受害者痛苦和支持受到多因素影響， 其中醫(yī)院患者安全文化被認(rèn)為是重要的影響因素。 良好的患者安全文化被認(rèn)為是一種環(huán)境催化劑， 能增加對(duì)第二受害者的支持，減輕其創(chuàng)傷，從而成為重要的第二受害者保護(hù)屏障[26]。 對(duì)醫(yī)院患者安全文化的積極認(rèn)識(shí)，可以通過(guò)培養(yǎng)一種促進(jìn)有效應(yīng)對(duì)醫(yī)療不良事件的環(huán)境，來(lái)減少第二受害者的痛苦，在醫(yī)院內(nèi)部建立關(guān)心第二受害者幸福的患者安全文化。 研究表明[6]，教育可以為更健康的醫(yī)療環(huán)境提供基礎(chǔ)。 通過(guò)針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的宣傳活動(dòng)和教育計(jì)劃， 來(lái)提高對(duì)第二個(gè)受害者現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。對(duì)于有意愿發(fā)揮更積極作用的個(gè)人，可以接受相關(guān)培訓(xùn)， 以在需要時(shí)提供同儕支持和心理急救。

2.1.2 構(gòu)建醫(yī)院“公正”文化 政策制定者可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院內(nèi)部成立第二受害者支持小組， 并通過(guò)及時(shí)識(shí)別、 匯報(bào)和實(shí)施適當(dāng)?shù)闹С猪?xiàng)目來(lái)減少第二個(gè)受害者的心理痛苦，以創(chuàng)造一種公正的文化[29]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政策制定者、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)也有責(zé)任開(kāi)發(fā)相關(guān)系統(tǒng)，支持這些受影響的醫(yī)務(wù)人員，將不良事件報(bào)告變成一種開(kāi)放、透明的文化，確保其成為一項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)，而不是恥辱、羞愧的行為[13]。 此外，組織機(jī)構(gòu)還應(yīng)保障第二個(gè)受害者的權(quán)利， 包括： 治療權(quán)、尊重權(quán)、理解權(quán)、同情權(quán)、支持性護(hù)理和透明度，以及加強(qiáng)實(shí)踐的機(jī)會(huì)[5]，真正為醫(yī)療不良事件中的第二受害者構(gòu)建支持性體系。 在管理制度和文化方面，應(yīng)建立非懲罰性管理體系，加強(qiáng)對(duì)第二受害者心理、情感等方面的關(guān)注。

2.2 醫(yī)療事件中第二受害者的干預(yù)手段 對(duì)醫(yī)療事件中第二受害者進(jìn)行的干預(yù)， 相當(dāng)于使其身心情況復(fù)蘇到正常狀態(tài)的過(guò)程。 2009 年，Scott 提出了經(jīng)典理論模型，包括以下6 個(gè)階段，即：混亂及事故反應(yīng)期；侵入性思維期；恢復(fù)完整期；忍受調(diào)查期；情感急救期； 結(jié)局。 且這個(gè)復(fù)蘇過(guò)程包括3 個(gè)潛在的路徑，即：離職/逃避；生存伴隨困擾/壓抑；積極成長(zhǎng)/蛻變。 2016 年，Koehn 等[30]通過(guò)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室30 名護(hù)士進(jìn)行訪談提出了“錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)”五階段模型，包括：自身狀態(tài)失衡；認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤；報(bào)告/講述錯(cuò)誤；反思；記憶。 2018 年，Chard 等[31]通過(guò)圍術(shù)期護(hù)士經(jīng)歷的術(shù)中錯(cuò)誤提出了將手術(shù)室相關(guān)的環(huán)境-人的本質(zhì)-發(fā)展相結(jié)合的理論模型，該模型包含環(huán)境、人類(lèi)、發(fā)展3個(gè)主題， 旨在提高護(hù)理質(zhì)量和培養(yǎng)安全文化。 2019年，韓國(guó)學(xué)者Lee 等[32]基于Anselm 和Juliet 的扎根理論提出了5 個(gè)階段的恢復(fù)路徑，包括：糾纏階段、攪動(dòng)階段、斗爭(zhēng)階段、管理階段、誘導(dǎo)階段。 同年，瑞典學(xué)者Wahlberg 等[33]根據(jù)建構(gòu)主義理論提出了產(chǎn)科不良事件后的復(fù)蘇概念模型，包括外在自我和內(nèi)在自我兩大方面， 它構(gòu)建并解釋了一個(gè)核心類(lèi)別“重新獲得職業(yè)自我形象”，該模型的重點(diǎn)是經(jīng)驗(yàn)、策略和事件后的行為。 我國(guó)學(xué)者李潔莉等[34]抽取近6 個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷不良事件的護(hù)士46 名，進(jìn)行4 個(gè)課程模塊的正念冥想干預(yù)，包括正念冥想介紹、正念冥想框架、縱向引導(dǎo)冥想計(jì)劃、正念冥想詢(xún)問(wèn)和反思，持續(xù)8周。

2.3 醫(yī)療事件中第二受害者的干預(yù)效果 國(guó)外學(xué)者El 等[35]對(duì)外科醫(yī)生實(shí)行第二受害者支持計(jì)劃后，大多數(shù)參與者對(duì)該計(jì)劃表示滿(mǎn)意，81%的人認(rèn)為該計(jì)劃對(duì)醫(yī)院的 “安全與支持” 文化具有積極影響。Marmon 等[36]認(rèn)為努力改善醫(yī)院文化并開(kāi)發(fā)個(gè)人支持系統(tǒng)，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員心理彈性，提供更高質(zhì)量的患者護(hù)理具有顯著影響。 我國(guó)學(xué)者采用便利抽樣法對(duì)護(hù)士第二受害者進(jìn)行正念干預(yù)， 發(fā)現(xiàn)正念冥想干預(yù)適用于護(hù)士第二受害者人群， 能有效降低其經(jīng)歷不良事件后的痛苦體驗(yàn)，提高其支持及希望水平[34]。

3 展望

目前， 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療事件中的第二受害者現(xiàn)象逐漸關(guān)注， 但對(duì)第二受害者還未有充分的認(rèn)識(shí)，醫(yī)療不良事件發(fā)生后，第二受害者也不知該如何尋求指導(dǎo)和幫助。認(rèn)識(shí)第二受害者現(xiàn)象，以及強(qiáng)有力的組織支持， 對(duì)減輕事后影響及在意外錯(cuò)誤發(fā)生后幫助醫(yī)務(wù)人員恢復(fù)至關(guān)重要。因此，未來(lái)我國(guó)醫(yī)院管理者和政策制定者，應(yīng)在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的支持體系，以滿(mǎn)足第二受害者的需求、提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展。