周蘭蘭，李國宏，呂霞

（1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理系，江蘇 南京210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 護理部，江蘇 南京210009）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）起病較為隱匿，反復(fù)發(fā)作，具有高致殘率和高病死率， 嚴重影響患者的生存質(zhì)量。 2018年，中國肺健康研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，我國COPD 在20歲以上人群中的發(fā)病率達到8.6%， 在40 歲以上的人群中發(fā)病率達13.7%。 延續(xù)護理可以改善COPD患者出院后的身心癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益[2-4]。 國外延續(xù)護理起步時間早， 醫(yī)療體系發(fā)展較為完善地區(qū)已經(jīng)形成了比較成熟的基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理模式。 基于互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理是在傳統(tǒng)延續(xù)護理基礎(chǔ)上引入互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，并實踐新型互聯(lián)網(wǎng)+護理方案[5]，打破傳統(tǒng)延續(xù)護理在時間和空間上的限制， 提高延續(xù)護理效率。筆者通過查閱國內(nèi)外近5 年相關(guān)文獻，闡述目前國內(nèi)外基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理模式的研究進展，以期為構(gòu)建國內(nèi)基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理模式提供幫助。

1 國外基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理現(xiàn)狀

1.1 NHS 模式（EnglishNationalHealthService,NHS）NHS 模式是英國衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系以NHS 信托基金為依托，建立的較為完善的COPD 延續(xù)護理模式，廣泛應(yīng)用于英國公立醫(yī)療體系中。 因英國各個地區(qū)實際情況不同， 構(gòu)建的COPD 延續(xù)護理體系具體內(nèi)容略有差異，但總體框架一致：重點制定護理方案的多學(xué)科團隊， 出院協(xié)調(diào)員作為COPD 患者與多學(xué)科團隊溝通的樞紐， 核心是在延續(xù)護理過程中能夠?qū)崿F(xiàn)雙方信息充分共享的網(wǎng)絡(luò)平臺。 出院協(xié)調(diào)員與COPD 患者溝通情況， 配合多學(xué)科團隊設(shè)計和制定個性化COPD 延續(xù)護理方案， 并確?；颊咴诔鲈汉蠹皶r接收到延續(xù)護理方案[6-7]。 該模式基于互聯(lián)網(wǎng)+思維， 通過網(wǎng)絡(luò)平臺將患者信息共享和傳達給團隊工作者和社區(qū)醫(yī)院， 多學(xué)科團隊也依托網(wǎng)絡(luò)平臺制定并傳達延續(xù)護理方案， 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺很大程度上實現(xiàn)了COPD 患者出院后的護理信息延續(xù)性，但此模式對患者所屬社區(qū)和家庭要求較高， 需患者家屬的高度配合；此外，模式需要患者的就診信息充分共享， 網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)不完善容易產(chǎn)生系統(tǒng)性信息誤差和延遲，導(dǎo)致護理方案出現(xiàn)不連續(xù)性[8-9]。

1.2 CTI 模式（care transitions intervention，CTI）由Coleman 及其同事構(gòu)建的延續(xù)干預(yù)護理是一個為期4 周的護理模式，其適用于COPD 患者。 CTI 模式通過為患者及其護理人員提供網(wǎng)絡(luò)便攜工具和信息支持， 旨在授權(quán)和教育老年患者滿足他們的醫(yī)療保健需求， 鼓勵其更積極地參與從醫(yī)院到家庭的護理過渡中，從而改善延續(xù)護理質(zhì)量。該模式涉及4 個主要關(guān)鍵要素：（1） 以患者為中心的信息記錄和共享， 通過便攜式網(wǎng)絡(luò)個人健康記錄來改善患者在不同護理環(huán)境中攜帶的基本健康信息的交流；（2）藥物自我管理， 即藥物使用與患者自我管理培訓(xùn)；（3）初級保健和專科醫(yī)生隨訪， 為患者安排隨訪預(yù)約；（4）提高患者關(guān)于臨床癥狀知識儲備以及面對惡化癥狀的措施。這些組成部分由延續(xù)護理教練教授，由擁有慢性病自我管理碩士學(xué)位培訓(xùn)證書的老年護士擔(dān)任延續(xù)護理教練， 他們的主要職能是鼓勵患者自我管理并在患者、 護理人員與初級保健提供者之間進行直接溝通。延續(xù)護理教練進行評估，與患者一起完成出院準備清單， 培訓(xùn)患者如何利用自己的個人網(wǎng)絡(luò)健康記錄來提出個性化需求并提供個性化需求指導(dǎo)，以及提供藥物管理監(jiān)督，并在患者出院4 周內(nèi)通過家訪和電話隨訪患者， 增強護理的延續(xù)性和協(xié)調(diào)性。研究結(jié)果顯示：此延續(xù)護理模式可以降低慢性疾病患者再入院率，改善患者疾病自我管理能力[10-12]。CTI 模式在短時間內(nèi)可以改善患者的情況， 但對于需要長期護理的COPD 患者而言，CTI 模式延續(xù)護理時間較短，4 周后護理的延續(xù)性得不到保障，且對擔(dān)任護理延續(xù)教練的人員要求較高， 符合條件的人員較少， 不能滿足CTI 模式擴大規(guī)模普及應(yīng)用；再者，該模式運用網(wǎng)絡(luò)記錄和共享患者個人健康信息，利用互聯(lián)網(wǎng)+平臺進行護理方案的實施和功能鍛煉指導(dǎo)，但未依托互聯(lián)網(wǎng)+對延續(xù)護理進行效果評價。1.3 SGH 延續(xù)護理模式 SGH 延續(xù)護理模式是新加坡中央醫(yī)院目前使用的延續(xù)性家庭護理計劃，適用于COPD、充血性心力衰竭和糖尿病等慢性疾病。該模式由家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生、病例管理護士、物理治療師、職業(yè)治療師、言語治療師和社會醫(yī)務(wù)工作者組成多學(xué)科小組。以COPD 延續(xù)家庭護理計劃為例，護士擔(dān)任病例管理者， 同時給患者提供線下和網(wǎng)絡(luò)平臺上的COPD 自我管理相關(guān)知識教育。 在COPD患者出院的1 周內(nèi)， 醫(yī)生和護士完成第1 次家庭訪視，評估患者的護理需求，建立患者健康電子檔案，在初次家訪后， 多學(xué)科小組為COPD 患者制定以患者為中心的個性化護理計劃， 并通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺與社區(qū)初級保健系統(tǒng)對接， 共享患者信息和護理方案，最長干預(yù)時間為6 個月，當(dāng)COPD 患者護理需求穩(wěn)定到可自我管理程度時， 就將其從延續(xù)性家庭護理計劃中轉(zhuǎn)移到社區(qū)初級護理系統(tǒng)中。研究顯示，該模式可以降低慢性病患者出院后3 個月內(nèi)的再入院率和疾病復(fù)發(fā)率，節(jié)約了醫(yī)療資源；該模式基于互聯(lián)網(wǎng)+建立了COPD 患者的個人健康電子檔案，并通過網(wǎng)絡(luò)平臺在醫(yī)院和社區(qū)間進行患者信息和延續(xù)護理方案共享，實現(xiàn)了醫(yī)院社區(qū)信息一體化[13-14]。

1.4 其他基于互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理模式 國外諸多學(xué)者也在對非醫(yī)院開發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺外的網(wǎng)絡(luò)途徑，包括郵箱、網(wǎng)站、便攜式移動電子聯(lián)網(wǎng)設(shè)備等的普適性進行研究。

Nguyen 等[15]通過網(wǎng)絡(luò)和常規(guī)途徑指導(dǎo)患者功能鍛煉和自我護理策略， 基于網(wǎng)絡(luò)干預(yù)組通過智能手機、網(wǎng)絡(luò)電子郵件、網(wǎng)站日記記錄實時監(jiān)控，從而更早發(fā)現(xiàn)患者病情變化；經(jīng)過3 個月、6 個月和12 個月后數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理組相比，基于網(wǎng)絡(luò)溝通干預(yù)組可以提高患者自主參與呼吸功能鍛煉的自我管理效能。 Nyberg 等[16]基于COPD 網(wǎng)站訪問基礎(chǔ)上對于COPD 患者自我管理能力進行研究中，該COPD 網(wǎng)站由2 個主要部分組成： 一個針對醫(yī)療保健專業(yè)人員，另一個針對患有COPD 的患者?；颊卟糠滞ㄟ^增加患者的知識和技能來支持自我管理，經(jīng)隨訪3 個月和12 個月數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)護理組， 訪問COPD 網(wǎng)站的干預(yù)組對于COPD 功能鍛煉教育知識的儲備和自我護理主動性明顯提高。Robinson 等[17]使用網(wǎng)站支持和聯(lián)網(wǎng)的計步器，干預(yù)組的參與者訪問網(wǎng)站， 并被要求在所有醒著的時間每天佩戴計步器， 每周上傳步數(shù)并收到個性化的步數(shù)目標。該網(wǎng)站包含一個在線社區(qū)，促進COPD 患者獲得社會支持， 并在網(wǎng)站獲得疾病知識和自我管理等內(nèi)容以增強COPD 患者自我效能。 3 個月隨訪對比數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)， 互聯(lián)網(wǎng)的使用顯著改善COPD 患者的自我效能。

國外基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理模式研究較為深入，患者接受度和網(wǎng)絡(luò)平臺普及使用度較高，但跨區(qū)域之間醫(yī)療信息共享渠道不通， 網(wǎng)絡(luò)平臺構(gòu)建尚不完善。

2 國內(nèi)基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理模式現(xiàn)狀

2.1 模式基本現(xiàn)況 2001 年，香港學(xué)者將延續(xù)護理概念引入中國[4]，雖起步較晚，但依托蓬勃發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)，基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理模式發(fā)展迅猛。 國內(nèi)基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理模式應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)（大數(shù)據(jù)平臺、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和云計算等）和互聯(lián)網(wǎng)思維，進行延續(xù)護理實踐?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+COPD 疾病延續(xù)護理模式線上途徑主要有： 基于常規(guī)通信軟件的延續(xù)護理（微信公眾號、微信咨詢?nèi)?、QQ 咨詢?nèi)?、短信提醒）、移動健康?yīng)用程序（APP）、網(wǎng)路信息化平臺、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用[18-20]。

基于常規(guī)通信軟件的模式有：COPD 協(xié)同護理模式（CCM 模式）強調(diào)護士-家屬-患者三位一體，該模式利用社交網(wǎng)絡(luò)APP 應(yīng)用，適用于意識清楚有一定自我護理能力的COPD 患者，護士通過電話訪問、家訪、社交網(wǎng)絡(luò)平臺等方式進行數(shù)據(jù)追蹤，患者通過線上微信群或線下多個家庭交流來獲得團體支持，患者及其家屬亦能通過微信公眾號或者微信群/QQ群獲取功能鍛煉和其他自我照護知識來提高自護效率[21-23]。朱順芳等[24]團隊在基于手機微信平臺的多學(xué)科協(xié)作模式中發(fā)現(xiàn)， 使用常規(guī)通信軟件可以幫助患者更及時地獲取COPD 相關(guān)知識， 并提高自我護理效能。

2.2 模式的應(yīng)用 馬偉光等[25]在構(gòu)建基于網(wǎng)絡(luò)平臺的管理模式中，設(shè)立了COPD 網(wǎng)站，并通過網(wǎng)站向患者投放自我管理相關(guān)的COPD 知識， 督促患者在網(wǎng)絡(luò)平臺主動學(xué)習(xí)并交流，研究結(jié)果顯示，使用網(wǎng)絡(luò)平臺的患者自我管理效能明顯提高。馬玉平等[26]在COPD患者家庭用機械通氣設(shè)備中運用了互聯(lián)網(wǎng)云平臺進行遠程管理，患者較前呼吸系統(tǒng)癥狀有了明顯改善，精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量也穩(wěn)步提高。

基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理運用的互聯(lián)網(wǎng)平臺，主要教育內(nèi)容包括：推送健康教育知識、患者自我護理內(nèi)容和自我監(jiān)察項目指標、肺功能鍛煉方式、飲食指導(dǎo)、收集和監(jiān)測患者健康信息、再入院的預(yù)約診療等[27-28]。 基于互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理模式需要多學(xué)科團隊支持，尤其是網(wǎng)絡(luò)信息化平臺搭建，目前國內(nèi)基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理模式多是醫(yī)院自主開發(fā)，處于起步階段， 多用來采集COPD 患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，網(wǎng)絡(luò)平臺相關(guān)人員設(shè)置、線上收費標準和網(wǎng)絡(luò)運營都需要進行進一步探討。 國內(nèi)基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理的研究團隊， 積極整合利用互聯(lián)網(wǎng)資源，提高延續(xù)護理的時效性，但仍存在醫(yī)療護理人力資源短缺，網(wǎng)絡(luò)信息化平臺建設(shè)缺乏，相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度不完善，延續(xù)護理收費標準未定等問題。

3 展望

國外部分機構(gòu)或?qū)W者構(gòu)建的基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD延續(xù)護理模式較為完善， 存在網(wǎng)絡(luò)信息化平臺建設(shè)不完善的問題。國內(nèi)基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)制缺乏制度化規(guī)范管理，延續(xù)護理認知度、城鎮(zhèn)普及度低，隨著大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)日漸成熟， 構(gòu)建符合國情的基于互聯(lián)網(wǎng)+COPD 延續(xù)護理模式是可以實現(xiàn)，并進行更廣泛的推廣應(yīng)用的。