——崔彥龍 李建峰 李佳勛 栗克清*

?？坡?lián)盟是醫(yī)療聯(lián)合體重要的組成形式之一，是由區(qū)域內(nèi)具有?？瀑Y源優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以?？茀f(xié)作為紐帶，形成補(bǔ)位發(fā)展的模式。近年來，各地按照國家相關(guān)文件要求，積極探索專科聯(lián)盟組建形式，在肺病、血液透析、腫瘤等方面進(jìn)行了大膽嘗試，取得了較好的效果[1-3]。2017年6月，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，河北省精神衛(wèi)生中心(河北省第六人民醫(yī)院)牽頭組建了河北省精神衛(wèi)生專科聯(lián)盟，結(jié)合工作實(shí)際，在多個(gè)方面進(jìn)行實(shí)踐。

1 做法

河北省精神衛(wèi)生?？坡?lián)盟(以下簡(jiǎn)稱聯(lián)盟)成立后，制定了章程，明確了聯(lián)盟組織管理與合作形式，提出主要工作內(nèi)容包括建立?？坡?lián)盟專家?guī)焱七M(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),明確不同級(jí)別醫(yī)院職能落實(shí)分級(jí)診療制度,強(qiáng)化合作搭建醫(yī)療與科研平臺(tái)等。

1.1 聯(lián)盟章程要點(diǎn)

聯(lián)盟章程依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)制訂，明確聯(lián)盟不具有法人資格，聯(lián)盟各成員單位保持原有單位法人性質(zhì)、行政建制、醫(yī)院等級(jí)、功能定位、財(cái)政供給機(jī)制且職工身份不變。各成員單位堅(jiān)持政府主導(dǎo)、主動(dòng)自愿、責(zé)權(quán)利一致、分層合作的原則，以增強(qiáng)服務(wù)能力、規(guī)范醫(yī)院管理為主要目標(biāo)，提出核心層(托管形式)、緊密層(科室協(xié)作)、合作層(學(xué)術(shù)交流)三個(gè)層面的合作形式，明確了成員單位的權(quán)力和義務(wù);同時(shí)細(xì)化了加入和退出聯(lián)盟的程序，例如發(fā)生故意或重大過失給聯(lián)盟利益和聲譽(yù)造成重大損害的單位將取消聯(lián)盟成員單位資格。

1.2 主要工作實(shí)踐

1.2.1 管理輸出，開展緊密型合作 按照雙方自愿、合作共贏原則，牽頭單位先后與3家成員單位簽訂緊密型合作協(xié)議，派出管理骨干和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，選拔管理人員擔(dān)任對(duì)方執(zhí)行院長(zhǎng)，業(yè)務(wù)骨干輪流到合作單位擔(dān)任科主任、首席專家、護(hù)士長(zhǎng)等，將醫(yī)院的管理理念、服務(wù)理念、質(zhì)量理念引入合作單位，提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。

1.2.2 專科共建，填充縣域空白 針對(duì)部分縣域內(nèi)綜合醫(yī)院未建立精神科門診/病房的情況，牽頭單位先后與5個(gè)縣的5所綜合醫(yī)院、1所中醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，派駐醫(yī)生到合作單位工作，除承擔(dān)門診任務(wù)外，還對(duì)住院患者提供會(huì)診服務(wù)，保障基層患者在縣域內(nèi)首診，危急重癥患者及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。

1.2.3 崗位鍛煉，促進(jìn)雙向交流 根據(jù)成員單位需求，牽頭單位分別派出醫(yī)療、護(hù)理骨干到1所二級(jí)綜合醫(yī)院、3所二級(jí)精神專科醫(yī)院、1所一級(jí)精神?？漆t(yī)院擔(dān)任科主任、護(hù)士長(zhǎng)等職務(wù)，幫助其規(guī)范診療行為，健全規(guī)章制度，完善操作規(guī)程，提升成員單位的醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平。

1.2.4 教育培訓(xùn)，優(yōu)化隊(duì)伍機(jī)構(gòu) 牽頭單位憑借較豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和區(qū)域影響力，積極承擔(dān)政府指派的任務(wù)，通過舉辦專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修班、骨干醫(yī)師培訓(xùn)班、專科護(hù)士培訓(xùn)班、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)班、管理干部培訓(xùn)班、精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)班等，對(duì)符合條件的人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，逐步優(yōu)化全省精神衛(wèi)生人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。

2 效果

2.1 工作成效

2.1.1 醫(yī)院功能定位逐步清晰 在精神科實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”模式，首先要解決功能定位這個(gè)難題[4]。通過緊密型合作、專科共建、系統(tǒng)培訓(xùn)等活動(dòng)，合作單位的診療能力和規(guī)范化水平大大提高，門診量和床位使用率逐年提升(表1)。同時(shí)，牽頭單位也通過崗位鍛煉等形式，培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的管理干部和業(yè)務(wù)骨干，醫(yī)院的知名度和影響力不斷提升，在門診量和住院量持續(xù)增長(zhǎng)的情況下，住院病種結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化(表2)，如抑郁發(fā)作、混合型焦慮障礙、器質(zhì)性精神病等治療難度大的疾病所占比重逐步增加。

表1 牽頭單位與3所緊密型合作單位工作負(fù)荷統(tǒng)計(jì)

表2 牽頭單位住院重點(diǎn)病種

2.1.2 人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017-2019年間，通過舉辦各類培訓(xùn)班，牽頭單位共接受進(jìn)修學(xué)習(xí)人員434人，其中69人為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)骨干(擔(dān)任院長(zhǎng)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)等職務(wù))。內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、黑龍江省、山西省、甘肅省等6個(gè)省(自治區(qū))的7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)也加入?？坡?lián)盟，每年組織學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，帶動(dòng)區(qū)域精神衛(wèi)生發(fā)展。在精神衛(wèi)生?？坡?lián)盟內(nèi)推廣精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等5種疾病臨床路徑,規(guī)范診療行為。同時(shí)，按照“受援單位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不增，派駐人員待遇不降”的原則，牽頭單位、成員單位、派駐人員達(dá)成一致，由牽頭單位承擔(dān)派駐人員基本工資、基礎(chǔ)績(jī)效及其他國家規(guī)定的基本福利待遇；合作單位依據(jù)派駐人員的職稱、工作能力、工作經(jīng)驗(yàn)等協(xié)定獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用，3年來先后派出9名業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任合作醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)等職務(wù)，常年向7所醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐醫(yī)務(wù)人員，提高當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生和心理健康服務(wù)能力。

2.2 ?？坡?lián)盟建設(shè)存在問題分析

盡管牽頭單位在基層幫扶、輻射帶動(dòng)、能力提升、效率提高等方面取得一些成績(jī)，但是對(duì)照《醫(yī)聯(lián)體綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系(醫(yī)聯(lián)體)》仍有許多不足。

2.2.1 同質(zhì)化水平不高 牽頭單位將內(nèi)部管理制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等質(zhì)量管理體系文件與成員單位分享，但由于各單位在人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)群體等方面存在較大差異，且缺乏一致性較高的監(jiān)督指導(dǎo)隊(duì)伍。即使在緊密型合作的單位中，盡管雙方協(xié)議中提出人、財(cái)、物統(tǒng)一管理和醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的合作目標(biāo)，但由于不同隸屬關(guān)系，目前也僅僅在優(yōu)質(zhì)人才資源共享和管理同質(zhì)化方面取得一些成績(jī)，同質(zhì)化管理水平雖有提高，但與設(shè)想的結(jié)果仍有不小差距。

2.2.2 連續(xù)性服務(wù)不暢 《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)》提出，精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)“及時(shí)向上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診疑難重癥和病情不穩(wěn)定患者”，但并未明確疑難重癥的定義和范圍。與軀體疾病相比，精神科疾病檢查和治療手段相對(duì)較少，主要依靠醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療設(shè)備和場(chǎng)所等硬件設(shè)施的依賴程度相對(duì)較低，加之精神障礙患者住院治療時(shí)間長(zhǎng)且多為封閉管理，家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容和過程不甚了解，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平感受不明顯，不易區(qū)分不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能和診治范圍。此外，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，普遍認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診會(huì)影響經(jīng)濟(jì)利益分配，加之受醫(yī)保支付方式、患者觀念等因素影響，尚無法形成順暢的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

2.2.3 信息化建設(shè)滯后 由于精神并?？漆t(yī)院普遍經(jīng)濟(jì)效益不佳，各醫(yī)院信息化建設(shè)緩慢，若想建設(shè)統(tǒng)一的信息化平臺(tái)，還需要政府給予大力支持。

2.2.4 資源流動(dòng)少 河北省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在著地理不公平現(xiàn)象,這一問題在精神衛(wèi)生領(lǐng)域更為突出，因此在精神衛(wèi)生領(lǐng)域推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)更具現(xiàn)實(shí)意義。我們?cè)鴩L試建立河北省精神衛(wèi)生?？坡?lián)盟多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資源庫，制定了實(shí)施細(xì)則，明確了醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中意外發(fā)生醫(yī)療損害或者糾紛的責(zé)任等等，以求推進(jìn)醫(yī)師在聯(lián)盟內(nèi)自由執(zhí)業(yè)。但與其他地方相似，醫(yī)師對(duì)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)普遍顧慮較多，而且各單位(尤其是社會(huì)力量辦醫(yī))擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)造成人才流失，導(dǎo)致推行阻力較大。

2.2.5 可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn) 精神衛(wèi)生?？坡?lián)盟的實(shí)踐，多為松散型合作模式，合作協(xié)議約束性不強(qiáng)，沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上的“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)行政管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、后勤服務(wù)、信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理”，管理和利益共享的機(jī)制尚未形成。同時(shí)，由于河北省精神科高端人才匱乏，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員重臨床、輕科研的現(xiàn)象比較突出，影響科研合作的積極性。

3 建議

?？坡?lián)盟與城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體等醫(yī)聯(lián)體形式相比，存在區(qū)域跨度大、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，仍需要不斷探索以求更好發(fā)展。針對(duì)聯(lián)盟實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和不足，提出如下建議：

3.1 完善政策保障

依據(jù)公立醫(yī)院章程范本[5]，“與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體”等重大發(fā)展權(quán)歸舉辦主體所有。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院精神科(心理科)、精神衛(wèi)生診所等，各機(jī)構(gòu)的舉辦主體(如衛(wèi)生健康、民政、司法、高校等)不盡相同，在一定程度上也會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作的積極性。受醫(yī)保政策和財(cái)政保障影響，聯(lián)盟內(nèi)不同等級(jí)、不同行政區(qū)域醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷水平和政策存在差異，影響雙向轉(zhuǎn)診順利進(jìn)行。目前，政府對(duì)公立精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償主要以經(jīng)常性預(yù)算撥款和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)為主，對(duì)社會(huì)力量舉辦的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是通過提供與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無差別的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策和減免稅收來補(bǔ)償。然而，面對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全的現(xiàn)實(shí)，政府應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加大投入力度，落實(shí)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》提出的“將精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算”的要求，明確籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、投入標(biāo)準(zhǔn)。另外，社會(huì)力量舉辦的?？漆t(yī)院在數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)的情況下，公立醫(yī)院與社會(huì)力量辦醫(yī)開展合作將是必然選擇。這就要求各機(jī)構(gòu)提高法治觀念，在簽訂協(xié)議時(shí)要明確合作費(fèi)用收取原則、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、員工權(quán)益保障機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制等問題，降低風(fēng)險(xiǎn)隱患[6]。

3.2 適度支持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源增容

河北省精神衛(wèi)生資源匱乏，截至2020年10月末，全省共有精神科執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師2 239名(2019年常駐人口7591.97萬人)，尚未達(dá)到國家“十三五”精神衛(wèi)生工作規(guī)劃[7]提出的“東部地區(qū)每10萬人口精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量不低于3.8名”的目標(biāo)。開展緊密型合作和專科共建需要牽頭單位輸出大量?jī)?yōu)質(zhì)人才。河北省精神衛(wèi)生中心作為三級(jí)甲等精神病?？漆t(yī)院，其體量規(guī)模明顯小于區(qū)域內(nèi)同級(jí)同等同類的?？漆t(yī)院，人才儲(chǔ)備量與基層醫(yī)院幫扶需求存在巨大缺口。因此，在精神專科領(lǐng)域開展?？坡?lián)盟建設(shè)，需要牽頭單位適當(dāng)擴(kuò)大體量規(guī)模，做到先增容再擴(kuò)容，從而帶動(dòng)區(qū)域協(xié)同均衡發(fā)展。完善聯(lián)盟內(nèi)部合作機(jī)制，組建聯(lián)盟醫(yī)療質(zhì)量信息管理中心，打通各機(jī)構(gòu)間信息網(wǎng)絡(luò)孤島，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)提取和監(jiān)測(cè)；強(qiáng)化業(yè)務(wù)人員技能培訓(xùn)，建立專業(yè)能力評(píng)價(jià)體系和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療資源良性流動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理。

3.3 探索建立績(jī)效考核體系

各地在探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，越來越重視績(jī)效考核這一指揮棒的作用。例如華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院從宏觀、中觀、微觀3個(gè)層面提煉29個(gè)指標(biāo)為緊密型醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效評(píng)價(jià)提供建議[8]；深圳羅湖區(qū)政府圍繞健康績(jī)效、運(yùn)行績(jī)效、管理績(jī)效對(duì)羅湖醫(yī)院集團(tuán)等進(jìn)行考核[9]；安徽省縣域醫(yī)共體依據(jù)考核績(jī)效結(jié)果將醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分按比例分配以激勵(lì)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)[10]，這些探索都取得了良好的效果。對(duì)于?？坡?lián)盟這種特殊形式，無論是松散型還是緊密型，都有可能存在潛在的利益沖突[11]，需要建立一套既能激勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，又能保障急危重癥患者得到有效治療的績(jī)效考核體系進(jìn)行保障，并逐步明確各級(jí)各類精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)。如?？漆t(yī)院重點(diǎn)承擔(dān)精神科急危重癥診治，綜合醫(yī)院精神科重點(diǎn)承擔(dān)合并軀體疾病精神障礙患者的診治，基層或一級(jí)?？漆t(yī)院重點(diǎn)承擔(dān)社區(qū)康復(fù)和托養(yǎng)等任務(wù)，構(gòu)建“病重治療進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)管理回社區(qū)”的服務(wù)模式。