——劉冬瑩 郭宜鵬 曹立春 范海鳴 龔 超 張 華

家庭醫(yī)生服務在降低居民醫(yī)療衛(wèi)生費用，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，改善國民健康水平等方面具有積極作用。2016年，國務院醫(yī)改辦等7部委聯(lián)合發(fā)布《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，并在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市中開展家庭醫(yī)生簽約服務。我國家庭醫(yī)生團隊構成主要為全科醫(yī)生+社區(qū)護士+公共衛(wèi)生醫(yī)師,其他形式還包括全科醫(yī)生+全科護士、全科醫(yī)生+?？漆t(yī)生+其他成員[1]。家庭醫(yī)生簽約服務已經(jīng)成為基層醫(yī)療機構進行健康管理，提高居民就醫(yī)感受度的重要手段。隨著分級診療制度的實施，家庭醫(yī)生簽約服務也成為“基層首診”的重要抓手。

《天津市推進家庭醫(yī)生簽約服務實施方案》于2016年發(fā)布，其確定了簽約服務的工作目標、服務模式、服務內容和保障措施，制定了家庭醫(yī)生簽約服務工作標準、服務規(guī)范和簽約協(xié)議范本等制度規(guī)范，組建了以全科醫(yī)生為核心的家庭醫(yī)生服務團隊2 420個。2019年，天津市家庭醫(yī)生團隊能力建設質量控制中心成立。為保障工作可持續(xù)發(fā)展，進一步完善相關政策，持續(xù)提升家庭醫(yī)生團隊服務質量，該中心于2020年9月-2021年1月開展了家庭醫(yī)生團隊服務能力現(xiàn)況調查。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

家庭醫(yī)生團隊成員(團隊長、全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)技人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人和簽約居民。

1.2 研究方法

1.2.1 質性研究 選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者、家庭醫(yī)生簽約服務一線工作者，以小組形式開展半結構化訪談。在文獻研究基礎上確定社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、家庭醫(yī)生團隊隊長、家庭醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)技人員、護理人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等為訪談對象，經(jīng)過專家反復論證與預訪談，形成訪談提綱終稿，重點了解家庭醫(yī)生團隊服務能力現(xiàn)狀、制約因素與促進因素、能力提升典型經(jīng)驗做法。各研究小組由1名資深專家擔任組長，帶領兩名經(jīng)過培訓的組員完成訪談任務。每個小組焦點訪談持續(xù)1 h～2 h。

1.2.2 問卷調查 在文獻研究基礎上設計調查問卷，征求相關領域專家意見并進行預調查后，形成問卷終版?！都彝メt(yī)生團隊服務能力調查問卷(機構負責人版、團隊成員版)》問卷內容主要包括工作管理、服務情況、能力評價、支持系統(tǒng)、職業(yè)感知，訪談結束后要求參訪人員采用問卷星匿名填寫問卷。《社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務能力評價問卷》由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查者以電話方式協(xié)助被調查者逐項答題，內容主要為家庭醫(yī)生服務利用情況和服務效果評價。依據(jù)天津市衛(wèi)生健康委員會提供的《2020年天津市“優(yōu)質服務基層行”擬申報推薦機構名冊》，每區(qū)選取績優(yōu)機構1個、績平機構1個，從簽約底冊隨機抽取≥40例，其中>60歲老年患者≥20例，高血壓、糖尿病患者分別≥10例。

1.3 數(shù)據(jù)處理與質量控制

質性研究的訪談錄音在訪談結束后48 h內由訪談者轉錄為文字稿，采用Claizzi現(xiàn)象學資料七步分析法閱讀原始資料。問卷調查數(shù)據(jù)匯總后，抽取10%進行逐項復合與邏輯審核，應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件展開分析。在資料與數(shù)據(jù)分析基礎上，建立家庭醫(yī)生團隊服務能力評估模型，明確評估指標和評分標準，依據(jù)指標進行評分。

2 結果

2.1 質性研究結果

訪談資料主要圍繞家庭醫(yī)生團隊服務能力現(xiàn)狀、制約因素與促進因素、能力提升的典型經(jīng)驗做法展開，分析后提取出三個主題：取得成效、存在問題和對策建議。

2.1.1 主題一：取得成效 歸納出6個類屬：(1)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生院均能夠按照醫(yī)生、護士、公衛(wèi)1：1：1配備團隊成員。(2)家庭醫(yī)生簽約服務分工基本明確，各區(qū)基本上都有明確的家庭醫(yī)生團隊職責分工文件。(3)家庭醫(yī)生團隊能力參差不齊，經(jīng)過培訓，整體能力有所提升，基本能夠完成現(xiàn)有各項任務。(4)各社區(qū)衛(wèi)生機構均建有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)。(5)各區(qū)基本建立了醫(yī)聯(lián)體，開展了上級醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院提供的技術指導和幫扶項目，開展內容包括雙向轉診、技術指導、人才培養(yǎng)、資源共享等。(6)各社區(qū)機構基本建立了有關家庭醫(yī)生團隊工作職責、工作流程管理制度，以及針對家庭醫(yī)生團隊的績效考核指標體系和辦法。

2.1.2 主題二：存在問題 歸納出10個類屬：(1)家庭醫(yī)生團隊成員數(shù)量不足。(2)家庭醫(yī)生團隊服務能力有待提升。(3)家庭醫(yī)生團隊成員服務積極性有待提高。(4)家庭醫(yī)生簽約續(xù)約方式及年限有待改進。(5)家庭醫(yī)生簽約費用收繳困難。(6)信息化建設有待加強。(7)醫(yī)聯(lián)體還沒有完全落地。(8)績效考核需進一步完善。(9)居民對簽約存在誤解。(10)其他簽約方面的困擾，例如青壯年人群簽約需求低、居民自我保護意識強等。

2.1.3 主題三：對策建議 歸納出7個類屬：(1)政府部門加強支持，新聞媒體加大正向宣傳力度。(2)向基層衛(wèi)生服務提供更多政策傾斜，增加人員配置，加大人才引進力度。(3)制定服務標準，明確服務內容和項目。(4)提高服務能力。(5)建立全人全程健康管理社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)。(6)上下聯(lián)動，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體共贏。(7)完善家庭醫(yī)生團隊績效考核制度。

2.2 問卷調查結果

收集機構負責人問卷93份，答題率為72.7%，問卷有效率為100%。收集家庭醫(yī)生團隊成員問卷573份，答題率為81.9%，有效問卷568份，問卷有效率為99.1%。接受電話調查居民657人，問卷有效率為100%。三個問卷的Cronbach’s α系數(shù)均大于0.9，KMO統(tǒng)計量均大于0.8，具有較好的信度及效度。

2.2.1 工作管理 機構負責人71.0%認為家庭醫(yī)生團隊分工“很明確”，16.1%認為“多數(shù)團隊明確”；62.4%認為團隊成員合作關系“很密切”，28.0%認為“多數(shù)團隊密切”；87.1%認為本機構制定了完善的家庭醫(yī)生團隊服務相關制度規(guī)范，87.1%認為本機構家庭醫(yī)生團隊分工職責明確，85.0%認為勞務補償標準明確，76.3%認為績效考核激勵措施合理，88.2%認為實施家庭醫(yī)生簽約服務后團隊成員收入增加。

2.2.2 服務情況 機構負責人認為家庭醫(yī)生提供的日常服務多為慢病隨訪(89.3%)、門診服務(80.7%)和健康教育(51.6%)，送藥上門(68.0%)、上門護理(56.0%)和轉診服務(47.0%)則相對較少。對加班頻繁程度的調查，55.9%認為“有時加班”，33.3%認為“經(jīng)常加班”；加班主要原因為工作任務重，尤其是疫情防控加大了工作量。

團隊成員調查結果顯示，家庭醫(yī)生團隊平均簽約人數(shù)為1 536人。30.3%認為適宜簽約人數(shù)在500人～1 000人。家庭醫(yī)生團隊成員用于簽約服務的工作時間不同，專職從事家庭醫(yī)生工作的人員僅占20.6%。每周從事簽約服務時間≥3 d占60.1%。各類崗位以公衛(wèi)人員從事時間最長，占72.5%；最低是醫(yī)技人員，占50.5%。不同崗位家庭醫(yī)生團隊成員從事家庭醫(yī)生服務的時間情況差別明顯，見表1。

表1 不同崗位家庭醫(yī)生團隊成員從事家庭醫(yī)生服務時間(%)

團隊成員不同崗位人員日常從事較多的工作為：家庭醫(yī)生側重門診服務(75.3%)、慢病隨訪(74.1%)和健康教育(73.4%)；護理人員側重慢病隨訪(58.3%)和健康教育(56.3%)；公衛(wèi)人員側重門診服務(75.0%)和轉診服務(66.7%)；醫(yī)技人員側重輔助檢查(75.0%)、慢病隨訪(58.3%)和健康教育(58.3%)。

患者期望值過高(71.1%)、社會認可度不高(69.5%)、簽約工作量大(69.5%)以及工作強度大(68.3%)是目前家庭醫(yī)生簽約服務工作中存在困難較大的方面。

2.2.3 能力評價 機構負責人認為本機構家庭醫(yī)生團隊服務能力能夠滿足或基本滿足轄區(qū)內居民需求的占58.1%，30.1%認為“一般”，11.8%認為“不太滿足”或“差距很大”。

52.1%的團隊成員認為服務能力能夠滿足轄區(qū)內居民需求。從滿足居民健康需求項目程度看，“完全滿足”或“滿足”比例超過50%的服務內容是隨訪服務、健康管理、門診服務、健康咨詢、輔助檢查和藥品種類；住院服務、轉診會診服務、心理咨詢、康復服務、上門服務等項目滿足程度較低。見圖1。

圖1 家庭醫(yī)生團隊服務項目滿足居民需求程度情況

84.0%的團隊成員認為與轄區(qū)居民關系“很好”或“比較好”，其中“很好”占46.3%。52.3%認為居民“很配合”或“比較配合”，40.0%認為配合度“一般”，“不太配合”占7.3%，“很不配合”占0.4%。

2.2.4 支持系統(tǒng) 機構負責人認為本機構家庭醫(yī)生團隊與上級醫(yī)院指導合作關系“一般”占44.1%，認為“密切”或“很密切”占37.6%，“不密切”占18.3%。

92.1%的團隊成員平時自學相關專業(yè)知識，每周自學時間在2 h～6 h的占35.7%。59.4%認為所在機構和家庭醫(yī)生團隊組織學習和交流溝通不足，77.0%認為同行學術交流平臺利用不充分或缺失。上級專家對家庭醫(yī)生團隊服務指導以不定時指導為主(39.1%)，而雙向轉診(5.3%)和會診(14.8%)指導不足。57.9%認為與上級專家聯(lián)系不夠或沒有聯(lián)系。

不同崗位團隊成員參加培訓情況方面，近3 a內沒有參加過上級醫(yī)院進修的占50.9%，59.3%未參加過全國性學術會議。公衛(wèi)人員專業(yè)知識培訓偏少，公衛(wèi)人員與醫(yī)技人員較少參加上級醫(yī)院進修和全國性學術會議。見表2。

表2 不同崗位團隊成員參加培訓情況(%)

培訓需求調研結果顯示，團隊成員對臨床知識技能、康復知識技能、營養(yǎng)保健知識技能、醫(yī)學心理學知識技能、人文教育與醫(yī)患溝通、社區(qū)管理、中醫(yī)知識技能、居民護理、工作制度與服務規(guī)范等內容的學習選擇“很需要/需要”的比例均超過68%，選擇“不需要”的比例均在7%以下，且全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)人員三類不同崗位人群對上述各類培訓內容的需求均超過67%。例如，社區(qū)護士對營養(yǎng)保健知識技能(82.8%)、人文教育與醫(yī)患溝通(81.5%)的需求較為強烈。醫(yī)技人員在培訓需求程度上與其他三類人員存在統(tǒng)計學差異(P<0.01)，整體需求程度偏低；但對上述培訓內容的需求，除“社區(qū)管理”外，“很需要/需要”的比例也均超過50%。

家庭醫(yī)生團隊成員期望超過50%的培訓形式為：線上學習(66.6%)、上級醫(yī)院進修(65.9%)、專題講座(64.4%)和外出交流學習(63.1%)。

2.2.5 職業(yè)感知 88.0% 的家庭醫(yī)生團隊成員表示“很熱愛”或“熱愛”基層衛(wèi)生工作，11.4% “一般”，6% “不熱愛”。62.2%感覺工作“很有成就感”或“有成就感”，35.0%“工作成就感”不明顯，2.8%“無成就感”。26.6%有清晰的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，44.2%有規(guī)劃但不夠清晰，22.9%偶爾有些想法。29.2%有清晰計劃通過努力獲得更多居民認同，41.2%有計劃但不夠清晰，26.1%偶爾有些想法。74.1%對未來家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展前景“很有信心”或“有信心”。經(jīng)χ2檢驗，四類人群在對工作的熱愛程度、成就感和對家庭醫(yī)生服務的規(guī)劃上均存在統(tǒng)計學差異(P<0.01)，其中，醫(yī)生優(yōu)于其他三類人群；但在職業(yè)規(guī)劃方面，均不存在統(tǒng)計學差異。

2.2.6 家庭醫(yī)生服務利用情況 簽約居民首選基層就診占73.2%，主要原因是就診方便(84.8%)。認為家庭醫(yī)生聯(lián)系自己的密切程度為非常密切、密切和一般的比例分別為3.0%、44.3%和43.0%。只有4.0%經(jīng)常主動聯(lián)系家庭醫(yī)生，36.4%偶爾聯(lián)系，59.7%沒有主動聯(lián)系過。

2.2.7 服務效果評價 簽約居民對家庭醫(yī)生服務能力水平表示“很滿意”占10.4%，82.1%“滿意”，7.2% “一般”，0.5% “不太滿意”或“很不滿意”。對目前家庭醫(yī)生簽約服務的流程、便捷性、服務費用等方面，10.4%表示“很滿意”，81.1% “滿意”，8.2% “一般”，0.3%“不滿意”。99.0%表示明年會續(xù)約。63.8%認為簽約后自己的健康意識與之前相比明顯增強。8.5%認為簽約家庭醫(yī)生對提高就醫(yī)便捷性“非常有幫助”，76.1%認為“有一些幫助”，15.4%認為“沒有幫助”。

2.3 家庭醫(yī)生團隊服務能力現(xiàn)況評估

在質性研究與問卷調查基礎上，結合文獻研究與討論，建立家庭醫(yī)生團隊服務能力評估模型(圖2)。該模型確定了對服務能力評估具有貢獻度的12個指標，并進一步將這12個指標劃分為三個層級，即5個核心指標(重點人群滿意度、居民需求滿足度、人力資源數(shù)量滿足度、服務內容滿足度、團隊服務能力自評)，4個次核心指標(團隊協(xié)作、與居民關系、終身學習能力與支持系統(tǒng)、與上級醫(yī)院關系緊密度)，3個支撐性指標(職責明確程度、制度完善程度、績效合理性)。其中，核心指標對服務能力具有直接影響，次核心指標主要影響服務能力的可持續(xù)發(fā)展，支撐性指標為重要的保障性指標。

圖2 家庭醫(yī)生團隊服務能力評估模型

依據(jù)評估模型和調研獲取的資料，對天津市家庭醫(yī)生團隊服務能力現(xiàn)況進行評估。其中，可以直接獲得問卷分析數(shù)據(jù)的指標，將5級評價與4級評價百分比相加，例如，滿意度為“非常滿意”和“滿意”的百分比之和，≥90%賦分5分，80%～<90%賦分4分，70%～<80%賦分3分，50%～<70%賦分2分，30%～<50%賦分1分，<30%賦分0分；不能直接獲得問卷分析數(shù)據(jù)的指標，根據(jù)相關數(shù)據(jù)與質性研究結果，對評估指標進行5級評分。具體分析情況見表3。

表3 天津市家庭醫(yī)生團隊服務能力現(xiàn)況評估

3 討論

從家庭醫(yī)生團隊服務能力現(xiàn)況評估結果可以發(fā)現(xiàn)，天津市家庭醫(yī)生簽約服務取得了一定成效：重點人群滿意度較高，相關制度體系與團隊協(xié)作服務模式運行順暢，服務團隊已與居民建立良好關系。絕大多數(shù)基層衛(wèi)生工作者熱愛本職工作，對家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展有信心。有文獻稱，天津市基層診療人次占比由2015年的37.9%增加至2020年的41.7%[2]。相關研究也顯示，家庭醫(yī)生簽約服務在我國快速發(fā)展并取得了顯著成效[3-5]。與此同時，基層衛(wèi)生技術人員的數(shù)量、服務能力與居民對基層衛(wèi)生健康服務的高品質、多樣化需求尚存在較大差距。雖然重點人群滿意度較高，但“很滿意”僅占10.4%。與上級醫(yī)院未建立緊密的“醫(yī)教聯(lián)體”，終身學習支持系統(tǒng)不完善，績效合理性有待優(yōu)化，是影響服務能力的關鍵性因素。據(jù)此，提出建議如下。

3.1 多元賦能家庭醫(yī)生服務，創(chuàng)新團隊服務模式

借助互聯(lián)網(wǎng)和高技術含量的方式方法，可以有效助力家庭醫(yī)生服務能力提升；?？漆t(yī)生、職業(yè)藥師、心理咨詢師、社會工作者等加入家庭醫(yī)生團隊也在實踐之中[6-13]。天津市在創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務模式上也展開了積極探索，“十四五”期間將進一步推進家庭醫(yī)生服務模式轉型升級，加快信息化建設，鼓勵社會辦醫(yī)機構參與家庭醫(yī)生服務，通過全專聯(lián)合、多點執(zhí)業(yè)、購買服務、退休返聘等形式鼓勵二三級醫(yī)療機構全科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生服務。

3.2 多元補充知識技能，提升家庭醫(yī)生崗位勝任力

有研究顯示，對于家庭醫(yī)生團隊或家庭醫(yī)生而言，除了臨床專業(yè)知識與技能外，自主學習能力、溝通交流能力、團隊協(xié)作能力、職業(yè)態(tài)度與素養(yǎng)、醫(yī)學人文能力、信息應用能力等都是其崗位勝任力模型中的重要指標[14-15]。這些指標有的在人才培養(yǎng)培訓中落實不到位，缺少精細化設計。家庭醫(yī)生服務面向全人群全生命周期，需要與居民深入交流，面臨的問題復雜多樣，對團隊成員的知識技能儲備要求較高。目前，我國基層衛(wèi)生技術人員成長路徑多元化，因此，培訓與繼續(xù)教育應避免“整齊劃一”，更需要“補短板”，基于其原有知識水平進行能力提升。

3.3 多元支持家庭醫(yī)生發(fā)展，提升自我效能感

在家庭醫(yī)生服務過程中，供方與需方的感受都很重要。從供方視角看，家庭醫(yī)生團隊成員的職業(yè)感知狀況值得關注。有研究認為，基層醫(yī)務人員總體工作滿意度處于一般水平[16]。家庭醫(yī)生團隊成員對簽約服務的組織狀態(tài)及服務價值的感知較好，為轄區(qū)內老年人提供簽約服務的意愿普遍較高，感知簽約后個人收入與工作負擔相匹配，但不同地區(qū)、不同崗位、不同職稱的成員對個人收入變化的感知差異較大[17]。本研究結果顯示，雖然基層衛(wèi)生工作者對這項工作是“熱愛”“有成就感”“對發(fā)展前景有信心”，但還有一定提升空間，其職業(yè)規(guī)劃還不夠清晰。

自我效能感是人對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作的自信程度。職業(yè)自我效能感不僅與個人的職業(yè)生涯息息相關，而且有助于人力資源的開發(fā)。提升家庭醫(yī)生團隊的自我效能感，不僅取決于他們自身，而且需要全社會的支持。家庭醫(yī)生服務是關乎全民健康的工作，需要財政、醫(yī)保、人事、教育、信息、民政、宣傳等多領域的協(xié)同與支持；醫(yī)療衛(wèi)生機構內部也需要大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立起更為緊密的分工協(xié)作關系，需要對家庭醫(yī)生工作給予更多肯定和激勵。