——王 晴 張轉(zhuǎn)運(yùn) 張偌翠 申凱強(qiáng) 顧小萍 馬正良 陳 雁

國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)》[1]明確指出，麻醉?？谱o(hù)理服務(wù)應(yīng)包括麻醉后隨訪及急性疼痛護(hù)理。麻醉術(shù)后訪視是圍手術(shù)期護(hù)理的重要環(huán)節(jié)之一，相比手術(shù)室護(hù)士，麻醉護(hù)士具有更完備的麻醉專業(yè)知識，能夠提供更專業(yè)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，在持續(xù)提升麻醉醫(yī)療質(zhì)量上更具優(yōu)勢[2-3]。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院術(shù)后訪視采用人工術(shù)后隨訪記錄單，存在實(shí)施方法不規(guī)范，隨訪內(nèi)容單一等不足，術(shù)后訪視質(zhì)量難以得到保證[4]。在目前信息技術(shù)高速發(fā)展的大背景下，利用信息技術(shù)積極打造數(shù)字化、信息化醫(yī)院，提高工作效率及管理精確性，已成為各級醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)方向。“健康中國2030戰(zhàn)略”要求創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式[5]。國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《關(guān)于加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)的意見》指出，應(yīng)采用信息化手段加強(qiáng)麻醉信息的收集、分析和反饋，持續(xù)提升麻醉醫(yī)療質(zhì)量[6]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在原麻醉手術(shù)后患者訪視流程基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)，使術(shù)后訪視流程更加規(guī)范，訪視內(nèi)容更加標(biāo)準(zhǔn)，訪視數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確，為麻醉護(hù)理質(zhì)量管理提供了數(shù)據(jù)支持。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)背景

原訪視流程存在以下問題：(1)訪視前準(zhǔn)備時(shí)間長。訪視前護(hù)士需要在手術(shù)麻醉系統(tǒng)下載術(shù)后患者信息，進(jìn)行信息篩選，調(diào)整格式，過程繁瑣,費(fèi)時(shí)費(fèi)力。(2)訪視質(zhì)量差。內(nèi)容單一，無標(biāo)準(zhǔn)化流程，容易遺漏；人工記錄,存在字跡不清、書寫錯(cuò)誤、書寫不全面等問題；當(dāng)日患者外出檢查、轉(zhuǎn)科等其他原因未訪視的患者，需要重新抄錄次日回訪，增加了工作量且容易失訪，導(dǎo)致整體訪視率較低。(3)資料統(tǒng)計(jì)及儲存困難。訪視數(shù)據(jù)需要再次輸入電腦統(tǒng)計(jì)，訪視紙質(zhì)資料大量堆積，占用存儲空間。(4)訪視質(zhì)量管理效率低下。

1.2 開發(fā)環(huán)境

以數(shù)據(jù)交互平臺為基礎(chǔ)，將醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、短信接口平臺，進(jìn)行整合對接、數(shù)據(jù)交互，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)更新。整體系統(tǒng)采用前后端完全分離模式(MVVM)，前端采用VUE+ELEMENTUI混編安卓應(yīng)用程序，后端采用Web Api，C#語言編寫，安卓應(yīng)用程序采用華為CMR-W09系列平板搭載，PC端采用B/S架構(gòu)展示系統(tǒng)。服務(wù)器操作系統(tǒng)為Windows Server2012，利用IIS(InterF)進(jìn)行發(fā)布，數(shù)據(jù)庫采用MYSQL。

1.3 設(shè)計(jì)過程

成立研究小組，成員共8人，包括麻醉科主任1名、護(hù)理部主任1名、麻醉醫(yī)生兩名、護(hù)士長1名、臨床護(hù)士兩名、軟件工程師1名。小組成員通過頭腦風(fēng)暴、文獻(xiàn)檢索、專家咨詢等方法，結(jié)合既往訪視中存在的問題及現(xiàn)階段臨床需求梳理訪視內(nèi)容，并與工程師溝通，構(gòu)建麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)。

1.4 模塊設(shè)置與功能

1.4.1 系統(tǒng)模塊設(shè)置 系統(tǒng)登錄賬號管理，用于新增系統(tǒng)用戶，包括用戶的基本信息及聯(lián)系方式，設(shè)置登錄訪問權(quán)限。

1.4.2 術(shù)后訪視模塊 (1)術(shù)后患者訪視列表。此模塊頁眉欄包括日期、病區(qū)、住院號、查詢4項(xiàng)，菜單欄包括訪視狀態(tài)、住院號、手術(shù)日期、姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、術(shù)者、麻醉醫(yī)生、麻醉方法、操作等共12項(xiàng)。其中操作包含訪視、查閱和編輯3項(xiàng)。護(hù)士通過該模塊自動獲取患者訪視狀態(tài)、患者一般信息、術(shù)中麻醉記錄單、術(shù)前訪視記錄單及電子病歷，完成第一輪身份核對，了解患者術(shù)前、術(shù)中情況，便于術(shù)后隨訪。(2)訪視界面。此模塊頁眉欄包括姓名、性別、年齡、床號、住院號、麻醉醫(yī)生、麻醉助手、麻醉方法及手術(shù)名稱等共9項(xiàng)，護(hù)士通過該模塊自動獲取患者信息，完成第二輪身份核對。菜單欄包括皮膚破損(6個(gè)條目)、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、咽痛(2個(gè)條目)、聲音嘶啞(2個(gè)條目)、疼痛評估(嵌入數(shù)字評分疼痛評估量表，8個(gè)條目)、術(shù)中知曉、認(rèn)知障礙、術(shù)后譫妄、發(fā)熱、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間、呼吸功能(4個(gè)條目)、患者滿意度及其他等共17項(xiàng)。護(hù)士依據(jù)菜單欄內(nèi)容對患者術(shù)后情況進(jìn)行評估并逐一點(diǎn)選，特殊情況可在“其他”項(xiàng)中填寫，訪視條目必填選項(xiàng)設(shè)置“*”，護(hù)士遺漏訪視條目時(shí)，系統(tǒng)將自動提醒。底欄包括保存、返回、外出、出院、轉(zhuǎn)入ICU、轉(zhuǎn)入AICU、死亡等共7項(xiàng)，用于描述患者狀態(tài)。

1.4.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊 (1)術(shù)后隨訪統(tǒng)計(jì)子模塊。頁眉欄包括日期、病區(qū)、住院號、導(dǎo)出共4項(xiàng)。菜單欄包括住院號、姓名、床號、訪視條目等共21項(xiàng)。護(hù)士通過該模塊獲取患者訪視結(jié)果，通過“短信”操作將訪視結(jié)果發(fā)送給主管麻醉醫(yī)生及護(hù)士長，完成訪視信息反饋，通過“導(dǎo)出”操作獲取訪視數(shù)據(jù)。(2)術(shù)后隨訪質(zhì)控統(tǒng)計(jì)子模塊。頁眉欄包括日期區(qū)間及查詢，具體內(nèi)容包括患者麻醉滿意度、患者隨訪率、惡心嘔吐率等。訪視結(jié)果在系統(tǒng)中以餅狀圖、條形圖等形式呈現(xiàn)，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者術(shù)后情況，采取相應(yīng)措施，改善麻醉質(zhì)量。

2 效果評價(jià)

2.1 系統(tǒng)應(yīng)用

(1)訪視人員選拔。訪視人員資質(zhì)為：在麻醉手術(shù)科定崗工作兩年以上，熟悉麻醉護(hù)理各崗位職責(zé)[7]和工作流程，具有良好的溝通、表達(dá)及應(yīng)變能力[8]，接受過術(shù)后訪視工作培訓(xùn)并通過考核。(2)訪視人員培訓(xùn)。由參與麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)研發(fā)的護(hù)士及軟件工程師進(jìn)行授課培訓(xùn)，內(nèi)容包括訪視系統(tǒng)使用方法、系統(tǒng)各模塊設(shè)置及功能介紹，運(yùn)用平板訪視中可能遇到的問題及解決方法。(3)對訪視條目及評估量表進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，保證訪視結(jié)果同質(zhì)性。(4)系統(tǒng)改進(jìn)。研究小組每月召開質(zhì)量控制會，由訪視護(hù)士針對系統(tǒng)使用的便捷性、穩(wěn)定性及功能性進(jìn)行反饋，小組成員根據(jù)臨床需求深入討論系統(tǒng)需要優(yōu)化的內(nèi)容，由軟件工程師完成。

2.2 效果評價(jià)

2.2.1 評價(jià)指標(biāo) 該院于2020年2月正式運(yùn)行麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)。以2019年7月-9月為系統(tǒng)應(yīng)用前(9 574例患者)，2020年7月-9月為系統(tǒng)應(yīng)用后(9 973例患者)。評價(jià)指標(biāo)為：(1)護(hù)士每日訪視前準(zhǔn)備時(shí)間。包括打印訪視單時(shí)間及抄寫前一日未訪視患者信息時(shí)間。(2)訪視質(zhì)量。包括訪視完成率，即實(shí)際隨訪患者數(shù)/術(shù)后應(yīng)隨訪患者數(shù)；訪視項(xiàng)目完整率，即訪視條目全部完成并完整記錄的患者數(shù)/訪視完成總患者數(shù)；書寫問題發(fā)生率，即字跡不清、書寫錯(cuò)誤及書寫不全面發(fā)生率。

2.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 應(yīng)用效果 應(yīng)用麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)后，護(hù)士訪視前準(zhǔn)備時(shí)間從(27.52±3.40)min縮短至0 min。應(yīng)用麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)后，患者訪視完成率提高，患者訪視項(xiàng)目完整率提高，書寫問題發(fā)生率下降。見表1。

表1 系統(tǒng)應(yīng)用前后患者訪視質(zhì)量情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 節(jié)省了訪視時(shí)間

護(hù)理信息化有利于護(hù)理工作開展和學(xué)科發(fā)展，通過護(hù)理信息化管理，能夠有效減少護(hù)士護(hù)理文書書寫時(shí)間，為患者提供安全、高效的醫(yī)療服務(wù)[9-10]。本系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，患者信息可以從手術(shù)麻醉系統(tǒng)直接獲取，操作簡便，節(jié)省了以往打印隨訪記錄單、查詢病例及書寫時(shí)間，使護(hù)士可以將更多的精力用于患者訪視。本系統(tǒng)采用觸屏點(diǎn)選，僅“其他”項(xiàng)目需要人工輸入，訪視中減少了人工記錄，使護(hù)士可以將有限的時(shí)間用于與患者進(jìn)行有效溝通[11]。

3.2 提升了訪視質(zhì)量

研究表明，結(jié)構(gòu)化電子隨訪系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)隨訪平臺的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化和同質(zhì)化管理，提高護(hù)士和管理者的工作效率和隨訪質(zhì)量[12]。麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)將所有訪視條目呈現(xiàn)于系統(tǒng)中，并將其標(biāo)準(zhǔn)化，系統(tǒng)設(shè)置提醒功能，護(hù)士完成所有必須訪視條目才可點(diǎn)擊保存，避免了訪視條目遺漏，提高了訪視項(xiàng)目完整率，確保了訪視資料的全面性以及訪視記錄的完整性。傳統(tǒng)人工訪視無標(biāo)準(zhǔn)化流程，人工記錄存在字跡不清、書寫錯(cuò)誤、書寫不全面、未訪視患者記錄遺漏等問題。麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)將以往的人工訪視記錄轉(zhuǎn)化為規(guī)范化的信息化訪視流程，護(hù)士通過系統(tǒng)點(diǎn)選或輸入完成所有必填訪視條目，方可點(diǎn)擊保存，實(shí)現(xiàn)了術(shù)后訪視流程的可追溯閉環(huán)管理，同時(shí)避免了因人工轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤或字跡不清而引發(fā)的隱患事件[11]，提高了訪視質(zhì)量。

3.3 提高了管理效率

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是整個(gè)護(hù)理管理工作的核心，而采取有效質(zhì)量控制措施是達(dá)到這一目標(biāo)的重要手段[13]。信息系統(tǒng)的最大優(yōu)點(diǎn)是對質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)前饋控制，并為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供決策依據(jù)[14]。傳統(tǒng)麻醉術(shù)后訪視數(shù)據(jù)需要手工錄入，既費(fèi)時(shí)費(fèi)力，又存在錄入錯(cuò)誤問題，不便于質(zhì)量管理。應(yīng)用麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)后，訪視護(hù)士將每日隨訪問題及意見反饋通過短信向護(hù)士長及患者麻醉醫(yī)生及時(shí)匯報(bào)，便于其及時(shí)掌握患者動態(tài)，并實(shí)施改進(jìn)。此外，訪視數(shù)據(jù)自動保存于系統(tǒng)，經(jīng)過智能化處理與分析生成圖表，可對麻醉、護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士長可通過麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)隨時(shí)查看訪視護(hù)士信息、工作時(shí)間及工作量，實(shí)時(shí)跟蹤管理，間接規(guī)范護(hù)士行為，保證訪視質(zhì)量。

3.4 不足與展望

應(yīng)用麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)取得了一定成效，但仍存在一些不足：(1)麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)通過無線內(nèi)網(wǎng)運(yùn)行程序連接，由于醫(yī)院各病區(qū)環(huán)境及布局的影響，可能存在網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定或其他網(wǎng)絡(luò)干擾，導(dǎo)致平板電腦運(yùn)行速度慢或者死機(jī)等。對此，向信息科及時(shí)反饋，未來通過修改軟件架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)離線模式，當(dāng)網(wǎng)絡(luò)斷開時(shí)，數(shù)據(jù)保存到平板電腦，待網(wǎng)絡(luò)連接時(shí)，自動將離線數(shù)據(jù)上傳至服務(wù)器。(2)平板電腦系統(tǒng)在軟件更新時(shí)，存在同步不及時(shí)的現(xiàn)象，需與工程師及時(shí)溝通，確保更新同步再開展訪視工作。(3)訪視信息界面仍需要不斷優(yōu)化、擴(kuò)展，如根據(jù)臨床患者需求嵌入各種訪視量表。