張 競，張 媛，劉 靜，劉紅麗，李玉芝

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤婦科，安徽蚌埠 233004)

子宮腔內(nèi)占位性疾病是婦科常見的疾病之一，如子宮腔內(nèi)部息肉生成、粘膜下肌瘤形成、分娩后組織殘留等都屬于此類疾病。絕大多數(shù)的宮腔內(nèi)占位性病變合并有不同程度的子宮異常出血，這也是患者最初就診的原因。宮腔內(nèi)占位性病變一般均在超聲檢查下被發(fā)現(xiàn)，性質(zhì)不明。傳統(tǒng)的診斷和處理方法是超聲檢查和診斷性刮宮或經(jīng)腹手術(shù)，進(jìn)一步需要病理檢查確診。但診斷性刮宮存在盲區(qū)，尤其是絕經(jīng)后，患者常常將刮出物送檢僅為血塊、粘液或破碎腺體而無有意義的組織。另外，宮腔占位性疾病多與雌激素水平密切相關(guān)，也有一定的惡變傾向，需要針對(duì)疾病類型及時(shí)做出診斷并施以治療[1]。

宮腔鏡是近年來迅速發(fā)展的診斷和治療子宮腔內(nèi)占位性疾病的最有效的微創(chuàng)治療方法，具有直視病灶，準(zhǔn)確取檢并明確診斷，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使臨床診斷準(zhǔn)確率得到極大的提高。本文研究選擇我科行宮腔鏡檢查及電切術(shù)治療的88例宮腔占位合并異常子宮出血的病例，回顧性分析宮腔鏡下診斷及病理診斷結(jié)果，對(duì)宮腔鏡手術(shù)方案治療宮腔占位性病變的臨床效果進(jìn)行研究，研究情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2017年5月至2019年6月，我院腫瘤婦科以“宮腔占位”收住入院的患者共88例。年齡21～63歲，平均年齡42歲，其中絕經(jīng)期婦女4例?；颊咦訉m大小7～12 cm之間，平均9.5 cm。所有患者均因出現(xiàn)不同情況的異常子宮出血而就診，包括經(jīng)量增多或不規(guī)則陰道出血，合并失血性貧血以及絕經(jīng)后陰道出血，均無明顯腹痛，發(fā)熱等癥狀。在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)占位性病變，以內(nèi)膜異常增厚不均、混合性回聲或者高回聲為主要表現(xiàn)。宮腔內(nèi)占位病灶大小0.6～6 cm之間，平均3.3 cm。所有患者通過宮腔鏡檢查同時(shí)行電切術(shù)治療，切除組織均經(jīng)過病理學(xué)檢查確診。包括子宮內(nèi)膜息肉45例、子宮粘膜下肌瘤33例，子宮內(nèi)膜癌2例，子宮肉瘤1例，妊娠相關(guān)疾病4例，宮內(nèi)異物殘留3例。其中2例子宮內(nèi)膜癌及1例子宮肉瘤患者，經(jīng)病理證實(shí)后經(jīng)腹行全子宮(或擴(kuò)大全子宮)切除及雙附件切除術(shù)。

1.2儀器設(shè)備 使用德國STORZ宮腔鏡系統(tǒng)，12度連續(xù)灌流式宮腔電切鏡，國產(chǎn)沈大自動(dòng)膨?qū)m設(shè)備以及STORZ光源及電腦成像系統(tǒng)。膨?qū)m介質(zhì)為5.0 %的等滲電切液；膨?qū)m壓力為10～16 KPa(80～120 mmHg)；電切功率50～70 W。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)均選在患者月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。合并貧血者經(jīng)輸血糾正貧血后再行手術(shù)。術(shù)前1 d常規(guī)備皮，陰道消毒，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)顆粒清潔腸道等準(zhǔn)備。術(shù)前1 d探宮腔，擴(kuò)宮1次，了解評(píng)估宮腔情況。所有患者均無明顯宮頸口狹窄或擴(kuò)宮困難的情況。術(shù)前30 min靜注抗生素1次預(yù)防感染。

1.4治療過程 手術(shù)均采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中擴(kuò)張宮頸口至10#擴(kuò)宮棒。置入雙極宮腔電切鏡。在超聲監(jiān)護(hù)下置入宮腔鏡，先行宮腔全面檢查，了解宮腔內(nèi)占位病灶的部位、大小、性質(zhì)。另外自上而下重點(diǎn)探查宮角部、輸卵管開口、頸管內(nèi)口等重點(diǎn)部位。針對(duì)占位病灶不同情況，如有蒂者，先行剪斷或切斷蒂部，利用有齒卵圓鉗等機(jī)械性的鉗夾取出，無蒂者，用電切環(huán)切出凹陷，再機(jī)械性鉗夾分次取出，最后宮腔鏡下電切環(huán)繼續(xù)切割殘留根部病灶及部分內(nèi)膜，直至內(nèi)膜面平整。電切后電凝創(chuàng)面止血。切出病灶組織送病理檢查。記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，膨?qū)m液用量并評(píng)估吸收量(膨?qū)m液總量-桶內(nèi)及布巾吸收量)。術(shù)中密切監(jiān)視電切環(huán)電切位置，深度，范圍。密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無子宮穿孔或液體超負(fù)荷反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后6～8 h送檢血電解質(zhì)1次。術(shù)后靜注或口服抗生素1～2 d。術(shù)后2～4 d出院，術(shù)后1個(gè)月起按醫(yī)囑門診復(fù)查、隨訪。

1.5隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪。隨訪月經(jīng)量的改變、有無閉經(jīng)、有無異常流血等情況及宮腔超聲檢查有無異常病灶等情況，以患者術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正常，無異常陰道出血，無閉經(jīng)以及月經(jīng)減少，超聲檢查無宮腔占位病灶為標(biāo)準(zhǔn)判定為有效和治愈。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有診斷均以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)以及Fisher確切概率法，雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 所有患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)生如子宮穿孔、周圍組織臟器損傷、電解質(zhì)紊亂或TURP綜合征(稀釋性低鈉血癥)等并發(fā)癥。術(shù)畢膨?qū)m液出入量差值均<1 000 mL。手術(shù)時(shí)間15～100 min，平均39.5 min。術(shù)中出血量10～100 mL，平均出血量40～50 mL。術(shù)后陰道出血一般1～2 d，均為淡血性分泌物，少數(shù)出血者給予肌注縮宮素及止血?jiǎng)?yīng)用。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染,所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后住院日2～6 d，平均3.5 d。其中經(jīng)術(shù)中病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌，子宮肉瘤共3例患者，后經(jīng)腹行全子宮(或擴(kuò)大全子宮)切除及雙附件切除術(shù)。

2.2宮腔鏡診斷、臨床診斷與病理診斷結(jié)果符合率對(duì)比 所有病例術(shù)后標(biāo)本均做病理檢查，宮腔鏡檢查診斷與病理檢查診斷符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 宮腔鏡診斷、臨床診斷與病理診斷結(jié)果符合率對(duì)比

2.3宮腔鏡診斷、臨床診斷與病理診斷結(jié)果靈敏度與特異度情況 臨床診斷、宮腔鏡診斷的靈敏度分別為78.1 %、84.3 %，特異度分別為54.2 %、60.0 %。陽性預(yù)測值分別為81.9 %、97.2 %，陰性預(yù)測值分別為48.1 %、18.8 %。見表2。

表2 宮腔鏡診斷、臨床診斷與病理診斷結(jié)果靈敏度及特異度對(duì)比

2.4治療隨訪情況 除2例年齡較大絕經(jīng)后患者失訪外，共隨訪86例，隨訪率97.7 %。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪月經(jīng)情況，包括月經(jīng)量的改變、有無閉經(jīng)、有無異常流血等情況及宮腔內(nèi)超聲檢查有無異常等情況。分為有效(術(shù)后6個(gè)月，月經(jīng)量正常，無異常陰道流血，超聲檢查宮腔內(nèi)無異常占位病灶)及無效(月經(jīng)量無改善或仍有流血)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)較隨訪1個(gè)月時(shí)經(jīng)期子宮出血量改善(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)較隨訪1個(gè)月時(shí)子宮出血量、超聲檢查宮腔占位也減小或至消失(P<0.05)。宮腔鏡電切手術(shù)治療宮腔占位伴異常出血疾病一般于術(shù)后6個(gè)月時(shí)療效最為明顯。見表3、表4。

表3 術(shù)后隨訪1個(gè)月與3個(gè)月治療效果情況

表4 術(shù)后隨訪1個(gè)月與6個(gè)月治療效果情況

3 討論

子宮腔內(nèi)占位性病變是婦科常見的疾病。宮腔占位類型多種多樣，絕大多數(shù)都伴有異常出血，主要表現(xiàn)為月經(jīng)的改變，如經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或不規(guī)則，也有少數(shù)表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或血性流液，異常出血往往也是女性患者最易發(fā)現(xiàn)以及首次就診的主要原因[2]。通常情況下，宮腔占位先經(jīng)超聲下診斷，病灶可表現(xiàn)為高回聲，低回聲或混合性回聲。宮腔占位從組織病理學(xué)檢查來看以良性病變居多，少數(shù)為惡性病變。本研究88例宮腔占位病例中，良性病變83例，其中以子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤居多，共占96.6 %；惡性病變3例，占3.4 %。妊娠相關(guān)疾病及宮內(nèi)異物殘留共7例，占7.9 %。這與國內(nèi)學(xué)者研究報(bào)到結(jié)果相近[3]。分析原因與宮腔內(nèi)腺管萎縮，堵塞，腺體不同程度的擴(kuò)張?jiān)錾葑兌?。本研究所有病例主要的癥狀均為陰道異常出血，涵蓋生育期至絕經(jīng)期女性，所以不同年齡階段女性患者檢查發(fā)現(xiàn)宮腔占位性病變且伴有陰道出血者，均應(yīng)引起高度重視，及時(shí)就診。

宮腔占位性疾病多數(shù)為增生性病變，但絕經(jīng)后患者仍有一定的惡變率。宮腔占位已經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)后還需盡快明確診斷并治療。門診經(jīng)陰道超聲、診斷性刮宮等方法仍有一定的局限性。近年來隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡對(duì)于宮腔內(nèi)占位性病變的檢查開辟了新途徑。宮腔鏡下檢查具有不進(jìn)腹腔，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)的情況且具有放大效應(yīng)，可以非常清晰地了解宮腔占位性病變的部位、性質(zhì)、大小、數(shù)目、范圍等，能發(fā)現(xiàn)超聲發(fā)現(xiàn)不了的微小病變，直接摘除病變，為病理檢查提供了較好的標(biāo)本，大大提高了病理診斷的準(zhǔn)確率[4]。宮腔鏡下對(duì)可疑病變準(zhǔn)確定位并取檢組織，提高了子宮內(nèi)膜癌的早期診斷準(zhǔn)確率。Cooper NA等[5]研究認(rèn)為，在子宮異常出血的診斷方面，無任何技術(shù)可以比宮腔鏡更為直觀，敏感和特異。宮腔鏡的目前已經(jīng)成為了診斷子宮腔內(nèi)異常病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，達(dá)到了“即查即治”的目的[6]。宮腔電切術(shù)對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤患者可以從深度和廣度上完全切除病灶，更好地保留了生育功能。與臨床診斷相比，宮腔鏡檢查與病理診斷的符合率很高，本研究中宮腔鏡對(duì)于伴有異常出血的宮腔占位病變總的診斷的平均符合率可達(dá)到94.3 %(83/88)。其中子宮內(nèi)膜息肉95.6 %，子宮粘膜下肌瘤93.9 %，診斷的符合率、靈敏度和特異度均較高。本研究中因子宮內(nèi)膜癌2例，子宮內(nèi)膜不典型增生1例，病例數(shù)較少，診斷符合率達(dá)100.0 %,其他病變?cè)\斷符合率也與國內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)告的符合率相符或接近[7-8]。

宮腔內(nèi)占位性伴有異常出血疾病常見的原因有子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等，少數(shù)可為子宮內(nèi)膜癌前期病變或惡性病變。其中子宮內(nèi)膜息肉是最常見的宮腔占位性病變，本研究88例宮腔占位病變中，病理證實(shí)子宮內(nèi)膜息肉共45例，宮腔鏡提示43例，其余2例子宮內(nèi)膜增生期宮腔鏡下表現(xiàn)為增厚凸起樣改變。宮腔鏡診斷的符合率高達(dá)95.6 %。顯而易見，宮腔鏡可以作為子宮內(nèi)膜息肉最合適的診斷和治療方法。本研究中病理證實(shí)子宮粘膜下肌瘤共33例，宮腔鏡提示31例，宮腔鏡診斷的符合率高達(dá)93.9 %。另有3例為子宮惡性病變，宮腔鏡下即提示相應(yīng)的病灶表現(xiàn)，經(jīng)病理證實(shí)為2例子宮內(nèi)膜癌和1例子宮肉瘤，均為絕經(jīng)后患者。雖然本研究診斷為內(nèi)膜癌病例數(shù)較少，但宮腔鏡對(duì)于子宮惡性病變，鏡下診斷與病理診斷具有高度的一致性。同時(shí)我們也可以看出宮腔占位性病變?cè)谂越^經(jīng)前還是以子宮內(nèi)膜息肉，粘膜下肌瘤等良性病變?yōu)橹?。而絕經(jīng)后的女性導(dǎo)致異常出血的宮腔占位常與惡性病變有關(guān)[9]。宮腔鏡檢查有助于準(zhǔn)確的鑒別功能性和器質(zhì)性病變，對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的診治有相當(dāng)重要的意義[10]。

在本研究中，所有病例均由同一醫(yī)師完成宮腔鏡的檢查及操作，86例患者(2例失訪)分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月跟蹤隨訪，隨訪1個(gè)月時(shí)患者子宮異常出血的改善狀況(經(jīng)量正?；蚪?jīng)量明顯減少)者達(dá)80.2 %(69/86)。超聲下宮腔內(nèi)無異常占位者達(dá)69.7 %(60/86)。部分異常出血改善不明顯者可能因術(shù)后1個(gè)月時(shí)間較短，內(nèi)膜電切創(chuàng)面修復(fù)，有新生內(nèi)膜厚度不均或殘存的內(nèi)膜再次生長所致。部分患者超聲下宮腔內(nèi)仍有異常回聲者考慮多為宮腔內(nèi)積

血、積液情況等可能。隨著隨訪時(shí)間的逐漸延長，繼續(xù)隨訪至術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，分別與術(shù)后1個(gè)月時(shí)做比較，患者經(jīng)量正?；虍惓３鲅黠@減少者分別達(dá)93.0 %(80/86)和98.8 %(85/86)。可見隨著隨訪時(shí)間的延長，出血癥狀改善(經(jīng)量正?；虍惓３鲅黠@減少)明顯。術(shù)后6個(gè)月時(shí)97.7 %的患者超聲檢查無異常占位，較術(shù)后隨訪1個(gè)月提高?？梢妼m腔鏡診斷和治療宮腔占位伴有異常出血的疾病有著非常好的手術(shù)效果。經(jīng)過6個(gè)月的隨訪，僅有少數(shù)病例仍有少量異常出血，但出血量與術(shù)前相比較，此部分患者均反映已經(jīng)大大地改善了出血癥狀，未影響生活質(zhì)量，療效基本滿意。僅有1例表現(xiàn)為月經(jīng)稀少和閉經(jīng)情況發(fā)生，考慮可能為電切內(nèi)膜的深度不同，子宮內(nèi)膜功能層切除較多所致，本研究的患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)基本取得了非常滿意的療效。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、直觀、準(zhǔn)確、方便、安全等優(yōu)點(diǎn)，子宮腔內(nèi)占位伴出血性疾病首選宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行診治。無論是良性或惡性病變，宮腔鏡都可以做到直接觀察，直接檢出，直接治療，效果顯著，值得在臨床診療中大力推廣和應(yīng)用。