謝志忠（湖南省安仁縣人民醫(yī)院,湖南 郴州 423600）

骨關(guān)節(jié)結(jié)核疾病中，脊柱結(jié)核占有最高的發(fā)病幾率，該疾病若治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，可能對患者自身的椎體功能造成破壞或者造成身體嚴(yán)重的損傷。在目前的臨床中，手術(shù)被認(rèn)為是效果最佳的治療方案，但是脊柱結(jié)核位置特殊，其解剖結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特點(diǎn)十分復(fù)雜，給手術(shù)治療帶來了較大的難度，除了要清除病灶外，還需要對術(shù)后的腰骶部穩(wěn)定性加以考慮[1-2]。髂骨螺釘固定技術(shù)是臨床常用的脊柱結(jié)核治療方式，但髂骨螺釘?shù)能浗M織剝離范圍較大，并且很容易引起患者的不適，降低患者生活質(zhì)量。近年來臨床醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，解剖學(xué)技術(shù)和生物力學(xué)技術(shù)也獲得了長足的進(jìn)步，骨盆固定技術(shù)在脊柱結(jié)核疾病中的作用價(jià)值受到了臨床中的廣泛認(rèn)可。經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘治療技術(shù)能夠更好地鞏固皮骨內(nèi)固定強(qiáng)度，提升骶骨穩(wěn)定性。本文就經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘和髂骨螺釘固定技術(shù)兩種不同方法治療腰骶段脊柱結(jié)核的臨床效果進(jìn)行了對比分析，取得了比較清晰的研究結(jié)果，具體情況可參見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選對象共35例，均來源于2019年3月-2020年3月，按照治療方式的不同分為兩組。經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘治療20例，歸為觀察組：男14例、女6例；平均年齡（48.5±5.2）歲；平均病程（21.8±2.4）個(gè)月；下肢放射疼痛5例、間歇性跛行4例；髂骨螺釘固定技術(shù)治療15例，歸為對照組：男10例、女5例，平均年齡（47.6±4.8）歲，平均病程（20.7±3.6）個(gè)月；下肢放射疼痛4例、間歇性跛行2例、鞍區(qū)麻木2例。比較兩組患者的一般資料，均呈現(xiàn)出良好的均衡性，P＞0.05，對比結(jié)果可信。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本組入選患者均符合腰骶段脊柱骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在明顯的椎體及椎間盤破壞、椎旁膿腫等癥狀；患者臨床資料均十分完整，具有參考和研究的價(jià)值；所有患者均簽署了知情同意書。明確排除存在既往腰骶椎手術(shù)患者以及合并存腰骶椎腫瘤以及其他嚴(yán)重疾病的患者。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)簽字批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前所有患者均需要進(jìn)行常規(guī)治療，用藥包括異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、乳酸左氧氟沙星等。給予患者必要的營養(yǎng)支持，改善患者的貧血和低蛋白血等情況。治療15天后，待患者的各項(xiàng)受檢指標(biāo)保持穩(wěn)定正常后，方可開展對應(yīng)的手術(shù)治療。

為患者進(jìn)行全身麻醉取俯臥位，做后路縱行切口，將融合節(jié)段充分暴露出來。經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘治療[3]：首先選擇經(jīng)過S1、S2后空中點(diǎn)的水平線，選擇骶外側(cè)嵴內(nèi)側(cè)緣2毫米處，開始置入螺釘，走向保持為頭顱20度，內(nèi)收30度，遇到骶髂關(guān)節(jié)后需錘擊穿透雙層骨皮質(zhì)，之后繼續(xù)深入，手術(shù)過程中需要進(jìn)行透視以保證位置準(zhǔn)確。S1情況良好時(shí)，可將S1椎弓根螺釘置入到病椎之中，螺釘微端需要和S1椎弓尾端處于同一條縱線上，之后才能夠安裝連接棒。

髂骨螺釘固定技術(shù)：使用咬骨鉗，將上棘部分髂骨咬除，之后沿著髂骨后上棘至髂前下棘方向植入髂骨螺釘。具體方法不予贅述。

術(shù)后需要為患者進(jìn)行常規(guī)引流，觀察引流量，待下降至低于10毫升后可拔管。為患者進(jìn)行預(yù)防感染治療，服用常規(guī)的抗結(jié)核藥物。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者均需要使用支具，針對患者存在的合并癥和術(shù)后并發(fā)癥做好針對性治療。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 對比兩種不同手術(shù)方案的臨床療效[4]：主要就患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流情況以及住院時(shí)間、手術(shù)前后的腰背疼痛評分（VAS）、脊柱功能評分（ODI）、生活質(zhì)量評分（SF-36）、行走狀態(tài)進(jìn)行對比；步態(tài)評分：四級(jí)評分法，得分越高表示行走狀態(tài)越好[5]。對比兩組治療成功率、結(jié)核復(fù)發(fā)率進(jìn)行對比以及各種并發(fā)癥情況加以對比；進(jìn)行術(shù)后的影像學(xué)檢查，對兩種方法的治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究使用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)軟件SPSS17.0完成數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，通過卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料則以（±s）表示，通過t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)當(dāng)中存在意義。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)情況相互對比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具體數(shù)據(jù)見表1。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)前紅細(xì)胞沉降率分別為（69.5±26.7）mm/h、（68.4±23.5）mm/h，術(shù)后分別為（6.6±2.3）mm/h、（7.9±4.1）mm/h；觀察組與對照組術(shù)前C反應(yīng)蛋白分別為（84.2±37.1）mm/h、（85.8±23.8）mm/h，術(shù)后分別為（3.1±1.4）mm/h、（3.6±2.2）mm/h，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前術(shù)后的紅細(xì)胞沉降率以及C反應(yīng)蛋白與手術(shù)治療前比較均發(fā)生了明顯的好轉(zhuǎn)（P＜0.05），但是兩組患者之間相互對比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況對比(±s)

內(nèi)容 觀察組（n=20） 對照組（n=15） t P手術(shù)時(shí)間/min 258.6±267.4 318.62±211.4 0.835 0.409出血量/ml 362.5±194.6 516.4±258.7 2.011 0.252引流量/ml 508.7±178.3 531.4±160.6 0.439 0.662拔管時(shí)間/d 3.3±0.8 3.4±0.7 0.385 0.702住院時(shí)間/d 13.5±1.6 14.1±2.4 0.887 0.381

手術(shù)前后兩組患者的的腰背疼痛評分（VAS）、脊柱功能評分（ODI）、行走狀態(tài)進(jìn)行對比均發(fā)生了顯著的好轉(zhuǎn)（P＜0.05），兩組之間經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)對比未見差異（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組患者術(shù)后治療效果對比

兩組患者經(jīng)過治療后，其的生活質(zhì)量評分（SF-36）明顯優(yōu)于治療之前（P＜0.05），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組之間對比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)見表3-4。

表3 觀察組治療前后生活質(zhì)量評分對比（n=20,±s）

表3 觀察組治療前后生活質(zhì)量評分對比（n=20,±s）

內(nèi)容 治療前 治療后 t P軀體功能 64.2±6.5 80.3±3.3 9.877 0.000軀體角色 53.8±3.4 73.2±3.4 18.043 0.000軀體疼痛 42.5±5.1 73.6±4.2 21.051 0.000精力 50.8±5.4 76.3±4.2 16.669 0.000社會(huì)功能 52.4±4.8 80.1±3.5 20.853 0.000心理健康 61.6±6.5 83.2±3.2 13.333 0.000情緒角色 57.2±5.6 80.5±3.6 1.652 0.000總體健康 65.6±6.2 81.3±3.8 9.655 0.000

表4 對照組治療前后生活質(zhì)量評分對比（n=15）

觀察組有3例（15%）患者結(jié)核復(fù)發(fā)并再次進(jìn)行手術(shù)、2例（10%）患者竇道形成、2例（10%）患者出現(xiàn)了骶髂關(guān)節(jié)疼痛；對照組2例（13.33%）患者結(jié)核復(fù)發(fā)并再次進(jìn)行手術(shù)、1例（6.67%）患者竇道形成、2例（13.33%）患者骶髂關(guān)節(jié)疼痛、4例（26.67%）患者釘尾對軟組織騷擾。除了釘尾對軟組織騷擾（P＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）外，兩組之間的并發(fā)癥之間的差異比較，均得到P＞0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患者治療后的影像學(xué)檢查結(jié)果可見下圖1-5。

圖1 某1例患者的腰椎結(jié)核CT檢查影像

圖2 術(shù)前CT影像檢查可見低密度軟組織陰影

圖3 術(shù)前MR掃描可見高低信號(hào)混雜影

圖4 術(shù)前MR掃描可見椎體旁軟組織腫脹

圖5 隨訪12個(gè)月患者的腰椎穩(wěn)定性良好

3 討論

在目前的臨床中，針對腰骶段脊柱結(jié)核疾病的治療方案較多，臨床證明每一種手術(shù)方案都存在各自的優(yōu)勢和不足，比如前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于對于病灶的清除率較高，但卻容易引起不同類型的并發(fā)癥，使患者術(shù)后難以享受到高質(zhì)量的生活。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，后路病灶清除結(jié)合植骨融合固定術(shù)的效果得到廣泛認(rèn)可。

部分臨床資料指出，經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘治療技術(shù)對于成年人和兒童的固定治療均具有良好效果[6-7]。經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘能夠穿透三層骨皮質(zhì)，生物力學(xué)優(yōu)勢更加突出，使用該技術(shù)進(jìn)行治療，能夠有效避免術(shù)后脊柱畸形，更好地保證椎體的平衡與穩(wěn)定[8]。采取經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)治療的過程中，需要確保進(jìn)釘位置與腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位于水平縱線，則更容易實(shí)現(xiàn)二者之間的連接，因而在操作上更加簡便，有利于縮短手術(shù)的時(shí)間，從而減少出血量，盡量避免對患者的手術(shù)周圍組織造成損傷[9]。有研究認(rèn)為經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘置釘過程中可能引起臀上動(dòng)脈深上肢和淺肢的損傷，也有一些學(xué)者持有相反觀點(diǎn)，認(rèn)為損傷的發(fā)生無論暴露解剖結(jié)構(gòu)與否都具有較高的發(fā)生率[10-11]，有資料指出，經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘想要達(dá)到最佳的穩(wěn)定性，需要在坐骨切跡上方定位[12]。

后路病灶清除結(jié)合植骨融合內(nèi)固定技術(shù)是目前臨床中治療腰骶段脊柱骨折的最佳方法，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并能夠避免硬膜囊、神經(jīng)根被壓迫的問題[13]。在本組研究中，就兩種不同后路內(nèi)固定手術(shù)方法的臨床療效進(jìn)行對比。通過分析患者的一般資料，可知所有患者均確診為腰骶段脊柱骨折，且存在該疾病的典型臨床癥狀。分析手術(shù)效果可知，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間在統(tǒng)計(jì)學(xué)之中均呈現(xiàn)出平衡性，不存統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）?；颊咧委熐昂螅浼t細(xì)胞沉降以及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)均，兩組均得到顯著改善（P＜0.05），這說明經(jīng)過治療，患者的病灶清除血沉下降，對結(jié)核病菌產(chǎn)生了良好的控制作用。兩組患者治療前后的疼痛評分、脊柱功能以及步態(tài)評分與治療前對比均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。SF-36量表結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量水平均發(fā)生了顯著的改善，兩組之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），這說明兩種不同方法治療均具有良好的療效。

在本組研究中，對所有治療患者展開了為其12個(gè)月的觀察隨訪，結(jié)果顯示，兩組均有患者出現(xiàn)了結(jié)核復(fù)發(fā)手術(shù)失敗的情況，均再次進(jìn)行了手術(shù)，觀察組再次手術(shù)率為15%，對照組再次手術(shù)率為13.33%，兩組之間經(jīng)過對比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但是國外有研究數(shù)據(jù)表明，傳統(tǒng)的髂骨螺釘固定技術(shù)的再次手術(shù)率在35%-48%之間，經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)脑俅问中g(shù)率在8.6%-8.8%之間[14-15]。這與本組研究結(jié)果存在較大的差異，可能是由于本組納入病例數(shù)比較少，且患者疾病僅為脊柱結(jié)核。此外，本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者兩組發(fā)生并發(fā)癥的幾率基本相當(dāng)，但是對照組出現(xiàn)的并發(fā)癥的類型更加復(fù)雜，部分并發(fā)癥與觀察組對比可見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從本組研究結(jié)果可以推論出，經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘治療技術(shù)玻璃軟組織范圍較小，能夠更好地降低患者術(shù)后疼痛的情況，并減少其他類型的損傷，降低并發(fā)癥幾率，從整體情況來看，兩種質(zhì)量方案的效果安全相當(dāng)。

綜上所述，與傳統(tǒng)的髂骨螺釘固定技術(shù)相比，經(jīng)骶骨髂關(guān)節(jié)螺釘治療方法在手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、脊柱功能等方面效果均相當(dāng)，可有效改善患者的生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少、穩(wěn)定性良好，是值得在臨床中推廣應(yīng)用的一種腰骶段脊柱結(jié)核治療方法。