蘇愉欽，趙 倩

慢性腰痛（Chronic low back pain；LBP）是現(xiàn)代社會(huì)中最常見的肌肉骨骼問題之一，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)60%—80%的人會(huì)有腰痛經(jīng)歷。目前，腰痛是引起功能障礙、殘疾和影響人類生活質(zhì)量的重要原因且經(jīng)濟(jì)成本很高。歐洲物理治療指南進(jìn)一步將慢性腰痛分為3種類型，其機(jī)制如下：特定脊柱病理學(xué)，神經(jīng)根疼痛/神經(jīng)根疼痛和慢性非特異性下背痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP）。其中，慢性非特異性下背痛是統(tǒng)計(jì)學(xué)上最常見的疼痛，是一種伴有明顯腰部、腰骶和臀部疼痛不適而又缺乏明確臨床病因的慢性疼痛綜合征，它是引起功能障礙、殘疾和影響人類生存質(zhì)量的重要原因慢性腰痛所引起的肌肉功能障礙原因可能不僅僅是肌肉力量或耐力的問題，而可能是神經(jīng)肌肉控制機(jī)制的問題，影響軀干肌肉穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。因此，物理治療師已經(jīng)接受了特別設(shè)計(jì)的治療性運(yùn)動(dòng)方法，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性并調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉控制，普拉提已被公認(rèn)為緩解腰痛的有效方式。

普拉提最初被稱為“控制學(xué)”，是由德國(guó)著名運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家約瑟夫·普拉提（1883-1976）在20世紀(jì)20年代創(chuàng)立并推廣的一種矯正身體姿態(tài)、加強(qiáng)肌肉力量、提升身體柔韌性和協(xié)調(diào)能力，以及促進(jìn)整體健康鍛煉的體系，它融合了體操，武術(shù)，瑜伽和舞蹈等混合元素，注重身體和心理訓(xùn)練之間的關(guān)系。普拉提訓(xùn)練的目標(biāo)是提高身體的一般靈活性和健康，核心力量和姿勢(shì)，并協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)與呼吸。它包括墊上練習(xí)和專門的器械練習(xí)（重組訓(xùn)練器、卡迪拉克、梯桶等）；呼吸、專注、控制、核心、精確和流暢是普拉提的六項(xiàng)原則。目前，普拉提在慢性骨骼肌肉疼痛治療中越來越受歡迎。

普拉提在神經(jīng)肌肉控制的理論背景下，強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定腰-骨盆區(qū)域的肌肉激活策略，可改善姿勢(shì)和控制運(yùn)動(dòng)，并且建立局部脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，同時(shí)將控制腰-骨盆區(qū)域的全局穩(wěn)定機(jī)制納入節(jié)段性腰椎控制中。許多研究表明，普拉提運(yùn)動(dòng)可以減輕疼痛，改善功能障礙，同時(shí)增加肌肉力量，改善靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。此外，一些研究證明普拉提還可以改善情緒和生活質(zhì)量，普拉提能夠有效治療慢性非特異性下背痛，它為下背痛康復(fù)方法帶來了新的見解，也是我國(guó)運(yùn)動(dòng)療法治療腰痛強(qiáng)烈推薦的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。為此，針對(duì)普拉提對(duì)慢性非特異性下背痛患者功能和疼痛的改善進(jìn)行概括和總結(jié)。

1 普拉提可以減輕CNLBP患者的主觀疼痛感

目前，普拉提已經(jīng)作為一種治療慢性非特異性下背痛的運(yùn)動(dòng)方式，許多研究表明，普拉提運(yùn)動(dòng)可以減輕慢性非特異性下背痛患者的主觀疼痛感。而目前，對(duì)于主觀疼痛感，當(dāng)前研究選用最多的是視覺模擬量表（VAS），另外還有101-point Numerical Rating（NRS-101）。

Rydeard將39名慢性非特異性下背痛患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理，訓(xùn)練組接受普拉提訓(xùn)練。主要訓(xùn)練腰椎—骨盆區(qū)域的穩(wěn)定性，該方案包括在診所進(jìn)行專業(yè)（普拉提）運(yùn)動(dòng)器械訓(xùn)練，每周3次，每次1小時(shí)，同時(shí)在家進(jìn)行每天15分鐘的家庭訓(xùn)練，總共干預(yù)4周，使用101疼痛量表。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)普拉提訓(xùn)練可以降低慢性非特異性下背痛患者的主觀疼痛感。Gladwell將49名慢性非特異性下背痛患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，有效樣本量為34人，其中普拉提干預(yù)組20人進(jìn)行6周的普拉提干預(yù)，每周6節(jié)課，每次1小時(shí)。主要練習(xí)動(dòng)作有：側(cè)臥單腿上抬、單腿伸展、百次拍擊、天鵝潛水、滾動(dòng)如球、雙腿伸展、單腿劃圈等動(dòng)作。研究表明普拉提訓(xùn)練有助于增強(qiáng)核心穩(wěn)定性，提升身體的靈活性和本體感覺，同時(shí)能夠減輕疼痛程度。David對(duì)64個(gè)慢性非特異性下背痛患者進(jìn)行普拉提干預(yù)。對(duì)照組32人，不接受治療，實(shí)驗(yàn)組32人進(jìn)行普拉提干預(yù)。每周2次，每次50分鐘，共12周。普拉提課程由專業(yè)的普拉提物理治療師指導(dǎo)，具有10年的經(jīng)驗(yàn)。干預(yù)分為三個(gè)不同部分。每個(gè)療程都以暖身呼吸練習(xí)開始，骨盆傾斜居中，軀干深層肌肉和骨盆底肌肉激活和關(guān)節(jié)活動(dòng)。干預(yù)的主要部分包括涉及軀干，上肢和下肢的力量和靈活性練習(xí)。最后，進(jìn)行了一些帶有一些伸展運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)員提出的所有練習(xí)都可以在不同的難度級(jí)別（基礎(chǔ)，中級(jí)和高級(jí)）進(jìn)行，以適應(yīng)患者的身體狀況。主要?jiǎng)幼靼瑹嵘?、單腿伸展、雙腿伸展、十字交叉、長(zhǎng)軀席卷、滾動(dòng)如球、俯身游泳、向下卷動(dòng)等動(dòng)作。經(jīng)過干預(yù)，研究結(jié)果指出，疼痛在6周時(shí)顯示出有輕微改善，但在12周時(shí)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著的改善，視覺模擬評(píng)分P＜0.001。對(duì)慢性非特異性腰痛患者進(jìn)行普拉提干預(yù)可有效控制疼痛、功能障礙和運(yùn)動(dòng)恐懼。

2 普拉提可以改善CNLBP患者的功能障礙

普拉提對(duì)改善慢性非特異性下背痛患者的功能障礙，大多研究都是通過量表來體現(xiàn)，研究表明，普拉提運(yùn)動(dòng)可以改善關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，普拉提運(yùn)動(dòng)可以改善對(duì)慢性非特異性下背痛患者的功能障礙［20］。Stieglitz［29］通過Oswestry殘疾指數(shù)量表對(duì)身體功能障礙進(jìn)行評(píng)估，對(duì)12個(gè)慢性非特異性下背痛患者進(jìn)行6周的器械普拉提訓(xùn)練。研究結(jié)果表明，普拉提干預(yù)顯著減輕疼痛（p＜0.0001）和殘疾（p＜0.02），康復(fù)性普拉提運(yùn)動(dòng)可以減少慢性非特異性下背痛化妝的疼痛和功能障礙。同時(shí)也表明，需要進(jìn)一步的研究來調(diào)查普拉提運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)大樣本量，解決更多的疼痛問題。David［25］慢性腰痛患者進(jìn)行12周普拉提干預(yù)，觀察普拉提對(duì)慢性非特異性下背痛患者的功能障礙，疼痛和運(yùn)動(dòng)恐懼癥的有效性，功能障礙是選用Roland Morris殘疾問卷。研究結(jié)果表明，在干預(yù)6周時(shí)觀察到殘疾和運(yùn)動(dòng)恐懼癥的主要變化，12周后具有顯著差異（P＜0.001）。與對(duì)照組相比，干預(yù)組的平均變化在Roland Morris殘疾問卷上為4.00±0.45。普拉提對(duì)于改善慢性非特異性下背痛患者的功能障礙有顯著影響。Aladro-Gonzalvo對(duì)普拉提進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，普拉提運(yùn)動(dòng)改善非特異性腰痛和功能性殘疾的持續(xù)性進(jìn)行研究，總共納入9篇文獻(xiàn)，普拉提優(yōu)于理療，可以減少殘疾但不緩解疼痛。與常規(guī)干預(yù)相比，普拉提提供中度至優(yōu)越的疼痛緩解和減少類似的功能障礙，使用的統(tǒng)計(jì)模型未檢測(cè)到任何預(yù)測(cè)變量。研究結(jié)果表明普拉提運(yùn)動(dòng)可以減輕慢性非特異性下背痛患者的疼痛和功能障礙，但是對(duì)于系統(tǒng)綜述而言，目前需要更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)支撐。

3 普拉提可以改善CNLBP患者平衡能力

慢性非特異性下背痛患者脊柱穩(wěn)定性不良進(jìn)而影響肌肉穩(wěn)定性，激活程度和肌肉長(zhǎng)度的影響，并影響平衡。普拉提運(yùn)動(dòng)可以改善慢性非特異性下背痛患者的平衡能力。中樞神經(jīng)系統(tǒng)利用肌肉，關(guān)節(jié)和皮膚受體的本體感受信息進(jìn)行一般運(yùn)動(dòng)和靜態(tài)平衡，使身體能夠有效運(yùn)動(dòng)。在慢性背痛患者的許多運(yùn)動(dòng)療法中，廣泛使用加強(qiáng)腹部和骨盆肌肉以改善脊柱穩(wěn)定和姿勢(shì)保持的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)。Lee在對(duì)慢性非特異性下背痛女企業(yè)家進(jìn)行每周3天，持續(xù)8周。普拉提干預(yù)，進(jìn)而檢查普拉提對(duì)慢性非特異性下背痛女企業(yè)家的疼痛和靜態(tài)平衡的影響，研究結(jié)果表明普拉提運(yùn)動(dòng)可以改善慢性非特異性下背痛患者的平衡能力。Gladwell［27］對(duì)普拉提干預(yù)組20人進(jìn)行測(cè)試作為體前屈，觀察身體的靈活性，研究結(jié)果表明通過普拉提干預(yù)可以改善身體的靈活性。Lopes將46名非特異性腰痛患者被隨機(jī)分配到普拉提組（n＝23）和對(duì)照組（n＝23），對(duì)受試者進(jìn)行星形平衡測(cè)試評(píng)估患者的動(dòng)態(tài)平衡和姿勢(shì)控制能力，經(jīng)過6周干預(yù)，僅普拉提組的星形平衡測(cè)試動(dòng)態(tài)平衡有顯著改善。有證據(jù)表明，腰椎穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)可以改善深部肌肉力量，最終可以改善運(yùn)動(dòng)范圍和平衡，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)疼痛持續(xù)時(shí)間與星形平衡之間存在顯著相關(guān)性（r＝-0.447，p＝0.021），表明疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)與星形平衡結(jié)果有關(guān)，但是改善效果并不是很高。由于慢性非特異性下背痛持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉適應(yīng)，改變動(dòng)作模式，因此持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的人可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練。Hooper等發(fā)現(xiàn)目前慢性非特異性下背痛患者和病史均存在平衡缺陷，但目前無疼痛的癥狀。普拉提運(yùn)動(dòng)能夠很有效地加強(qiáng)深層核心肌群力量，激活深層肌群參與運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定脊柱，避免在運(yùn)動(dòng)過程中的代償，重新建立良好的動(dòng)作模式，改善下背痛患者平衡能力。

4 討論與分析

4.1 普拉提運(yùn)動(dòng)可以作為一種治療CNLBP患者的方式

Donzelli［21］對(duì)普拉提治療慢性非特異性下背痛進(jìn)行綜述，通過查閱各數(shù)據(jù)庫，從1980年-2006年相關(guān)研究，最后納入3篇文獻(xiàn)。結(jié)果均顯示出積極效果，例如：在應(yīng)用普拉提方法治療慢性非特異性下背痛患者的過程中，普拉提可以改善一般功能和減輕疼痛。然而，當(dāng)基于普拉提方法對(duì)患有慢性非特異性下背痛的患者作為運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，需要進(jìn)一步研究以確定應(yīng)用哪些特定參數(shù)。研究還提出，在樣本更廣泛的情況下，必須進(jìn)行更多的研究，以便提供更大的代表性和更可靠的結(jié)果。Miyamoto在2013年對(duì)普拉提方法治療慢性非特異性腰痛患者疼痛和殘疾的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究納入1980年-2013年相關(guān)英文文獻(xiàn)，共檢索文獻(xiàn)1545篇，其中8項(xiàng)研究被認(rèn)為符合條件。其中，7篇文獻(xiàn)被納入薈萃分析。研究結(jié)果表明對(duì)于慢性腰痛患者，普拉提運(yùn)動(dòng)可以減輕疼痛和殘疾，并認(rèn)為是最好的干預(yù)措施。而也表明，對(duì)于短期疼痛減輕，普拉提并不比其他類型的運(yùn)動(dòng)更好。說明普拉提對(duì)于治療慢性疼痛是一項(xiàng)值得選擇的運(yùn)動(dòng)。但也系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述表明，現(xiàn)有證據(jù)并未確定普拉提運(yùn)動(dòng)對(duì)其他形式運(yùn)動(dòng)在可減輕持續(xù)性非特異性腰痛患者的疼痛和殘疾的優(yōu)越性。然而，現(xiàn)有研究的質(zhì)量相對(duì)較低以及該系統(tǒng)研究中匯總研究的異質(zhì)性較高，結(jié)合起來表明這些結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎解釋。Wells在對(duì)2012年11月4日之前的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，共計(jì)納入文獻(xiàn)5篇。研究結(jié)果得出，沒有確鑿證據(jù)證明普拉提能有效減輕慢性腰痛患者的疼痛和殘疾。這是由于初級(jí)研究的數(shù)量少且方法學(xué)質(zhì)量差。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的修訂評(píng)估提供了一種評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量的有用方法。但是，除了總分之外，還應(yīng)檢查個(gè)別項(xiàng)目分?jǐn)?shù)，以免錯(cuò)過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重大方法缺陷，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)解釋。該研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)本身進(jìn)行問題分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)于普拉提治療慢性非特異性下背痛的文獻(xiàn)相對(duì)較少，同時(shí)高質(zhì)量文獻(xiàn)也較少，后期可以對(duì)于這方面內(nèi)容進(jìn)行研究。經(jīng)過對(duì)目前相關(guān)文獻(xiàn)的整理和分析，普拉提運(yùn)動(dòng)可以作為一種緩解慢性非特異性下背痛患者的方式。

4.2 普拉提運(yùn)動(dòng)可以緩解CNLBP的機(jī)制

盡管慢性非特異性下背痛的原因和后果仍在討論中，但運(yùn)動(dòng)模式和脊柱穩(wěn)定性缺陷的變化似乎是重要的因素。研究表明，出現(xiàn)慢性非特異性下背痛的主要原因現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到慢性腰背痛的肌肉功能障礙可能不僅僅是肌肉力量或耐力的問題。相反，問題可能是影響軀干肌肉穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)效率的改變的神經(jīng)肌肉控制機(jī)制之一。Bergmark將脊柱穩(wěn)定性分類為由2個(gè)機(jī)制組成：第1個(gè)是局部機(jī)制，其中深部局部肌肉用于控制椎間節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，第2個(gè)是全局機(jī)制，其中肌肉通?？刂萍怪诙鄠€(gè)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)。研究表明有效控制兩種機(jī)制對(duì)于脊柱的有效穩(wěn)定和神經(jīng)肌肉控制的改變是必要的，異常的動(dòng)作模式將引起疼痛。

一些研究表明，軀干的深層肌肉，特別是多裂肌和腹橫肌，在腰痛發(fā)作期間表現(xiàn)為激活慢，肌力差和耐力下降。所以，對(duì)于解決慢性非特異性下背痛，加強(qiáng)深層肌肉的穩(wěn)定性，促使深層肌肉提前激活，如：腹橫肌、多裂肌對(duì)于治療慢性非特異性下背痛有良好的作用。同時(shí)，有研究表明腰痛患者出現(xiàn)臀大肌功能障礙和伸髖肌群募集模式變?？梢酝ㄟ^結(jié)合臀肌的特定活化來穩(wěn)定腰椎骨區(qū)域同時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)伸展來實(shí)現(xiàn)，髖伸肌和臀大肌的功能被認(rèn)為是腰-骨盆區(qū)穩(wěn)定性和控制的核心。臀大肌可能在腰椎-骨盆力學(xué)和從腰椎到骨盆的負(fù)荷轉(zhuǎn)移和下肢中起重要作用。目前，研究表明通過腹直肌和椎旁肌的共同作用來激活解決針對(duì)椎間節(jié)段的肌肉，從而增強(qiáng)腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性，增強(qiáng)脊柱肌肉力量和耐力的一般訓(xùn)練方案可以減輕疼痛強(qiáng)度和殘疾。此外，Edgerton等提出疼痛和病理學(xué)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元庫的神經(jīng)輸入變化影響肌肉激活。由于一般的修復(fù)方法缺乏特異性，可能會(huì)加強(qiáng)異常肌肉的募集，并延續(xù)可能由于神經(jīng)肌肉適應(yīng)性而隨時(shí)間推移而產(chǎn)生的代償性策略。

對(duì)于慢性非特異性下背痛患者的腰痛問題，需要建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，肌肉募集順序和減少姿勢(shì)控制的潛在運(yùn)動(dòng)控制障礙，加強(qiáng)核心穩(wěn)定性，才有助于減少疼痛反復(fù)發(fā)作的概率，持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。

5 小結(jié)

普拉提運(yùn)動(dòng)可以減輕疼痛，改善功能障礙，同時(shí)增加肌肉力量，改善靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力。能夠解決慢性非特異性下背痛患者因?yàn)檐|干肌肉穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)效率的改變的神經(jīng)肌肉控制機(jī)制出現(xiàn)的疼痛和功能障礙以及平衡能力；可以加強(qiáng)深層肌肉的穩(wěn)定性，促使深層肌肉提前激活。對(duì)于治療慢性非特異性下背痛而言，普拉提是一種有效的運(yùn)動(dòng)。

但是，目前國(guó)內(nèi)普拉提發(fā)展情況主要是市場(chǎng)化，與瑜伽培訓(xùn)融合度較高，墊上普拉提目前在健身房和工作是逐漸成為熱潮。在科研領(lǐng)域，普拉提在我國(guó)的并未得到推廣和發(fā)展，其中我國(guó)大器械普拉提發(fā)展?fàn)顩r不佳，墊上普拉提或者小器械普拉提發(fā)展尚可，主要也是在市場(chǎng)化的發(fā)展中。在科研領(lǐng)域，研究較少且文獻(xiàn)質(zhì)量不佳，大部分是瑜伽或者普拉提開展情況的調(diào)查研究，而把普拉提作為運(yùn)動(dòng)干預(yù)的文獻(xiàn)較少，器械普拉提的相關(guān)文獻(xiàn)更少，這可能與器械價(jià)格相對(duì)較貴有關(guān)，目前大器械主要在工作室或個(gè)別康復(fù)機(jī)構(gòu)。在教練方面，我國(guó)缺乏專業(yè)的普拉提教練，在我國(guó)科研領(lǐng)域缺乏資深普拉提專家，所以在研究領(lǐng)域發(fā)展受限，后續(xù)也是我國(guó)在普拉提發(fā)展上值得注意的一方面。