杜佳翼 陳素錦 鄭淑敏

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經(jīng)外周靜脈插入進(jìn)入中心靜脈的導(dǎo)管，具有留置時(shí)間長、使用方便安全、可降低血管不良事件的發(fā)生率，減輕患者負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤科和兒科[1-3]。但是，隨著其在臨床上的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)皮炎的患者也日益增多。研究[4]顯示，留置PICC導(dǎo)管患者發(fā)生接觸性皮炎的發(fā)病率約為10%，在乳腺癌PICC置管患者中甚至高達(dá)26%[5]。皮炎常表現(xiàn)為丘疹、水皰、苔蘚樣變等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)滲液、露出糜爛面，如處理不當(dāng)或不及時(shí)可能激發(fā)感染甚至威脅生命，患者自覺強(qiáng)烈的瘙癢和灼燒感等[6-9]?，F(xiàn)有研究主要集中于臨床干預(yù)，但并未關(guān)注這些干預(yù)對患者本身帶來的影響如何，因此，本研究從患者角度出發(fā)，采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，探索PICC帶管期間皮炎給患者帶來的影響，以期為臨床護(hù)理人員人性化護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，抽取2018年9月-2019年1月在廈門某三甲醫(yī)院PICC?？崎T診，進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)且發(fā)生皮炎的患者為研究對象?；颊呔橥馇易栽竻⒓颖狙芯俊＜{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)置管前評估，置入處皮膚檢查正常；(2)留置PICC且發(fā)生皮炎；(3)患者思維清晰，精神正常，具有完整的理解和表達(dá)力；(4)了解并自愿參加本課題。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重皮膚疾??；(2)有嚴(yán)重軀體性疾病無法配合者。抽樣過程根據(jù)研究對象的皮炎程度、年齡等選擇有代表性的樣本。研究樣本量的確定以資料飽和，不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[8]。最終訪談患者11例，輕度皮炎4例，中度皮炎3例、重度皮炎4例，年齡范圍24～75歲，平均年齡(44.4±17.51)歲，具體資料見表1。

表1 患者資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，運(yùn)用面對面的半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。在訪談前，向受訪者詳細(xì)說明此次研究的目的、方法、內(nèi)容及保密原則，然后由患者考慮決定是否參加，如果選擇參加則簽署知情同意書。訪談在醫(yī)院PICC專科門診進(jìn)行，每次訪談只有1名訪談?wù)吆?例受訪者，具有良好的保密性；在征得受訪者同意后，開始錄音，訪談?wù)咦屑?xì)傾聽，同時(shí)注意觀察受訪者的情感和表情變化，做好筆錄(包括語氣、語調(diào)、表情和肢體語言等信息)，訪談時(shí)間30～45 min。訪談提綱：(1)你覺得皮炎對你有什么影響？(2)你是怎么知道自己得了皮炎的，有了解一些相關(guān)的知識嗎？(3)你發(fā)生皮炎后，做了什么處理？(4)你現(xiàn)在最擔(dān)心什么問題？你最需要的是什么幫助？采用開放式提問的方法，鼓勵(lì)受訪者自由談?wù)撍麄冋J(rèn)為重要的問題，并對受訪者所談到的重要問題及有疑問的部分進(jìn)行追問。

1.2.2 資料分析

2名研究人員在每次采訪后的24 h內(nèi)獨(dú)立將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為完整而真實(shí)的筆錄，并按照訪談的順序使用英語字母對受訪者進(jìn)行編號。 采用 Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7 步分析法[10]對訪談資料進(jìn)行整理分析：(1)仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗洠?2)析取有重要意義的陳述并批注；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集；(5)寫出詳細(xì)的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；(7)將所得結(jié)果返給受訪者，求證內(nèi)容的真實(shí)性。通過對比來提高數(shù)據(jù)分析的合理性和邏輯性，并最終形成主題。運(yùn)用Nvivo 11管理數(shù)據(jù)。

1.2.3 質(zhì)量控制

訪談?dòng)裳芯空弑救诉M(jìn)行，研究者在PICC?？崎T診接受過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并接受過訪談技巧培訓(xùn)并有一定訪談經(jīng)驗(yàn)，在訪談之前未接觸過患者。訪談人員在訪談的過程中不對受訪者進(jìn)行任何價(jià)值判斷，保證訪談的公正性。訪談結(jié)束24 h內(nèi)其他2名研究人員單獨(dú)將受訪者的陳述內(nèi)容(包括非語言行為)逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文字資料，由研究者本人分析形成初步結(jié)果。研究者討論分析過程和結(jié)果，最后由1名之前并未接觸過資料的研究者分析轉(zhuǎn)錄文本，所有研究者對類別達(dá)成共識。

2 結(jié)果

2.1 皮炎對患者日常生活的影響

2.1.1 影響睡眠

由于皮炎帶來的身體不適感， 部分患者睡眠行為受到影響，甚至影響到白天的狀態(tài)?；颊逤：“年紀(jì)大了，睡眠本來就比較淺，它(敷貼處皮膚)癢嘛。嗯，有時(shí)候癢得厲害哦，抓心抓肺的，會(huì)影響睡覺，第二天很沒精神哦。打了這個(gè)(PICC)， 平時(shí)很小心啊，我現(xiàn)在都沒有煮飯了”。

2.1.2 改變飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

部分患者為了避免皮炎加重，不得不改變自己的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣?；颊逩：“天氣熱也沒怎么穿短袖，怕被人看到不好解釋，唉，我聽說過敏容易導(dǎo)致皮炎，嚇得我都不敢吃海鮮了，就魚那些，怕這里(皮炎)更嚴(yán)重了。還有，我算比較愛運(yùn)動(dòng)的，不過說要減少一定的運(yùn)動(dòng)量，都沒怎么去跑步了，就是怕出汗”。患者A：“我原來要在濕地公園那邊跑步，但是怕(紗布)不穩(wěn)，就不去了”。

2.2 焦慮和擔(dān)憂

病情的反復(fù)、頻繁的換藥給患者帶來了精力、人力、時(shí)間和金錢上的浪費(fèi)，大部分患者表現(xiàn)出了不同程度上的焦慮和擔(dān)憂情緒?；颊逜：“(現(xiàn)在用紗布)要3天來1次。前段時(shí)間我天天來，滲液很嚴(yán)重，不到半天紗布就濕透了，醫(yī)生說很少遇到我這樣嚴(yán)重的?，F(xiàn)在這塊肉(看著)就像要被煮熟了，自己看著都很恐怖，我都怕感染了。前2次化療都沒事，第3次就這樣了，都不知道為什么”。患者B：“ 本來1周來1次花錢就很多了，早知道要這么麻煩，就不打這個(gè)了，他們也沒說清楚。現(xiàn)在癢得撓心撓肺的，又不能抓，憋得很煩躁。都有點(diǎn)想拔管了，省得每次都搞那么累”?；颊逤：“我家住的很遠(yuǎn)，每次都要趕車過來，還要等那么久，說要換紗布，但換了紗布要2天來1次，不換藥又不行，實(shí)在累。每次來還要我女兒女婿送我，耽誤他們年輕人啊。早曉得就不打這個(gè)咯”。

2.3 對PICC?？谱o(hù)士的認(rèn)可增加

2.3.1 對專業(yè)知識技能的認(rèn)可

患者認(rèn)為PICC專科護(hù)士專業(yè)知識掌握更好，對導(dǎo)管的維護(hù)更專業(yè)，皮炎的處理經(jīng)驗(yàn)也更加豐富，因此更傾向于去大醫(yī)院的?？崎T診進(jìn)行換藥?；颊逥：“去小醫(yī)院我也不太放心，還是大點(diǎn)的醫(yī)院感覺好一些，他們比較專業(yè)，消毒也比較規(guī)范”。患者H：“上次有個(gè)小護(hù)士給我換，不會(huì)換，紗布都沒綁緊，一會(huì)兒就松了，嚇?biāo)牢伊?，然后他們病房好像也忙哦，都不寫那個(gè)本子(PICC維護(hù)本)，感覺還是門診那幾個(gè)(護(hù)士)專業(yè)”。

2.3.2 對人文關(guān)懷的認(rèn)可

大部分患者表示在皮炎治療的過程中體會(huì)到了PICC?？谱o(hù)士對自己病情的關(guān)心和對自己的開導(dǎo)，表達(dá)了自己對護(hù)士的認(rèn)可?；颊逨：“他們還是很認(rèn)真哦，我之前都不知道發(fā)生皮炎，沒及時(shí)處理，拖得有些嚴(yán)重了。他們讓我不懂的要在群里問，我之前癢得厲害想撕那個(gè)貼膜，護(hù)士說容易感染，還可能把管子弄掉，感覺(PICC?？谱o(hù)士)都很有責(zé)任心哦”?；颊逪：“不過他們(PICC專科護(hù)士)人都很好哦，一直幫我想辦法，跟我說其他人(其他皮炎患者)的情況，還安慰我”。

2.4 患者迫切需要便捷適用的醫(yī)療資源服務(wù)

2.4.1 更便捷的換藥需求

幾乎所有的患者都表示了換藥的不方便，希望有更為便捷的換藥服務(wù)?；颊逨：“用了好多藥膏，激素、抗生素，想快點(diǎn)好，都沒用。每次換藥很麻煩，我家住的老房子，沒有電梯，我每次來換藥都是抬上抬下的。你們有沒有出診的咯，多少錢我都請，或者1個(gè)月?lián)Q1次也好”。

2.4.2 更適用的信息需求

患者受自身文化水平、年齡、工作、疾病治療等實(shí)際情況的影響，對于健康知識的需求程度不一樣，但是都表達(dá)了希望有更好的平臺可以獲得相關(guān)信息?；颊逩：“有什么要注意的呀，我聽他們說不能吃海鮮，那淡水魚可不可以?。课铱茨銈儼l(fā)的那個(gè)維護(hù)本上都沒有寫我這個(gè)，是不是發(fā)生這個(gè)的人不多啊？怎么都沒寫呢？”患者H：“那個(gè)護(hù)士有給我用一個(gè)藥，可惜后來沒有了，好奇怪，這么好的藥醫(yī)院為什么不進(jìn)，我想在外面買都沒買到，想在網(wǎng)上買也不知道正不正規(guī)?！被颊逬：“有人跟我說什么油很好用，但有個(gè)護(hù)士跟我說不能用，說不干凈，我也不知道。但是有用為什么不能用”。

3 討論

3.1 指導(dǎo)患者進(jìn)行生活調(diào)適

皮炎對患者的影響主要包括運(yùn)動(dòng)、睡眠、飲食以及人際關(guān)系方面的影響。運(yùn)動(dòng)出汗會(huì)加劇皮炎的發(fā)展，影響患者的室外運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，而皮炎本身帶來的瘙癢感影響患者的睡眠質(zhì)量。PICC患者大多數(shù)為腫瘤化療患者，自身存在脆弱性和敏感性，部分患者因擔(dān)憂過敏原如海鮮、姜蒜等加重皮炎不得不調(diào)整自己的飲食習(xí)慣[10]。PICC?？谱o(hù)士應(yīng)在置管前加強(qiáng)預(yù)防皮炎的健康指導(dǎo)，維護(hù)中做好置管周圍皮膚的評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮炎，盡早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，其中肥胖、失眠、有過敏史的患者為重點(diǎn)評估對象，PICC?？谱o(hù)士可學(xué)習(xí)皮炎相關(guān)的中醫(yī)辨證，根據(jù)患者皮炎的表現(xiàn)與患者一同制定活動(dòng)和飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者在皮膚瘙癢時(shí)轉(zhuǎn)移注意力的方法，讓患者化被動(dòng)為主動(dòng)[11]。另一方面，PICC專科護(hù)士可根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的干預(yù)措施，如更換敷貼、換用紗布等從根本上解決問題。

3.2 加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)

本研究發(fā)現(xiàn)，PICC皮炎患者普遍存在擔(dān)憂和焦慮的情緒?；颊叨鄶?shù)是腫瘤患者，存在精神負(fù)擔(dān)和心理的敏感問題，有的患者擔(dān)心自己皮炎會(huì)加重，或者反反復(fù)復(fù)引起感染；有的患者是因?yàn)轭l繁換藥帶來的不便和換藥費(fèi)用過于昂貴，而產(chǎn)生壓力感；還有一些患者覺得影響家人工作而產(chǎn)生愧疚感。部分患者不喜歡鄰居或好友看到自己手上PICC后問過多關(guān)于自己病情和導(dǎo)管的問題，社交圈因此縮小。如何正確引導(dǎo)幫助患者緩解負(fù)性心理，滿足患者的基本需求，是護(hù)理的重點(diǎn)工作。相關(guān)研究[12-13]表示，置管前給予心理護(hù)理，可以緩解患者的不良情緒，幫助患者建立積極的健康態(tài)度，而健康態(tài)度影響個(gè)人健康信念，積極的態(tài)度有助于建立良好的健康行為。此外，本研究中部分患者表露出對拔管的渴望，主要原因是頻繁換藥導(dǎo)致的時(shí)間、金錢、精力的浪費(fèi)所產(chǎn)生的心理疲憊感。目前拔管需要綜合考慮患者病情、耐受力與PICC使用情況[14]，而皮炎作為導(dǎo)管相關(guān)性感染及血流相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，是需要被納入拔管指征的[15]。PICC作為護(hù)士獨(dú)立操作、獨(dú)立維護(hù)、獨(dú)立拔管的管道，希望在患者的拔管權(quán)中，護(hù)士也能根據(jù)患者的實(shí)際情況與患者的主治醫(yī)生加強(qiáng)交流，綜合考慮患者的主觀意愿與客觀情況，酌情拔管。護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者正確看待親朋好友的關(guān)心，讓其通過網(wǎng)絡(luò)與好友維持聯(lián)系。

3.3 發(fā)揮專科護(hù)士的傳帶作用

本研究發(fā)現(xiàn)，患者在長期的換藥維護(hù)過程中對于不同醫(yī)院不同護(hù)士的認(rèn)可度是不一樣的，相比社區(qū)醫(yī)院，患者更信任三甲醫(yī)院的護(hù)士；相比病房的護(hù)士，患者更信任專科門診的護(hù)士。其原因可能是比起病房里的普通護(hù)士，PICC?？崎T診護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，操作更為規(guī)范。相關(guān)研究[16]也表明，相比在病房置管的患者，在PICC?？崎T診進(jìn)行置管的患者其并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)更低。PICC專科護(hù)士作為PICC領(lǐng)域里的專家，應(yīng)擔(dān)負(fù)起傳帶的作用。為了推行分級診療、有效利用基層的醫(yī)療資源，國家提出了創(chuàng)建?？漆t(yī)聯(lián)體的構(gòu)想，打破行政區(qū)劃的限制，發(fā)揮大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某些學(xué)科領(lǐng)域的優(yōu)勢，尤其是國內(nèi)領(lǐng)銜學(xué)科和優(yōu)勢學(xué)科的引領(lǐng)作用，把全國的專科醫(yī)生隊(duì)伍和?？瀑Y源整合起來。在牽頭單位的組織下，同單位和成員單位共同建立一個(gè)協(xié)同機(jī)制，形成橫向協(xié)同、縱向幫扶的醫(yī)療聯(lián)合體，形成以“醫(yī)、教、 研”三位一體的學(xué)科建設(shè)為核心的優(yōu)勢資源整合機(jī)制，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？平ㄔO(shè)[17]。護(hù)理作為醫(yī)療體系中不可忽略的部分，也可以參考醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)不同學(xué)科構(gòu)建專業(yè)?？谱o(hù)聯(lián)體。PICC?？谱o(hù)士可對病房及社區(qū)的護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)的專業(yè)培訓(xùn)，或建立網(wǎng)絡(luò)資源共享群，分享經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高護(hù)士的專業(yè)性，使PICC的維護(hù)更加規(guī)范化[18]。此外，PICC專科護(hù)士作為PICC置管及維護(hù)中的核心人物，可以推動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式在PICC維護(hù)中的應(yīng)用，進(jìn)一步提升?？谱o(hù)士能力的同時(shí)，也可以提高醫(yī)療資源利用率和患者滿意度，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。

3.4 提供更為便捷的醫(yī)療資源

精準(zhǔn)有效的宣教也是醫(yī)療資源服務(wù)的重要內(nèi)容。研究[20]發(fā)現(xiàn)，做好PICC置管后的健康宣教可以降低不良后果的發(fā)生率。但本研究發(fā)現(xiàn)，很多患者對皮炎的認(rèn)知是被動(dòng)的，大部分是在發(fā)生皮炎需要做出干預(yù)后才得知自己有皮炎，而會(huì)主動(dòng)去了解皮炎的患者少之又少?，F(xiàn)在是信息的時(shí)代，PICC?？谱o(hù)士應(yīng)利用好網(wǎng)絡(luò)資源，進(jìn)行患者的管理和宣教。就知識宣教的內(nèi)容而言，患者對大范圍的概括名詞存在疑惑，其更傾向于知道生活中的常見的具體事項(xiàng)，如比起“避免食用辛發(fā)之物”，患者更傾向于理解“避免食用姜、蒜、海魚”，每個(gè)患者對于同樣事物有不同的理解，護(hù)理人員需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行宣教。而皮炎作為常見的一種并發(fā)癥也應(yīng)該在PICC維護(hù)本上有所體現(xiàn)。

目前，在很多較為落后的地區(qū)并沒有較為成熟的社區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。而很多患者也已經(jīng)不滿足于社區(qū)醫(yī)院提供的服務(wù)，另一種新型的護(hù)士——家庭護(hù)士正在隨之誕生。這種護(hù)士利用互聯(lián)網(wǎng)平臺采取預(yù)約方式開展院外的延續(xù)性護(hù)理工作，提供上門的康復(fù)護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)(包括PICC的維護(hù))、傷口處理及上門采血等護(hù)理項(xiàng)目[21]。家庭護(hù)士團(tuán)隊(duì)居家護(hù)理模式可以很好的解決患者不方便出門看病的問題，但家庭護(hù)士的發(fā)展需要足夠的人力物力、網(wǎng)絡(luò)和政策法規(guī)的支持，可以在一些地區(qū)先行進(jìn)行試點(diǎn)，或選擇一些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對較小的病種和患者，如PICC的維護(hù)，開展家庭護(hù)士服務(wù)。除了對于護(hù)理資源的需求，患者還提到了對某些藥物的需要。對于醫(yī)院藥房的備藥，護(hù)士較難決定，但可以為患者搭建交流的平臺，方便患者共享資源。

4 結(jié)論

本研究應(yīng)用現(xiàn)象研究方法了解了PICC帶管期間皮炎患者的認(rèn)知、行為和需求變化，研究發(fā)現(xiàn)皮炎給患者帶來了不同程度的身心影響；患者對皮炎的知識也較為缺乏，通常是被動(dòng)地被告知，但同時(shí)對PICC?？谱o(hù)士的認(rèn)可度增加，患者也提出了更高、更個(gè)性化的醫(yī)療需求。但本研究的樣本僅來自一家醫(yī)院，該醫(yī)院受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的限制，樣本推廣性有限。且該樣本選自PICC的專科門診，參與者是病情相對較輕的患者，該研究不能代表住院或重病患者的情況，因此研究結(jié)果具有一定的局限性，建議今后開展多中心的研究，使結(jié)果更具有說服力。