胡志凡 葛丹丹 黃婉婷

[摘要] 目的 應(yīng)用臨床路徑對(duì)專科門診兒童支氣管哮喘電子病歷進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化的管理，探討臨床路徑在?？崎T診中應(yīng)用的可行性。 方法 根據(jù)指南及規(guī)范研發(fā)及制訂兒科哮喘?？齐娮硬v及臨床路徑?；仡櫡治?017年3月1日～2018年2月28日及2018年3月1日～2019年2月28日就診廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒呼吸哮喘專科門診確診為哮喘的患兒病歷，其中將前者予常規(guī)治療及護(hù)理的440例患兒作為對(duì)照組，將后者予臨床路徑干預(yù)的315例患兒作為路徑組。統(tǒng)計(jì)兩組患兒初次就診后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的復(fù)診率，比較兩組患兒治療后哮喘的控制率;分析臨床路徑與哮喘患兒復(fù)診率及病情控制率的相關(guān)性。 結(jié)果 兩組患兒復(fù)診率、哮喘控制率之間差異顯著（P<0.05）：初次就診后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月路徑組的復(fù)診率顯著高于對(duì)照組;治療后路徑組哮喘控制率顯著高于對(duì)照組。 結(jié)論 臨床路徑的干預(yù)可使哮喘患兒的治療更規(guī)范化及可控化，進(jìn)而可提高兒童哮喘?？浦委煹囊缽男约翱刂坡?，適合在基層開展電子病歷的醫(yī)院中推廣應(yīng)用，提高哮喘診療的規(guī)范。

[關(guān)鍵詞] ?？崎T診;臨床路徑;電子病歷;控制率

[中圖分類號(hào)] R725.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）10-0062-04

[Abstract] Objective To systematically manage the electronic medical records of bronchial asthma in specialist clinic by applying clinical path， and to explore the feasibility of applying clinical path in specialist clinics. Methods According to the guidelines and specifications， the electronic medical records and clinical path of pediatric asthma specialists were developed and formulated. The medical records of children diagnosed with asthma in the Pediatric Respiratory Asthma Specialist Clinic of the First Affiliated Hospital of Xiamen University from March 1， 2017 to February 28， 2018 and from March 1， 2018 to February 28， 2019 were retrospectively analyzed. Among them， 440 children who received conventional treatment and nursing were set as the control group， and 315 children who received clinical path intervention were set as the path group. The follow-up rates at 1 month， 2 months， 3 months and 6 months after the first visit of the two groups were counted. The control rate of asthma after treatment in two groups was compared. The correlation between clinical path and the follow-up rate and disease control rate in children with asthma was analyzed. Results There were significant differences between the two groups in the follow-up rate， asthma control rate（P<0.05）. The follow-up rates in the path group at 1 month， 2 months， 3 months， and 6 months after the first visit were significantly higher than those in the control group. After treatment， the asthma control rate in the path group was significantly higher than that in the control group. Conclusion The intervention of clinical path can make the treatment of children with asthma more standardized and controllable， and then can improve the compliance and control rate of children's asthma specialist treatment. It is suitable for popularization and application in hospitals that carry out electronic medical records at the grassroots level， which can improve the standard of asthma diagnosis and treatment.

[Key words] Specialist clinic; Clinical path; Electronic medical record; Control rate

國(guó)家衛(wèi)健委推廣臨床路徑應(yīng)用已10余年，但多局限在病房中應(yīng)用，在?？崎T診的臨床路徑應(yīng)用報(bào)道較少。兒童哮喘作為一個(gè)慢性氣道疾病，其控制率在國(guó)內(nèi)與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家仍有較大差距[1]。哮喘患兒及患兒家屬對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)不足、?？崎T診管理的不規(guī)范及治療依從性差是導(dǎo)致哮喘控制不佳的重要原因[2]。目前哮喘尚不能達(dá)到完全治愈的水平，但通過長(zhǎng)期規(guī)范治療可實(shí)現(xiàn)哮喘病情的良好控制，特別是通過有效防治教育與管理[3]。臨床路徑通過信息化手段實(shí)現(xiàn)診療行為的規(guī)范執(zhí)行與全程監(jiān)控，能全面了解患兒病情嚴(yán)重程度[4-5]，有助于醫(yī)生及時(shí)制定及調(diào)整治療方案，保證患者得到全面、規(guī)律的治療，同時(shí)減少醫(yī)療事故的發(fā)生，避免在制定及執(zhí)行診療方案時(shí)的隨意性[6]。本研究旨在探討兒科?？崎T診哮喘臨床路徑的應(yīng)用對(duì)兒童哮喘治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月1日～2018年2月28日就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒呼吸哮喘專科門診予常規(guī)治療及護(hù)理的440例哮喘患兒作為對(duì)照組，其中男292例，女148例，年齡1～14歲;選取2018年3月1日～2019年2月28日就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒呼吸哮喘專科門診予臨床路徑干預(yù)的哮喘患兒315例為路徑組，其中男211例，女104例，年齡1～14歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合我國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次就診制定治療方案后能堅(jiān)持復(fù)診的患者，家屬同意并接受吸入治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：所選取的患者均無基礎(chǔ)性疾病如先天性支氣管發(fā)育不良、先天性心臟病等。每個(gè)病人治療觀察窗為6個(gè)月，所有患兒均接受哮喘規(guī)范化藥物治療。根據(jù)年齡及病情評(píng)估需要，選用氟替卡松氣霧劑+儲(chǔ)霧罐或布地奈德福莫特羅干粉吸入劑。

1.2方法

常規(guī)完成對(duì)照組治療，包括接診患兒、完善相關(guān)檢查、制定治療方案、交代家屬回家后注意事項(xiàng)等，路徑組的治療采用臨床路徑干預(yù)。

1.2.1 臨床路徑的制定 ?根據(jù)2010年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》及2016年的《電子病歷書寫基本規(guī)范》在我院HIS工作站上開發(fā)兒科?？齐娮硬v。要求在病歷中體現(xiàn)病人基本信息，包括掛號(hào)時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、診斷、病情評(píng)估、用藥依從性、輔助檢查、處方、囑托性內(nèi)容（治療方案）、復(fù)診時(shí)間等。同時(shí)研發(fā)哮喘?？婆R床路徑，治療終點(diǎn)定為12個(gè)月，門診臨床路徑包含路徑信息、檢驗(yàn)檢查、藥物治療、主要診療工作、治療方案、路徑預(yù)覽6個(gè)方面。門診病例時(shí)間軸顯示路徑進(jìn)程，?？漆t(yī)生在電子病歷可直接看到患者是否進(jìn)入路徑，路徑在第幾療程;門診路徑治療方案可實(shí)現(xiàn)同步在患者電子病歷上，醫(yī)生在路徑中勾選完治療方案后，門診病例可直接顯示，不需要重復(fù)填寫，見圖1。

1.2.2 臨床路徑的實(shí)施 ?在治療期間，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)診療，包括告知其治療期間需要注意的事項(xiàng)、對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康宣教、病情監(jiān)測(cè)及用藥指導(dǎo)等。路徑組進(jìn)行臨床路徑診療：①安排患兒就診，護(hù)士站評(píng)估患兒基本信息（基本信息可自動(dòng)讀取到臨床路徑系統(tǒng)中），安撫病人及家屬情緒;②診斷符合進(jìn)入門診臨床路徑條件的患兒，醫(yī)生則根據(jù)患兒的病情分級(jí)選擇需要進(jìn)入路徑的療程并制定檢查方案，護(hù)士執(zhí)行過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)、肺功能、一氧化氮呼氣功能等的測(cè)定，患兒按醫(yī)囑完善檢查，醫(yī)生結(jié)合患兒病情及檢查結(jié)果給患者制定長(zhǎng)期預(yù)防方案及急性發(fā)作時(shí)的控制方案;③根據(jù)患兒具體病情，可在電子病例予專科預(yù)約時(shí)間的設(shè)置，復(fù)診時(shí)間設(shè)置在初診后的1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月，以便醫(yī)生咨詢患兒的病情，同時(shí)病歷上附有隨訪二維碼，提供家屬與醫(yī)生一個(gè)個(gè)性化的有效的互聯(lián)網(wǎng)溝通平臺(tái)，保證患者得到及時(shí)的治療與指導(dǎo);④對(duì)家屬進(jìn)行霧化吸入指導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒做深呼吸動(dòng)作，交代用藥注意事項(xiàng)，并清洗霧化器;指導(dǎo)居家環(huán)境過敏原的預(yù)防及避免;囑咐家屬注意患兒保暖，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)家屬宣教預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作的相關(guān)知識(shí)，囑咐家屬定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者初次就診后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)診率;同時(shí)分析兩組患兒治療后哮喘的控制率。治療后哮喘癥狀控制水平按中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸組頒布的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》進(jìn)行評(píng)估[7]。≥6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)評(píng)估項(xiàng)目包括4項(xiàng)內(nèi)容：①日間癥狀>2次/周;②夜間因哮喘憋醒;③應(yīng)急緩解藥使用>2次/周;④因哮喘而出現(xiàn)活力受限。<6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)評(píng)估項(xiàng)目同樣包括4項(xiàng)內(nèi)容：①持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀>1次/周;②夜間因哮喘憋醒或咳嗽;③應(yīng)急緩解藥使用>1次/周;④因哮喘而出現(xiàn)活力受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時(shí)容易疲勞），兩者的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均為：若無上述任何一項(xiàng)則為良好控制，符合其中1～2項(xiàng)則為部分控制，符合3～4項(xiàng)則為未控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒一般資料比較

結(jié)果顯示對(duì)照組和路徑組在性別和BMI上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表1。

2.2兩組患兒復(fù)診率比較

醫(yī)生制定治療方案后，統(tǒng)計(jì)兩組患兒初診后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的復(fù)診率，不足1個(gè)月（>15 d）按1個(gè)月計(jì)算，兩組患者復(fù)診率比較結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，路徑組1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)診率均高于對(duì)照組的復(fù)診率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患兒哮喘控制情況比較

如表3所示，路徑組良好控制率為57.1%，對(duì)照組良好控制率為44.1%，卡方檢驗(yàn)顯示路徑組良好控制率顯著高于對(duì)照組（χ2=17.100，P=0.000）;路徑組未控制率為2.9%，顯著低于對(duì)照組的8.0%。

3 討論

全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）反復(fù)強(qiáng)調(diào)對(duì)哮喘管理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)和維持哮喘的臨床控制[8]。盡管哮喘目前并不能達(dá)到完全根治，但根據(jù)全球多中心臨床研究中心顯示，近50%患者可以達(dá)到完全控制，近80%患者可以達(dá)到良好控制[9]。目前為止，全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組已先后進(jìn)行了3次全國(guó)大規(guī)模的兒童哮喘患病率調(diào)查，3次調(diào)查結(jié)果均提示我國(guó)兒童哮喘的患病率呈顯著上升趨勢(shì)[10]。GINA的治療方案以及目前關(guān)于支氣管哮喘的診斷與防治指南均把哮喘的管理和教育作為治療的關(guān)鍵措施。Sylvester等[11]提出雖然兒童哮喘的治療及預(yù)防開展了大量的研究，但是目前美國(guó)的哮喘控制尚不理想，建議未來的研究?jī)A向于患者父母、醫(yī)護(hù)工作人員等合作，以便更有效的干預(yù)哮喘的治療過程，降低哮喘的發(fā)病率和病死率。Stanley J等[12]對(duì)應(yīng)用臨床路徑管理的住院病房患兒的治療效果評(píng)估報(bào)道中，指出予臨床路徑干預(yù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均有所下降。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組及哮喘協(xié)作組在制訂兒童哮喘防治指南后，積極在全國(guó)推廣哮喘行動(dòng)計(jì)劃及哮喘規(guī)范化專科門診，旨在規(guī)范哮喘的診療、提高哮喘的控制率[13]。臨床路徑[14]在患兒整個(gè)治療期間可以監(jiān)測(cè)患兒病情發(fā)展，對(duì)患兒就診情況進(jìn)行全程詳細(xì)評(píng)估，并有詳細(xì)的在家防治方案，指導(dǎo)家屬正確用藥方法及囑咐患兒家屬生活中的注意事項(xiàng)，防止哮喘的再次發(fā)作，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者全方位全時(shí)程的管理。在設(shè)計(jì)門診臨床路徑療程時(shí)，考慮到醫(yī)生無法隨時(shí)觀察門診患者病情變化且無法控制患者在第一療程時(shí)就診、無法讓患者準(zhǔn)時(shí)按療程時(shí)間復(fù)診，程序在路徑信息界面采取個(gè)性化設(shè)置，醫(yī)生可根據(jù)患者的需要，選擇一直沿用同一療程或其他可供選擇的療程[15]。進(jìn)入路徑的患兒在“病人信息集成視圖”中可實(shí)時(shí)的對(duì)患者治療過程中每次就診醫(yī)囑、體征、費(fèi)用、病歷書寫情況進(jìn)行直觀的展現(xiàn)，為病人的全面醫(yī)療健康信息的保存、傳遞、查詢提供有效的數(shù)據(jù)，有助于臨床醫(yī)生對(duì)患者整個(gè)病情經(jīng)過進(jìn)一步了解。兒童支氣管哮喘患兒治療需要循序漸進(jìn)、反復(fù)強(qiáng)化，要從多方面切實(shí)保證患兒能夠長(zhǎng)期規(guī)范治療[16]。

臨床路徑是針對(duì)特定診斷或者操作，制定規(guī)范的治療方案，使醫(yī)療活動(dòng)具有連續(xù)性，以便于對(duì)患者的病情進(jìn)行持續(xù)性跟蹤。通過互聯(lián)互通的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)一步推進(jìn)門診臨床路徑的發(fā)展，將門診臨床路徑推進(jìn)社區(qū)醫(yī)生工作中，疾病經(jīng)過專科醫(yī)生持續(xù)性的治療后進(jìn)入穩(wěn)定期，可將患者推薦到社區(qū)進(jìn)行隨訪，社區(qū)醫(yī)生在門診臨床路徑的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，從而達(dá)到特定疾病的分級(jí)診療，建立和完善分級(jí)診療體系，有利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性[17]。

本研究表明，路徑組復(fù)診率及良好控制率均高于對(duì)照組，哮喘患兒在門診予臨床路徑的干預(yù)可以提高患兒的復(fù)診率，改善支氣管哮喘的控制，在提高患兒生活質(zhì)量的同時(shí)也可減少治療費(fèi)用;同時(shí)臨床路徑的干預(yù)也可提高哮喘患兒治療后臨床癥狀的控制率，符合病人要求的診療方式，提高了家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作的滿意度[18-19]。臨床路徑適用于目前已有明確診療指南的病種，不是所有疾病都可以應(yīng)用臨床路徑的管理[20]。兒童哮喘專科臨床路徑從研發(fā)、調(diào)試、多次修改到投入臨床實(shí)際應(yīng)用不到一年時(shí)間，臨床應(yīng)用中仍有許多改進(jìn)之處，希翼在后續(xù)應(yīng)用當(dāng)中能對(duì)門診臨床路徑更多改善，以提高兒科專科哮喘門診工作效率，規(guī)范哮喘診療，提高哮喘的控制率。

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（收稿日期：2019-11-25）