余云紅 劉 洋 趙體玉 郭 月

手術室作為外科手術和急危重癥搶救治療基地，是醫(yī)院醫(yī)療資源密集的核心部門[1]，其效率直接關系到醫(yī)療資源的利用率及醫(yī)院與所有手術科室的整體運行效率。手術室的高效運轉，不僅可以加快手術周轉率，提高醫(yī)療服務質量，降低成本投入，而且能夠縮短患者住院時間，減輕患者的經濟負擔，改善患者滿意度，從而提升醫(yī)院的社會效益和經濟效益[2]。隨著科學發(fā)展和醫(yī)療技術的突飛猛進，高端精密的醫(yī)療設備、手術器械廣泛應用，高難度、高精尖的手術越來越多，手術室又是集多學科、多專業(yè)人員于同一平面的復雜場所，其管理內容紛繁復雜，主要包括人力資源管理、耗材與器械管理、成本控制、工作流程再造等[3]。同時，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深化，按病種收費、降低耗材占比與藥占比等控費措施全面推進，手術室的運營與管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如何充分利用和有效運轉手術室有限的人力與物力資源，加快手術周轉時間，提高手術室效率，降低運營成本，已成為當前手術室乃至各大醫(yī)院管理者重點關注的問題。本文通過文獻回顧分析法對我國醫(yī)院手術室效率現狀、影響因素及其干預策略和措施等進行系統(tǒng)梳理和綜述，為手術室管理者科學評價手術室效率，進而制定可行的效率提升策略提供一定的參考依據；并總結分析現有研究的不足，為今后的研究指明方向。

1 手術室工作效率現狀

目前，手術延遲現象普遍存在，且較嚴重。據文獻[4-6]報道，手術室擇期手術延遲率高達48.43%～84.8%。張秀華等[4]對新疆某大型三甲綜合性醫(yī)院擇期手術延遲原因進行了調查研究，結果發(fā)現手術延遲率高達84.8%；其原因涉及醫(yī)療相關因素、麻醉相關因素、手術室、病房、患者及其他等多種因素，其中，排列在前3位的依次是：醫(yī)療相關因素(43.94%)、麻醉相關因素(37.61%)、手術室原因(13.01%)，外科醫(yī)生晚到、麻醉延遲開始、中心靜脈穿刺與硬膜外置管困難為其主要原因。張水玲[5]對某三甲醫(yī)院2 907例首臺擇期手術發(fā)生手術延遲情況進行了統(tǒng)計分析，結果顯示手術延遲率為48.43%，主要原因為手術醫(yī)生未在規(guī)定時間內到達手術室(29.90%)和手術同意書未簽字、術前準備不完善(22.15%)，其次是患者(16.40%)和手術室(13.13%)方面的因素，如患者緊張、費用不足、外出未回、未按要求禁食禁水，未在規(guī)定時間內接入手術間、無專用手術電梯或電梯等待時間過長、手術順序被醫(yī)生自行更改、滅菌設備故障等。何晉等[6]的調查發(fā)現，某大型三甲醫(yī)院中心手術室80.7%的手術開臺晚于規(guī)定的開臺時間，且各手術專科開臺時間不同；麻醉后平均等待時間為45 min，而骨科、神經外科、心胸外科和肝膽外科等專科首臺手術麻醉后等待時間超過50 min；手術流通量壓力較大，平均每天每個手術間的手術量在4.5臺次。由此可見，我國醫(yī)院手術室工作效率普遍較低。

2 制約手術室工作效率的關鍵因素

由于手術室工作瑣碎復雜，流程多、環(huán)節(jié)多，涉及的人員多、科室多，其效率受多種因素綜合作用影響[7]，涉及人員、設備、流程管理、部門間溝通協(xié)調等多個方面。多位學者從不同角度對制約手術室工作效率的因素進行了探討。李莉等[8]將影響手術室護理工作效率的因素總結為8個方面：手術室、病房、患者、手術醫(yī)生、支持系統(tǒng)、麻醉師、手術環(huán)節(jié)和溝通。藏瑋娜[9]則認為人為因素、儀器設備因素、手術因素和環(huán)境因素是影響手術室使用效率的主要因素。任華[2]從人為因素、環(huán)境因素、人員和部門之間的溝通協(xié)調三方面分析總結了造成某綜合性醫(yī)院手術間使用效率低下的原因，并將人為因素細化為病房護士、手術室護士、患者、麻醉、手術醫(yī)生和外來器械人員等。苑廣潔等[10]將導致手術延誤的原因歸納為人為因素和系統(tǒng)因素，并認為人為因素的影響超過系統(tǒng)因素，為主要因素。其中，人為因素包括：手術醫(yī)生不能準時到達，患者準備不齊全致術前準備不充分；麻醉和麻醉準備時間長；手術室護理人員因工作強度大、時間長而工作倦怠、積極性不高，或能力不足、物品不齊備、接送患者交接時間過長；手術室護理管理人員安排手術不當致儀器設備周轉不良或制定工作流程欠缺，儀器設備術中出現故障等。而在以上眾多影響因素中，手術開臺時間、銜接時間和麻醉時間被認為是制約手術室工作效率的核心問題，對提高手術室工作效率至關重要[11-12]。

3 提高手術室工作效率的策略與措施

3.1 改進手術室管理方法

科學的管理方法和理念有利于提高手術室運行效率和手術資源利用率。六西格瑪管理法是一項基于統(tǒng)計學的質量標準管理技術，源于制造業(yè)，目的是系統(tǒng)地改善和控制生產或服務流程中的質量缺陷，將可能的失誤減少到最低限度，從而使企業(yè)可以做到質量與效率最高、成本最低、過程的周期最短、利潤最大，全方位地使顧客滿意[13]。多項研究[14-17]表明，在手術室護理工作中實施六西格瑪管理方法，可有效提高患者滿意度，明顯縮短接臺手術所需時間和術中冰凍病理報告時間，降低手術周轉時間，提高手術臺日均手術量和擇期手術準時開臺率。精益管理是一種使企業(yè)以最少的投入獲取成本和運作效益顯著實施的一種全新的生產管理模式，具有在不增加額外人力和太多投入的前提下改善質量和效率的功能，是實現手術資源利用效率最大化行之有效的管理方法之一[18]；而實現手術資源利用效率最大化對減少手術患者無效等待時間、加快手術臺周轉、降低醫(yī)療成本具有現實性和可操作性。張健等[18-20]分別將精益管理的理念和方法應用于不同規(guī)模、不同類型的三家醫(yī)院手術室運營管理與改善，均取得了良好的效果；其研究結果顯示，實施精益管理可顯著提高首臺和接臺手術準點下刀率及年手術量，縮短接送患者的平均時間和平均手術準備時間，減少需要調整手術排程的數量，并顯著提高患者、手術醫(yī)生和手術室護士三方的滿意度。根本原因分析法和PDCA循環(huán)管理也被證實是提高手術室效率的管理方法。林菊珍等[21]的研究顯示，運用根本原因分析法可有效縮短接臺手術送患者的時間，并提高手術醫(yī)生對接臺手術的滿意度。藍順瓊等[22]通過實施PDCA 循環(huán)管理干預，對 2015年1-6月700例首臺擇期手術的手術準點率進行評價，結果顯示，干預后首臺擇期手術準點率、患者到達手術室準點率、麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)師到達手術間準點率均較干預前顯著提高，病房護士與手術室護士交接手術患者時間也明顯縮短，由實施前的(13.0±2.3)min縮短為實施后的(8.0±1.8)min。此外，還有研究[23-25]證實，在手術室工作中應用時間管理，可有效降低首臺手術的切皮延誤率，縮短首臺手術患者入室切皮時間，接臺手術的切皮時間和麻醉恢復室的停留時間，以及患者和手術醫(yī)生對手術室護理工作的滿意度。

3.2 優(yōu)化手術室工作流程

流程優(yōu)化，也稱流程再造或重組，是指從顧客需求出發(fā)，以流程為改造對象，對流程進行根本性的思考和分析，通過對流程構成要素的重新組合，產生出更有價值的結果，以此實行流程徹底的重新設計，從而獲得績效的巨大改善[26]。諸多研究[27-29]表明，優(yōu)化手術室工作流程可有效提高手術室工作效率和患者滿意度。李晶[27]利用流程管理的理論及其方法工具，通過開展項目的方式對手術室流程進行優(yōu)化和改善，使某醫(yī)院首臺手術準點開臺率較流程改善前明顯提高(平均為22.6%，最高達50.2%)，平均每臺手術時間縮短約25 min，連臺手術間隔時間平均縮短約20 min。邵智莉等[28-29]的研究也證實，優(yōu)化手術室工作流程后，每日手術總量和每手術間臺數均增加，連臺手術銜接時間明顯縮短，首臺手術準時下刀率和患者滿意度均明顯提高，護理缺陷發(fā)生率明顯降低?？梢姡中g室工作流程優(yōu)化或再造是提高手術室工作效率的一種有效的干預方法。

3.3 優(yōu)化手術室人力資源管理

實施績效管理和員工薪酬獎勵機制，優(yōu)化手術室人力資源管理，也是提高手術室工作效率及醫(yī)護人員與患者滿意度的一項重要干預措施。劉輝等[30]通過采取護士分級使用及培養(yǎng)、實施?？戚喗M及定組管理、完善手術室工作模式、采取彈性排班、建立完善的績效考核機制等系列措施優(yōu)化人力資源管理后，平均手術耗時顯著降低，手術室護理質量、醫(yī)護人員及患者滿意度均顯著改善。王寶君等[31]報道，深圳市婦幼保健院手術室實施人力資源量化管理后，首臺手術準點下刀率及患者、手術醫(yī)生和護士三方滿意度均顯著提高，接臺手術時間顯著縮短，每日每手術間手術臺次明顯增加。同時，有研究[32-33]顯示，建立和實施手術室效率績效機制和績效獎勵指標體系等員工薪酬激勵機制，可有效提高首臺手術切皮準時率，縮短手術接臺時間，提升手術量，改善護理服務滿意度，進而提高手術室工作效率。此外，另有學者[34]認為，單純依靠對手術室護理人員進行工作效率管理難以對麻醉和手術醫(yī)師產生積極影響，手術室工作效率仍然存在穩(wěn)定性差、改善效果欠佳等問題，手術室護理人員、麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)師三方間良好參與、共同協(xié)作才是提高手術室整體工作效率的關鍵[35]。因此，建議手術室管理者積極引入醫(yī)護協(xié)作一體化模式，以促進醫(yī)、護、麻三方間的溝通與協(xié)作。

4 小結

綜上所述，目前國內外對手術室工作效率的研究主要集中在影響因素和提高手術室效率的干預措施兩大領域，雖然文獻數量較多，但研究范圍較窄，較少涉及手術室效率評價。除此之外，還存在以下不足。(1)手術室效率評價的指標不統(tǒng)一。文獻中出現頻次較高的指標有：首臺與接臺手術準時開臺率、擇期手術延遲率、接臺手術銜接時間或間隔時間、麻醉時間和麻醉后等待時間、每日手術量、年手術量、每日每個手術間手術臺次、患者滿意度、手術醫(yī)生滿意度、手術室護士滿意度等，但以上指標在各篇文獻中單一或多個交錯出現，并不一致；且對部分指標的文字表述也不一致，有待規(guī)范。再加上這些指標是否可以用于評價手術室效率及其權重大小等問題，根據臨床經驗而定，尚缺乏科學論證。因此，亟需構建一套手術室效率評價的指標體系，并通過科學嚴謹的研究方法和數理統(tǒng)計來論證指標及指標體系的有效性。(2)指標的評價標準也不一致。如對于手術延遲的評價標準，有學者以麻醉結束后30 min未開始手術作為手術延遲標準，也有學者以患者接入手術室后超過60 min手術未開始作為手術延遲標準，還有學者以首臺擇期手術超過9∶00AM未切皮為手術延遲標準[4-5，23]。(3)有關手術室效率影響因素的文獻大多是經驗總結和橫斷面調查，樣本量的選取因醫(yī)院規(guī)模大小、調查研究時段長短而參差不齊；建議運用流行病學的研究方法采取多中心、大樣本的調查研究設計。(4)無論是調查類研究還是干預類研究，其樣本來源均比較局限。在近5年的相關文獻中，僅有1篇碩士論文將新疆地區(qū)9所三甲醫(yī)院作為其研究對象[36]，其余文獻均僅納入了作者所在的一家醫(yī)院，代表性及推廣性不夠。