解放軍985醫(yī)院 原濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部軍人保險(xiǎn)基金管理中心

引言

DRG的醫(yī)保支付方式，在“控制成本、降低費(fèi)用、保證質(zhì)量、講究效益”的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌發(fā)展，加大醫(yī)院的成本管理，對(duì)成本進(jìn)行核算，加大醫(yī)療行為的規(guī)范性，提升服務(wù)的質(zhì)量和效率。

一、問(wèn)題的提出

隨著醫(yī)療改革進(jìn)入了深水期，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制被打破，藥品加成模式已經(jīng)在全國(guó)的范圍內(nèi)被取消，DRG的醫(yī)保支付方式就呈現(xiàn)到了大家的視野當(dāng)中[1]。此種方式不僅對(duì)醫(yī)療器械加價(jià)問(wèn)題實(shí)施了限制，還讓公立醫(yī)院走上轉(zhuǎn)型的道路。引導(dǎo)公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型，向著質(zhì)量效益型的方向延伸，從粗放管理向著服務(wù)效率的方向延伸，從醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向著擴(kuò)大分配的方向?qū)嵤┭由欤源藖?lái)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)的效率，提升相關(guān)人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保付費(fèi)模式的改革，主要是為了提升內(nèi)部成本管理水平，滿足現(xiàn)代化的建設(shè)需求，使用信息化技術(shù)，確定科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]。但是，在發(fā)展的過(guò)程中，依然存在術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一，臨床路徑質(zhì)控不到位，病案監(jiān)管機(jī)制不足等問(wèn)題。面對(duì)這些問(wèn)題的出現(xiàn)，DRG支付方式改革下的醫(yī)院成本核算將如何強(qiáng)化頂層政策設(shè)計(jì)，如何在“控制成本、降低費(fèi)用、保證質(zhì)量、講究效益”的基礎(chǔ)上有效地對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制，就成為目前形勢(shì)下，需要探究的重點(diǎn)。

二、DRG支付方式

從一定的程度上看，所謂的DRG付費(fèi)方式，就是在住院患者的基礎(chǔ)上，加大診斷與主要操作建設(shè)，之后，就可以根據(jù)患者的年齡或者是住院的天數(shù)、醫(yī)療資源的使用現(xiàn)狀、其他的診斷內(nèi)容等對(duì)這些患者實(shí)施科學(xué)的分組。這個(gè)時(shí)候，就可以結(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)小組的內(nèi)容不同點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)，分析不一樣的打包付費(fèi)方式[3]。從另外一個(gè)視角看，DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)屬于一個(gè)巨大的工程項(xiàng)目，并且復(fù)雜性較大。不僅需要保證分組的精確性，還需要根據(jù)權(quán)限實(shí)施科學(xué)的預(yù)算。在每一個(gè)成本核算的環(huán)節(jié)當(dāng)中，都需要大量的數(shù)據(jù)作為支撐。

三、基于DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)院成本核算的思考與探索路徑

（一）DRG在醫(yī)院成本核算中的實(shí)施路徑

XX地區(qū)，屬于DRG試點(diǎn)地區(qū)之一。截止到2019年上半年的時(shí)候，醫(yī)院上傳病案數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了22.08萬(wàn)份之多。其中，已經(jīng)入組病案例的數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了18.2萬(wàn)份。在考核之后，入組的成功率也達(dá)到了82.43%的水平。接下來(lái)，可以看到，DRG結(jié)算的數(shù)量也已經(jīng)達(dá)到了13.46萬(wàn)份，組數(shù)達(dá)到了839組的數(shù)量，標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算金額達(dá)到了20.73億元。之后，可以發(fā)現(xiàn)，DRG運(yùn)行體系在建設(shè)的過(guò)程中，主要包含了四個(gè)方面的主要內(nèi)容。①流程改造的相關(guān)內(nèi)容；②數(shù)據(jù)采集分組的相關(guān)內(nèi)容；③平臺(tái)校驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容；④模擬結(jié)算的相關(guān)內(nèi)容。然而，DRG分組的過(guò)程中，還需要具備三個(gè)基本工具的參考。這三個(gè)基本工具分別是ICD-10和CCDT、CCHI。

第一，院內(nèi)準(zhǔn)備工作。從一定的程度上看，DRG收付費(fèi)改革體現(xiàn)了很強(qiáng)的復(fù)雜、專業(yè)、特殊、精確性。醫(yī)院使用DRG支付方式的時(shí)候，需要先提高宣傳的力度，從本質(zhì)上掌握DRG支付方式的主要原理，并針對(duì)相關(guān)的內(nèi)容實(shí)施有效的優(yōu)化和升級(jí)。之后，需要在科學(xué)理念的基礎(chǔ)上與DRG省級(jí)平臺(tái)等相互結(jié)合起來(lái)，以此來(lái)增強(qiáng)數(shù)據(jù)的傳輸與及時(shí)性，為DRG支付改革奠定良好的基礎(chǔ)。

第二，數(shù)據(jù)采集分組。從實(shí)踐的視角看，為了保證DRG分組的精確性，那么就需要相關(guān)的部門和人員秉承科學(xué)發(fā)展觀的主要思想，在住院病案首頁(yè)或者是附頁(yè)的基礎(chǔ)上填報(bào)質(zhì)量。主要是結(jié)合“出院主診斷”和“主要手術(shù)操作”的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)疾病實(shí)施合理的細(xì)化，并根據(jù)分組制定科學(xué)的DRG支付改革路徑。

第三，DRG分組平臺(tái)校驗(yàn)。關(guān)疾病分組需要相關(guān)的人員秉承科學(xué)發(fā)展觀的主要思想，結(jié)合數(shù)據(jù)規(guī)范，制定統(tǒng)一的CCHI編碼。在平臺(tái)當(dāng)中，一旦可以得到有效的匹配之后，就可以進(jìn)行之后的支付狀態(tài)了。如果出現(xiàn)不能匹配或者是不成功的狀態(tài)，那么就可以出現(xiàn)原路退回的狀態(tài)。

（二）DRG支付方式改革的成效

第一，可以進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院的成本管理體系，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。從目前的形勢(shì)看，不少醫(yī)院使用的是直接或者間接分?jǐn)傢?xiàng)目成本核算的方式，在這樣沒有標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，很容易造成數(shù)據(jù)的不精確。DRG支付方式是在耗材的基礎(chǔ)上，制定病種組，以此來(lái)降低額外的引導(dǎo)消費(fèi)。

第二，可以促進(jìn)醫(yī)院綜合改革，滿足控制費(fèi)用的建設(shè)效果。也就是說(shuō)，需要在深化改革的基礎(chǔ)上，滿足各個(gè)方面財(cái)務(wù)核算的精細(xì)化管理。以此來(lái)優(yōu)化結(jié)算的結(jié)構(gòu)，滿足現(xiàn)代化的建設(shè)路徑。

第三，可以提高醫(yī)療行為可比性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的良好產(chǎn)出。也就是說(shuō)需要從DRG的視角上，構(gòu)建對(duì)應(yīng)的臨床路徑，彌補(bǔ)績(jī)效考核當(dāng)中存在的不足，可以將真實(shí)的醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)到大家的視野當(dāng)中。

第四，可以在一定的程度上滿足透明化的發(fā)展需求，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)患之間的關(guān)系。也就是說(shuō)，DRG屬于一種打包付費(fèi)的建設(shè)方式，可以根據(jù)不一樣的疾病組，針對(duì)性的制定出科學(xué)的付費(fèi)方式。在使用的時(shí)候，需要保持信息的對(duì)稱性，加大對(duì)有效的監(jiān)督。

第五，可以在實(shí)踐的過(guò)程中，優(yōu)化醫(yī)院收入，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。DRG支付方式不僅可以降低醫(yī)療成本，還可以提高效率，達(dá)到針對(duì)性治療的的。但是，如果不能達(dá)到滿意的效果，那么就需要降低就醫(yī)成本，優(yōu)化結(jié)構(gòu)。

（三）DRG支付方式改革推進(jìn)中的局限性

第一，從DRG收付費(fèi)改革呈現(xiàn)到大家的視野當(dāng)中之后，不少醫(yī)院的宣傳力度不足，對(duì)DRG收付方式的了解程度偏低，在統(tǒng)一的過(guò)程中，還存在一定的難度。并且全員的參與度不高，本土化的語(yǔ)言需要在原有的基礎(chǔ)上，實(shí)施進(jìn)一步的完善。

第二，DRG收付費(fèi)的方式，需要根據(jù)小組的方式，針對(duì)病種，對(duì)DRG的相關(guān)內(nèi)容實(shí)施科學(xué)的劃分。另外，還需要在精細(xì)化的基礎(chǔ)上，認(rèn)識(shí)到不同并發(fā)癥的收費(fèi)組合項(xiàng)目。在這樣的形勢(shì)下，醫(yī)生就可以讓“小病”變“大病”，那么還是無(wú)法保證DRG收付費(fèi)推廣的力度。

第三，DRG收付費(fèi)的方式需要結(jié)合臨床的路徑實(shí)施有效的定制，并向著多元化的建設(shè)方向?qū)嵤┭由??？梢钥吹?，病種臨床路徑質(zhì)控出現(xiàn)了不合理或者是不到位的問(wèn)題，這個(gè)時(shí)候，安全性無(wú)法保證，另外收取費(fèi)用的情況也時(shí)有發(fā)生。

第四，從另外一個(gè)建設(shè)視角看，在傳統(tǒng)的理念下，如果按照項(xiàng)目收費(fèi)，新技術(shù)和新產(chǎn)品能使客戶為醫(yī)院帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)效益。但是使用DRG付費(fèi)的方式，就會(huì)在標(biāo)準(zhǔn)成本技術(shù)實(shí)施分解，降低了醫(yī)生的主觀能動(dòng)性。阻礙了技術(shù)的創(chuàng)新，核心競(jìng)爭(zhēng)力的發(fā)展就會(huì)失去一定的意義。

（四）DRG收付費(fèi)改革的幾點(diǎn)建議

第一，需要相關(guān)的部門在DRG支付方式的基礎(chǔ)上，定期舉行大型的培訓(xùn)措施，并提高相關(guān)人員的使用星狂，完善本地的CCHI 編碼庫(kù)的同時(shí)，也可以實(shí)現(xiàn)與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)接，達(dá)到“兩碼合一”的境界。

第二，需要醫(yī)生在認(rèn)真的基礎(chǔ)上，填寫病例，并保持?jǐn)?shù)據(jù)的真實(shí)性。另外，還需要加大病案質(zhì)控審核，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題，針對(duì)性的制定出科學(xué)的解決措施。

第三，DRG收付費(fèi)改革需要秉承科學(xué)發(fā)展觀的主要思想，在臨床路徑實(shí)踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病發(fā)病機(jī)制，向著智能化和高效化的方向?qū)嵤┭由臁Ａ硗?，還需要定期的評(píng)估，保證閉環(huán)的管理方式，規(guī)范診斷的行為和診療流程。

第四，DRG收付費(fèi)改革需要根據(jù)病種內(nèi)涵實(shí)施科學(xué)的管理方式，滿足病種成本核算的建設(shè)路徑需求，提高績(jī)效考核的力度，完成病種成本核算的轉(zhuǎn)化。加快新技術(shù)的申報(bào)審批流程，滿足患者日益增長(zhǎng)需要，為下一步的建設(shè)提供良好的基礎(chǔ)。

第五，需要結(jié)合現(xiàn)實(shí)的需要，構(gòu)建備用分組器，一旦出現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題，就需要保證結(jié)算的實(shí)時(shí)性。構(gòu)建應(yīng)急工作小組，加大協(xié)同聯(lián)動(dòng)性，滿足現(xiàn)代化的發(fā)展和審核需求。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，就需要及時(shí)地反饋給醫(yī)院，讓醫(yī)院結(jié)合自身的實(shí)際情況，針對(duì)性的制定出科學(xué)的解決措施，并達(dá)到協(xié)調(diào)發(fā)展的主要境界。進(jìn)一步構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急機(jī)制，滿足應(yīng)急的發(fā)展需求。

結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，在DRG支付方式改革的建設(shè)過(guò)程中，醫(yī)院成本核算也需要秉承科學(xué)發(fā)展觀的主要思想，在信息化建設(shè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中，務(wù)實(shí)成本核算基礎(chǔ)，避免出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象，滿足統(tǒng)一口徑的發(fā)展需求。加強(qiáng)臨床路徑管理，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)疾病診斷的治療操作流程。縮短住院時(shí)長(zhǎng)，控制資源的使用。將預(yù)算管理與成本管理有效地結(jié)合起來(lái)，完善對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制。嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，減少不必要的醫(yī)療支出，改進(jìn)治療方案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升了醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)能力與管理效率。最終，在大家的共同努力下，實(shí)現(xiàn)共同的“中國(guó)夢(mèng)”。