安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

引言

隨著國家部署深入推進公立醫(yī)院綜合改革，要求以公立醫(yī)院公益性為主導(dǎo)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)社會效益與運行效率的有機統(tǒng)一，加速建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。公立醫(yī)院作為國有事業(yè)單位，其內(nèi)控管理目標就是促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略，提高公共服務(wù)的效率和效果。醫(yī)院內(nèi)部控制制度是否健全完善直接影響醫(yī)院經(jīng)營效益和后續(xù)發(fā)展，強化會計內(nèi)部控制制度、風險管控工作等方面內(nèi)部機制改革，對實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷和安全”的醫(yī)院目標宗旨具有非常重要的意義。

一、公立醫(yī)院目前內(nèi)控管理現(xiàn)狀不夠健全完善

（一）醫(yī)院管理層管控意識和重視程度存在欠缺

目前大多數(shù)醫(yī)療單位仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理，往往意識不到醫(yī)院內(nèi)部控制有著巨大的推進作用，或者片面認為內(nèi)部控制管理只是內(nèi)部會計控制制度，主要內(nèi)容由財務(wù)部門負責監(jiān)管，認為避免醫(yī)院出現(xiàn)財務(wù)風險就是內(nèi)部控制管理。公立醫(yī)院管理層大多認為醫(yī)療業(yè)務(wù)是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要支柱，以提升醫(yī)院的綜合實力和科技量值作為醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展的重要目標，重視醫(yī)療部門忽視管理部門尤其是醫(yī)院內(nèi)部控制管理的作用。嚴重影響了醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立、完善和有效實施。

（二）內(nèi)部控制制度與落地實施控制存在偏離

目前公立醫(yī)院大多配套的制度改革和落地措施尚未完善，醫(yī)療收入管理控制制度不健全，國有醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)的保護控制、藥品及庫存物資耗材的管理控制未有效實施，醫(yī)院的內(nèi)部審計部門未能真正執(zhí)行應(yīng)有的本位職能，財務(wù)電子信息化控制未隨著外部環(huán)境的變化和管理要求的提高及時進行修訂和完善等。

（三）內(nèi)部控制建設(shè)和風險管控措施配套不足

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷發(fā)展壯大和信息技術(shù)的普遍應(yīng)用，公立醫(yī)院內(nèi)控機制不能滿足綜合性大型醫(yī)院現(xiàn)代化管理需要，醫(yī)院的可辨認內(nèi)部風險和外部風險以及分析和管理相關(guān)風險的機制沒有配套建成，風險管控和評估不能及時確定規(guī)避、降低、分擔和承受等風險應(yīng)對策略，沒有實現(xiàn)對風險管理的有效控制。例如在會計系統(tǒng)控制、財產(chǎn)保護控制、運營分析控制和績效考評控制等醫(yī)院綜合運營活動中，潛在風險缺乏監(jiān)測評估機制，以確定關(guān)注重點和優(yōu)先控制的風險進行分析和排序，并在風險發(fā)生之前發(fā)出警告。

二、加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理策略

（一）多范圍、多角度全員參與內(nèi)部控制管理

內(nèi)控管理上到管理者，下到每位職工，貫穿于醫(yī)院醫(yī)療活動的始終。內(nèi)部控制建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，塑造醫(yī)院文化氛圍并影響員工的控制意識，是建立與實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，需要決策層、管理層、醫(yī)院職工共同參與并承擔相應(yīng)的職責。

（1）決策層和管理層在塑造良好內(nèi)部控制環(huán)境中發(fā)揮關(guān)鍵作用。大型綜合性公立醫(yī)院正處于轉(zhuǎn)型上升期，要適應(yīng)現(xiàn)代化管理需要，醫(yī)院決策層和管理層要根植內(nèi)控意識，成立內(nèi)控管理剛性機構(gòu)，營造整體內(nèi)控氛圍，醫(yī)院決策層和其他高級管理人員應(yīng)當在內(nèi)控建設(shè)中發(fā)揮主導(dǎo)和垂范作用，加強內(nèi)控制度宣傳貫徹，定期開展內(nèi)部控制管理專題培訓會，營造醫(yī)院文化氛圍并影響員工的內(nèi)部控制意識，加強醫(yī)院制度建設(shè)，規(guī)范內(nèi)部控制行為，將目標管理與流程管理緊密聯(lián)系起來，全面提升醫(yī)院品質(zhì)，提高醫(yī)院自身“免疫”功能具有重大意義。

（2）加強職工培訓和廉政教育，提升員工素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)當將職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)勝任能力作為選拔和聘用員工的重要標準，在思想狀況和作風狀況、履行崗位職責、完成重點工作、廉潔自律等方面情況對職工進行紅色教育和警示教育，錘煉政治品質(zhì)和工作作風，提升提高職工政治素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，尤其要強調(diào)重要崗位人員的責任感和使命感，實行崗位責任制和獎懲制度。

（二）制定科學合理的醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度并實際應(yīng)用

（1）完善醫(yī)院醫(yī)療收入管理控制措施。加強票據(jù)控制管理，安排專人負責各類收入票據(jù)統(tǒng)一管理與歸檔；加強價格控制管理，核定各項醫(yī)療收費，督促相關(guān)醫(yī)療部門提供服務(wù)與收取費用是否執(zhí)行國家的物價政策；嚴格辦理退費與退費審批手續(xù)，是否核對原始憑證和原始記錄并建立復(fù)核監(jiān)督機制；加強科室欠費管控力度，控制病人醫(yī)療欠（逃）費，核算可控成本和經(jīng)濟損失指標是否降低和有效防控；加強制約和監(jiān)督收入稽核與收入經(jīng)辦等不相容職務(wù)是否相互分離，合理設(shè)置崗位等。

（2）強化資金管控制度和稽核機制。醫(yī)院內(nèi)控要健全貨幣資金管理制度和崗位責任制，規(guī)范資金的收支條件、程序和審批權(quán)限手續(xù)；建立貨幣資金盤點核查和安全監(jiān)督控制制度，強化現(xiàn)金資產(chǎn)的管理。同時設(shè)立網(wǎng)絡(luò)信息工程項目財務(wù)往來專項對賬工作，在非銀行網(wǎng)絡(luò)平臺和醫(yī)院HIS系統(tǒng)設(shè)立對賬平臺，監(jiān)測微信支付寶支付以及自助設(shè)備等網(wǎng)銀入賬情況，是否存在系統(tǒng)漏洞和潛在的經(jīng)營風險及財務(wù)風險，確實保護醫(yī)院資金財產(chǎn)安全與完整，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，全面提升資金營運效率。

（3）嚴格藥品及庫存物資等存貨管理控制制度。醫(yī)院存貨包括藥品、醫(yī)療物資及其他物資等，由于藥品和醫(yī)用耗材的特殊性，使得醫(yī)院在藥品及醫(yī)用耗材的準入、采購、保管和使用等環(huán)節(jié)的管理中均都要制定一系列的內(nèi)部控制制度，以保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。實施精細化的藥品及庫存物資控制制度存貨管理控制措施，可以有效降低醫(yī)院成本核算，促進醫(yī)院經(jīng)濟高效運營。公立醫(yī)院應(yīng)當強化藥品及庫存物資采購業(yè)務(wù)管理、請購審批制度、采購管理制度等管控，特別是重點監(jiān)控藥品和物資采購管理達到限額采購量后即停止采購；實行藥品及庫存物資缺損、報廢、失效的控制制度和責任追究制度；建立應(yīng)對突發(fā)事件藥品及物資的有效保障機制等。

（4）資源配置建設(shè)，健全資產(chǎn)管理長效機制。醫(yī)院應(yīng)建立全面預(yù)算管理模式，提高資金資產(chǎn)使用效益。定期核查固定資產(chǎn)，把資產(chǎn)管理工作落到實處，資產(chǎn)管理進入軟件化、規(guī)范化、程序化管理。醫(yī)療設(shè)備等大型資產(chǎn)采購前期進行調(diào)研評估，資產(chǎn)入庫信息化管理，固定資產(chǎn)運行維護和升級改造執(zhí)行固定資產(chǎn)日常維修和大修理計劃，加強制約和監(jiān)督建立固定資產(chǎn)清查制度，應(yīng)當加強固定資產(chǎn)處置的控制，保障和維護國有資產(chǎn)的安全完整，強化國有資產(chǎn)全生命周期管理，實現(xiàn)對國有資產(chǎn)的有效監(jiān)管和利用。

（5）創(chuàng)新財務(wù)管理，推進信息化網(wǎng)絡(luò)化進程。醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)非常關(guān)鍵，首先加強財務(wù)數(shù)據(jù)、網(wǎng)絡(luò)程序及網(wǎng)絡(luò)安全控制，實現(xiàn)財務(wù)信息系統(tǒng)的自動控制，而不是人為控制。其次建立健全票據(jù)稽核管理、欠費管理、價格管理、退款管理等財務(wù)電子信息化管理制度和崗位責任制，建立財務(wù)電子信息檔案管理制度，加強文件儲存與保管控制。

（三）建立內(nèi)部審計制度，完善內(nèi)部控制監(jiān)督機制

醫(yī)院內(nèi)部審計是不斷健全完善醫(yī)院管理發(fā)展壯大的利刃。加強內(nèi)部經(jīng)管和監(jiān)督，保持內(nèi)部審計保持醫(yī)院內(nèi)部審計的獨立性，獨立行使內(nèi)部審計職權(quán)實行內(nèi)部審計制度，提高經(jīng)濟效益和社會效益為醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的開展保駕護航。醫(yī)院內(nèi)部審計從事后審計轉(zhuǎn)向事中、事前審計，改變以往內(nèi)部審計事后審計、事后追責、事后整改的思維模式，主動出擊，關(guān)口前移從事前預(yù)判、事中分析可能出現(xiàn)的風險，提前防范預(yù)警和規(guī)避，切實體現(xiàn)內(nèi)部審計的全程監(jiān)督，展現(xiàn)真正的審計效果。同時轉(zhuǎn)移內(nèi)部審計工作重點，著重加強醫(yī)院內(nèi)部控制的制度審計和績效審計。還要保證內(nèi)部審計機構(gòu)設(shè)置、人員配備和工作的獨立性。充分發(fā)揮內(nèi)部審計人員的價值創(chuàng)造，配備專業(yè)的合格的審計人員，對內(nèi)部會計控制的有效性進行評估。

（四）完善績效考評制度，確保發(fā)揮最大效能

醫(yī)院績效考評是管理效率與配置資源效果進行的評價，是績效管理的核心。首先要科學制定績效改革工作方案，確定績效考評目標，按針對性和可操作性設(shè)置考核指標體系并進行定量指標、定性指標分析，深入分析各項考核數(shù)據(jù)構(gòu)成、精準性、考核監(jiān)管過程中存在的不足和問題，為進一步完善績效考核管理制度提供依據(jù)。然后明確把握績效改革時間節(jié)點，強化部門聯(lián)動，厘清工作職責，和積極有效溝通。建立可行的績效管理體系，運用關(guān)鍵指標評價等方法在評價周期核定醫(yī)療耗材、設(shè)備等成本是否準確及時計入科室成本；能源消耗及其他后勤保障成本是否準確及時計入科室成本。公立醫(yī)院重視加強病人欠費逃費的管理工作，進行欠費管理考評，并與科主任考核掛鉤，實行獎懲措施。

（五）建立重大財務(wù)風險預(yù)警機制

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展和信息技術(shù)的普遍應(yīng)用，公立醫(yī)院大步踏入互聯(lián)網(wǎng)時代，建設(shè)智慧醫(yī)院、醫(yī)療聯(lián)合體機制，人工智能、云計算機、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等對醫(yī)院產(chǎn)生巨大影響，醫(yī)院的網(wǎng)上便民服務(wù)平臺、官方微信、支付寶服務(wù)窗等功能廣泛運用，網(wǎng)上健康咨詢、網(wǎng)上體檢預(yù)約、在線預(yù)約診療、在線問診、移動支付等個性化服務(wù)不僅醫(yī)療收入的增加，也使得醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)日趨復(fù)雜，財務(wù)風險越來越大，醫(yī)院必須應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對醫(yī)院的經(jīng)營活動、財務(wù)活動等進行分析預(yù)測，建立健全會計內(nèi)部控制信息系統(tǒng)，結(jié)合財務(wù)指標和非財務(wù)指標，綜合分析潛在的經(jīng)營風險和財務(wù)風險，采取有效控制措施，控制風險在可承受度之內(nèi)，實現(xiàn)財務(wù)風險預(yù)警。

三、建立和完善風險管控監(jiān)測機制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機制

公立醫(yī)院開展醫(yī)療事業(yè)、經(jīng)濟活動中要建立風險管控監(jiān)測機制，成立風險分析團隊，對經(jīng)濟活動存在的風險進行全面、系統(tǒng)和客觀評估，及時識別技術(shù)投入和信息技術(shù)運用、財務(wù)狀況因素、國家醫(yī)療政策、醫(yī)療技術(shù)進步等風險。將醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、ERP綜合運營管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)等嵌入內(nèi)部控制管理模塊，通過信息采集、風險預(yù)警等技術(shù)手段，采用概率、列表等定性方法與量化指標相結(jié)合，找到關(guān)鍵的影響因素，核定風險與收益、風險承受度等，確定風險應(yīng)對策略。建立風險信息管理系統(tǒng)，運用風險規(guī)避、降低、轉(zhuǎn)移、分擔、承受等應(yīng)對風險策略，實現(xiàn)對風險的有效控制。例如實際操作醫(yī)院托管模式進行風險規(guī)避，開展創(chuàng)建平安醫(yī)院工作，實行醫(yī)療風險分擔策略。同時在公立醫(yī)院應(yīng)當建立重大風險預(yù)警機制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機制，明確風險預(yù)警標準，對可能發(fā)生的重大風險或突發(fā)事件，制定應(yīng)急預(yù)案、明確責任人員、規(guī)范處置程序，保證突發(fā)事件得到及時妥善處理。

結(jié)語

在信息技術(shù)飛速發(fā)展的現(xiàn)在，現(xiàn)代公立醫(yī)院要從競爭中脫穎而出，需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求不斷的自身的管理制度和風險控制能力，加強內(nèi)部控制管理，使醫(yī)院資源實現(xiàn)合理化最大化的利用，以真正實現(xiàn)回饋社會回饋大眾的目的。