徐樂加 劉星菱 鄭丹微 張 平 黃際薇

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510630

隨著我國公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進，醫(yī)院藥學(xué)也由傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)保障型轉(zhuǎn)向臨床服務(wù)型，其中藥學(xué)門診(pharmacist clinical)為藥學(xué)服務(wù)提供了新的平臺。目前越來越多的三甲醫(yī)院均逐步開設(shè)了藥學(xué)門診，為患者提供個體化藥學(xué)服務(wù)[1]。而自2018 年以來，我國互聯(lián)網(wǎng)診療領(lǐng)域政策密集出臺，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)[2]。在2020年初新冠肺炎疫情蔓延、百姓居家隔離的背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)更是得到了飛速發(fā)展，其中包括線上藥學(xué)門診[3-4]。在此契機下，我院也于2020年3月27日開設(shè)了線上藥學(xué)門診，并取得良好的效果。本研究通過對線上咨詢內(nèi)容進行深入分析，以了解患者亟需的藥學(xué)服務(wù)，探討藥師如何發(fā)揮專業(yè)特長，更好地為患者服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 線上藥學(xué)門診工作情況

我院線上藥學(xué)門診出診藥師為取得臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)證書且為中級職稱以上的一線臨床藥師，共5名，?？品较蛏婕翱垢腥?、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科以及腫瘤科。線上藥學(xué)門診依托我院云醫(yī)院平臺的小程序，并在藥學(xué)部等公眾號設(shè)置鏈接跳轉(zhuǎn)，出診藥師通過“廣東云醫(yī)院藥師版”APP工作。小程序和APP由和我院合作開展云醫(yī)院的廣東蕓輝科技有限公司負責(zé)開發(fā)和維護。線上藥學(xué)門診流程見圖1。

圖1 線上藥學(xué)門診流程

1.2 咨詢數(shù)據(jù)統(tǒng)計

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2020年3月27日—12月31日線上藥學(xué)門診接診的所有有效咨詢。對患者年齡、性別、咨詢次數(shù)等個人資料及咨詢內(nèi)容進行分類統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 出診藥師服務(wù)情況

5位出診藥師，完成咨詢量分別是259、91、60、9、4次。平均響應(yīng)時間為0.53～7.21 h，5位藥師的平均響應(yīng)時間為3.06 h。獲評價數(shù)共次112例次，好評率100%。

2.2 接診患者情況

2020年開展線上藥學(xué)門診9個月間，共接診患者368位，其中男性108人，女性260人。平均年齡為29.56歲，其中18～29歲的患者占總咨詢?nèi)藬?shù)的51.63%，30～39歲的占26.09%(圖2)。因開展時間尚不長，大部分患者只咨詢了1次(>90%)，咨詢2次以上的患者有32位(8.70%)，其中咨詢次數(shù)最多的患者1位共咨詢了8次。

圖2 線上藥學(xué)門診咨詢患者年齡分布 (n=368)

2.3 咨詢內(nèi)容及涉及藥物分類

368位線上咨詢患者，有效咨詢共423例次，退診72例次，提交咨詢的有效率85.4%。退診主要為需要開藥或需要診斷的咨詢，不適宜咨詢藥師。有效咨詢的問題分類見表1。關(guān)于藥物使用方面的相關(guān)問題最多，包括藥物的用法用量、對適應(yīng)癥的疑惑、藥物是否有相互作用(能否同時服用)、誤服藥物的處理以及藥品貯存方法等等。其次是關(guān)于不良反應(yīng)的咨詢，包括不良反應(yīng)的判斷及處理，涉及藥物類別排前三位的是皮膚科的藥物、精神心理科的藥物和抗生素，占不良反應(yīng)咨詢的64%。另外為關(guān)于妊娠哺乳期的用藥咨詢和關(guān)于藥物政策方面的咨詢，比如醫(yī)保報銷政策，是否有該藥以及價格等等。

表1 線上藥學(xué)門診咨詢內(nèi)容分類 (n=423)

線上咨詢涉及的藥物分類見表2，前三位是皮膚科、精神心理科和婦產(chǎn)科的藥物咨詢，這與我院門診量有關(guān)。我院的皮膚科、精神心理科、產(chǎn)科均為廣東省臨床重點?？疲谌A南地區(qū)享有美譽，三個科室2020年總診療人次56萬。另外也與咨詢患者的特點相關(guān)，咨詢患者多為年輕女性。

2.4 典型咨詢案例

2.4.1 患者女，34歲，因慢性乙型病毒性肝炎(hepatitis B virus，HBV)長期服用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(tenofovir disoproxil fumarate, TDF)，目前為產(chǎn)后3 d，寶寶足月兒，順產(chǎn)，已接種乙型肝炎免疫球蛋白與乙肝疫苗。咨詢是否可以母乳喂養(yǎng)。

表2 咨詢藥物類別 (n=461)

綜合寶寶情況、相關(guān)指南及權(quán)威專著和數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，建議：可以嘗試進行母乳喂養(yǎng)，在每日固定時間的哺乳后服藥，注意寶寶大便情況，如出現(xiàn)持續(xù)不可解釋的腹瀉，可能需要考慮暫停母乳喂養(yǎng)。

①TDF說明書相關(guān)項下提及本藥可隨人類乳汁排泄，是否對乳兒和產(chǎn)乳量有影響尚不明確。而權(quán)威專著Medications and Mothers’ Milk將其分級分為L5級[5]，即服藥期間暫停哺乳，但其引用依據(jù)是因為該藥在國外多用于HIV患者的治療，而HIV患者是不推薦母乳喂養(yǎng)的，故據(jù)此不足以得出服用TDF的HBV患者不可母乳喂養(yǎng)的結(jié)論。②根據(jù)指南[6]，母乳喂養(yǎng)不會增加乳兒HBV感染的風(fēng)險，且母乳喂養(yǎng)獲益明顯，所以慢性HBV感染孕婦所生嬰兒在接受聯(lián)合免疫治療后，可以母乳喂養(yǎng)。③母乳及乳兒體內(nèi)TDF劑量分別為建議嬰幼兒口服劑量的0.03%[7]和0.01%[8]，且乳兒的TDF血清濃度未檢出[9]，且母體血液和乳汁中有效成分為替諾福韋，幾乎不經(jīng)腸道吸收，因此產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用TDF治療者可以母乳喂養(yǎng)[6]。④有小樣本量研究報道乳兒出現(xiàn)腹瀉的不良反應(yīng)[8]。

2.4.2 患者女，21歲，體質(zhì)量45.5 kg，因痤瘡服用異維A酸20 mg, qd，至今約9 w，自覺身體皮膚干燥起皮，咨詢異維A酸是否可以減量。

通過交互了解患者用藥后的效果、皮膚干燥嚴重程度，既往緩解手段及效果，以及定期復(fù)查檢驗指標，根據(jù)相關(guān)指南與文獻評估后建議：不良反應(yīng)在可耐受范圍內(nèi)，不建議自行調(diào)整劑量。先調(diào)整外用保濕劑的品種與頻次，待完成第療程后復(fù)診評估。

①異維A酸治療痤瘡的劑量是0.5～1.0 mg/(kg·d)，療程通常應(yīng)不少于16 w[10]?；颊叩姆巹┝繉儆谡┝刊煶蹋贿m宜減量。②異維A酸的作用機制是皮脂腺收縮并顯著減少皮脂分泌，故唇炎和皮膚粘膜干燥為最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率可達65%[11]?；颊咂つw干燥出現(xiàn)在面部及四肢，可耐受，未做特殊處理，用藥8 w有復(fù)查生化指標，一切正常。故進行用藥教育，建議每天使用潤膚劑至少2次，洗浴或洗手后立即使用，且使用水分含量較低的厚重乳膏或者無水軟膏如凡士林，可更好地防止干燥。

2.4.3 患者女，30歲，因避孕需求服用屈螺酮炔雌醇(II)片，規(guī)律于晚上服用，在服用藥物的第12天出現(xiàn)陰道出血，咨詢應(yīng)如何處理。

通過交互，了解到患者為首個服用周期，且沒有漏服的現(xiàn)象，出血量為點滴狀，考慮為服藥期間的不規(guī)則出血，做出解釋并建議患者繼續(xù)服用藥物即可。

在開始使用屈螺酮炔雌醇(II)的前3個月，多達10%的女性會發(fā)生6次不定期出血，隨著用藥時間的延長，到第9～12個月，只有2.8%的女性會發(fā)生6次以上的不定期出血[12]。這與屈螺酮炔雌醇(II)片中炔雌醇的含量降低有關(guān)，但并不影響其有效性和安全性。

3 討論

已有大量研究表明，藥師通過在藥學(xué)門診提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，可以增加患者對疾病的認知程度，提高患者用藥依從性，減少藥物相關(guān)不良事件發(fā)生，進而促進藥物治療更安全、更有效、更經(jīng)濟[13-16]。我院也于2018年3月開設(shè)了藥學(xué)門診，但因公眾認知度不高、出診人員時間有限等因素，主要患者來源為醫(yī)生推薦。2020年4月—12月線下藥學(xué)門診(每周開診3次)就診人次共236次，大大低于線上藥學(xué)門診的就診人次423次。藥學(xué)門診主要提供信息咨詢，不需要取藥，所以更適合于線上操作。線上藥學(xué)門診有以下優(yōu)點：①更為方便。不受藥師出診時間、地點的限制。藥物相關(guān)問題經(jīng)常是在用藥的過程中出現(xiàn)，碰到用藥問題時患者可以隨時隨地提交咨詢。特別是出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，需要及時得到診斷和處理的指導(dǎo)。②節(jié)約時間、金錢。減少了患者往來醫(yī)院花費的時間、路費和誤工成本，還可以減少線下就診交叉感染的風(fēng)險。③及時解決患者用藥中存在的疑惑，提高用藥依從性，進而提高藥物療效和安全性。④更高效。藥師可以利用碎片時間進行回答，提高工作效率。增加藥師曝光度，提高公眾對藥師的認識度。有研究顯示運用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可降低錯誤用藥引起的不良反應(yīng)，加強患者與醫(yī)院的溝通，大大提高患者的滿意度[17]。

從本次咨詢統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，我院線上藥學(xué)門診就診的患者以年輕女性為主，這與其他醫(yī)院既往的研究結(jié)果一致[18]。咨詢問題主要集中于皮膚科、婦產(chǎn)科、精神心理科的藥物，關(guān)于心血管、內(nèi)分泌等慢病藥物咨詢較少，也與就診人群特點相符。咨詢內(nèi)容可以幫助我們了解患者在藥物使用過程中碰到的問題，反映出哪些類別的藥物更需要藥學(xué)指導(dǎo)。比如皮膚科最常見的咨詢?yōu)楫惥SA酸皮膚干燥不良反應(yīng)的處理，以及外用軟膏如何使用。婦產(chǎn)科最常見咨詢?yōu)閺?fù)方短效避孕藥的使用過程中出現(xiàn)漏服、不規(guī)則出血等情況的處理，以及人流術(shù)后口服、外用藥物的用法用量等等。精神心理科最常見咨詢?yōu)榈谝淮畏镁裥睦砜扑幬锍霈F(xiàn)不適癥狀是否可以停藥，應(yīng)該如何處理等等。有些問題雖然簡單，但對于患者來說非常困擾，需要及時得到相關(guān)的指導(dǎo)，而線上咨詢是非常方便及時有效的一種方式。后續(xù)藥師也可以根據(jù)線上藥學(xué)門診咨詢的熱點，有針對性地撰寫科普文進行推送。還可以跟相應(yīng)科室合作，推出聯(lián)合門診，在就診時即對患者進行宣教，提前解決患者可能碰到的問題。

線上藥學(xué)門診也有其局限性，包括：①需要操作智能手機、編輯病情信息，對老年患者有一定的難度，而老年患者又通常應(yīng)用多種藥物，是亟需藥學(xué)服務(wù)的人群。②局限于文字、圖片與語音的溝通，無法進行查體等操作。③交互效率不如面診，不適合多種疾病同時應(yīng)用多種藥物、需要進行用藥整合的患者。在實踐中，我們也發(fā)現(xiàn)線上慢病咨詢的患者人數(shù)較少，而接下來可以通過整合用藥調(diào)查表、慢病管理隨訪軟件來解決這些問題。

線上和線下藥學(xué)門診各有特點，互為補充。藥師應(yīng)積極探索，充分利用這些工具，更好地提供全方位藥學(xué)服務(wù)，保障藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟。以促進藥學(xué)服務(wù)的進一步轉(zhuǎn)型，提升自身專業(yè)價值。