陳 軍 張 楠 趙 鵬

開灤總醫(yī)院 河北唐山 063000

前臂解剖復(fù)雜，其旋轉(zhuǎn)及屈伸功能對人日常生活工作至關(guān)重要，而尺骨作為前臂重要的組成成分，其完整性是決定前臂功能的重要因素[1]。隨著我國交通運(yùn)輸?shù)仁聵I(yè)的高速發(fā)展，因創(chuàng)傷、腫瘤等原因造成的尺骨骨缺損發(fā)生率呈逐年升高態(tài)勢。對于小于3 cm的尺骨骨缺損的治療，通過簡單植骨即可治愈。然而，一旦缺損長度超過3 cm，單純依靠自身或植骨無法完成愈合[2]。因此，尋找行之有效治療方法成為目前創(chuàng)傷及顯微外科的研究熱點(diǎn)。游離腓骨瓣自Taylor 等[3]于1975年首次應(yīng)用于治療脛骨大段缺損并取得成功后，其應(yīng)用及解剖研究得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展。但對于上肢骨骨缺損的修復(fù)，此骨瓣的應(yīng)用研究較少。因此，為探索游離腓骨瓣在治療尺骨骨缺損的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)，尋找治療尺骨骨缺損的良好手術(shù)方式，本課題組自2017年6月—2020年6月，將帶監(jiān)測皮瓣的游離腓骨瓣應(yīng)用于修復(fù)尺骨骨缺損的治療中，并收到良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧2017年6月—2020年6月于我科收治的11例尺骨干骨缺損患者。其中，男性8例，女性3例。年齡35～52歲，平均(42.3±2.3)歲。左側(cè)尺骨4例，右側(cè)尺骨7例，其中開放性粉碎性骨折2例，閉合性粉碎性骨折9例。致傷原因：機(jī)器碾壓傷4例，礦井重物砸傷6例，車禍傷1例。納入研究患者尺骨缺損長度3.1～4.4 cm，平均(3.7±1.2) cm。監(jiān)測皮瓣切取面積為2.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.5 cm。課題組患者均為單純尺骨骨缺損，無合并皮膚軟組織缺損，且無合并其他部位骨折，入院時(shí)患者生命體征穩(wěn)定。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①開放或閉合尺骨骨缺損患者；②未合并如橈骨、肱骨等骨折及骨缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用其它治療方式修復(fù)骨缺損患者；②合并其它部位骨折患者；③因各種原因造成的隨診失訪或病例資料不全患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均通過急診入院，入院后立即行常規(guī)術(shù)前檢查及前臂X線，排除手術(shù)禁忌癥后，若為開放性骨折，立即行急診清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中清除污染嚴(yán)重碎骨片及軟組織后縫合關(guān)閉傷口并給予石膏托外固定。閉合性骨折患者入院完善檢驗(yàn)、檢查后給予石膏托外固定。本研究納入患者均無法一期行骨瓣移植修復(fù)手術(shù)，遂等待患者病情穩(wěn)定后行二期重建手術(shù)。清創(chuàng)手術(shù)術(shù)后密切關(guān)注患者感染指標(biāo)，行抗生素治療以防感染發(fā)生?；颊呙?天打開敷料觀察傷口愈合及皮膚軟組織情況?？股赝Ｓ?周且各項(xiàng)指標(biāo)正常后，準(zhǔn)備行游離腓骨瓣移植修復(fù)尺骨骨缺損，納入研究患者自入院至手術(shù)時(shí)間為5～16天，平均(8.09±3.59)天。

1.2.2 帶監(jiān)測皮瓣的游離腓骨瓣的切取及移植 ①麻醉及手術(shù)體位：患者均采用全身麻醉，待麻醉起效后根據(jù)實(shí)際情況及手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣采取漂浮體位或側(cè)臥位。②尺骨骨缺損處處理：腓骨骨瓣切取前，于患側(cè)尺骨骨折處尺側(cè)緣切開皮膚，分離皮下組織顯露尺骨骨折處，清除死骨及破碎骨片，沖洗傷口后生理鹽水濕紗布覆蓋傷口，外部加蓋無菌敷料單。③帶檢測皮瓣的腓骨瓣切?。呵腥』颊呓?cè)腓骨，課題組擬設(shè)計(jì)監(jiān)測皮瓣以觀察移植后骨瓣存活情況，因此術(shù)前采用超聲多普勒血流探測儀標(biāo)記穿支點(diǎn)，并以此為中心設(shè)計(jì)骨瓣切取范圍，腓骨瓣切取長度約長于受區(qū)缺損長度1～2 cm。以腓骨小頭與外踝尖連線為軸線切開皮膚，自深筋膜層分離尋找腓動(dòng)脈穿入監(jiān)測皮瓣穿支，保護(hù)穿支血管后牽開腓骨長短肌及比目魚肌顯露腓骨，根據(jù)尺骨缺長度線鋸切取腓骨，顯露腓動(dòng)、靜脈并結(jié)扎切斷。進(jìn)一步向深處分離，顯露骨間膜，并縱向剪斷。分離踇長屈肌保留部分肌袖，取出腓骨骨瓣連同監(jiān)測皮瓣。④腓骨瓣移植：將取下的腓骨瓣骨塊直接嵌合于尺骨缺損部位，而后將腓骨瓣上的骨膜與尺骨缺損部位的骨膜縫合，利用1～2枚加壓螺釘將腓骨瓣固定后將腓動(dòng)、靜脈與尺骨動(dòng)、靜脈吻合。松開止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，見皮瓣紅潤血運(yùn)良好后將監(jiān)測皮瓣與供區(qū)創(chuàng)面皮膚直接縫合，放置引流管后松軟棉墊包扎傷口，給予石膏托固定前臂于功能位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后絕對臥床1周，前臂烤燈保溫，給予抗痙攣、抗炎等對癥治療。石膏固定6周，住院期間每2周復(fù)查一次前臂X線。觀察監(jiān)測皮瓣顏色變化，及時(shí)給予對癥處理。

1.4 尺骨功能評價(jià)

前臂旋轉(zhuǎn)功能評價(jià)[4]：優(yōu)：前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度≥120°；良：前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度在120°～90°；差：前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度<90°。前臂功能評價(jià)按照Enneking系統(tǒng)功能等級進(jìn)行評分[5]，評分根據(jù)患者肢體疼痛、功能活動(dòng)、自我感受、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、精細(xì)操作、工作能力進(jìn)行評分，每項(xiàng)5分，共30分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后11例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月。移植腓骨及監(jiān)測皮瓣均成活，治療期間供區(qū)及受區(qū)傷口均無感染表現(xiàn)，且Ⅰ期愈合。術(shù)后3個(gè)月X線檢查11例患者均可見骨痂生長，6個(gè)月后7例患者骨折線模糊，復(fù)查14個(gè)月后11例患者骨移植處均得到愈合。末次隨訪功能評價(jià)：優(yōu)6例，良3例，差2例，優(yōu)良率81.8%?；颊邔?cè)健肢優(yōu)良率100%。Enneking系統(tǒng)評分：11～15分2例，16～20分1例，21～25分3例，26～30分6例，平均(24.09±7.67)分，與健側(cè)對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.472,P=0.023)，見表1。

表1 11例患者Enneking評分對比 (分)

3 典型病例

患者 男，44歲，因礦井重物砸傷致左尺骨粉碎性骨折入院。入院查體：左前臂腫脹明顯，局部可見2.5 cm×3.2 cm創(chuàng)面，尺骨斷端外露，前臂X線檢查尺骨粉碎性骨折。入院后急診行傷口清創(chuàng)縫合+石膏托外固定。術(shù)后行抗生素治療，二期行尺骨重建手術(shù)，術(shù)后14周隨訪，移植骨瓣處骨折線消失(圖1)。

4 討論

4.1 腓骨皮瓣在治療骨缺損的應(yīng)用及尺骨骨缺損治療現(xiàn)狀

腓骨瓣目前多應(yīng)用于脛骨骨缺損的治療中，而對于上肢骨如尺、橈骨的骨缺損治療相關(guān)報(bào)道較少。耿樹巖等[4]利用帶血管蒂游離腓骨瓣治療尺骨骨缺損，13例患者均得到治愈，且肢體功能恢復(fù)率可達(dá)到70%。叢飛等[2]利用帶監(jiān)測皮島的游離腓骨瓣修復(fù)尺、橈骨骨缺損，腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度雖與健側(cè)基本相同，但旋轉(zhuǎn)功能受限，且其中2例出現(xiàn)供區(qū)趾屈肌力下降。因此，此種修復(fù)方式的術(shù)后效果目前存有爭議。

尺骨作為前臂重要的組成部分，承擔(dān)前臂旋轉(zhuǎn)、屈伸等重要功能，一旦發(fā)生骨缺損，前臂功能勢必受到影響。目前有多種治療尺骨骨缺損的手術(shù)方式，包括骨瓣移植、Ilizarov技術(shù)、Masquelet技術(shù)、組織工程骨及尺骨假體移植等[6-11]。其具有各自優(yōu)缺點(diǎn)。Ilizarov技術(shù)是由20世紀(jì)50年代Ilizarov教授提出的張力-應(yīng)力法發(fā)展而來，目前已廣泛應(yīng)用于臨床長骨骨缺損的治療當(dāng)中，但其治療周期較長，且術(shù)后釘?shù)栏腥尽⑻弁吹炔l(fā)癥一直無法完全避免，Liu等[12]報(bào)告應(yīng)用骨搬移技術(shù)治療尺橈骨缺損，21例患者雖均得到愈合，但對于缺損長度超4 cm的患者，術(shù)后疼痛明顯，且釘?shù)栏腥韭食^50%。Emara[13]在其利用Ilizanov技術(shù)治療前臂骨不連患者中發(fā)現(xiàn)，雖骨折達(dá)到愈合但前臂旋前、旋后功能只能恢復(fù)35°和30°。Masquelet技術(shù)是目前較為新型的治療方式，但其應(yīng)用于下肢骨缺損治療較多，且治療周期較長、二期需較多自體骨進(jìn)行移植且術(shù)后多伴有肢體功能障礙[14-17]。而利用組織工程骨修復(fù)骨缺損是生物工程技術(shù)與臨床疾病相結(jié)合的偉大探索，但目前此方式仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，臨床應(yīng)用較少，生物安全性無相關(guān)權(quán)威證實(shí)，且此方式造價(jià)較高，無法在臨床廣發(fā)推廣應(yīng)用[18-21]。

4.2 帶監(jiān)測皮瓣的游離腓骨瓣治療尺骨缺損優(yōu)勢及體會

以腓動(dòng)脈穿支血管為營養(yǎng)血管的監(jiān)測皮瓣其母系血管與腓骨瓣為同一血管，因此監(jiān)測皮瓣的成活狀態(tài)可間接反映骨瓣的血液供應(yīng)情況，一旦供血出現(xiàn)障礙，監(jiān)測皮瓣可率先表現(xiàn)出缺血狀態(tài)，為手術(shù)醫(yī)師挽救骨瓣的成活爭取寶貴時(shí)間。

此種修復(fù)方式相較于其它修復(fù)方式，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①腓骨血運(yùn)豐富，截取腓骨后對于剩余腓骨血運(yùn)無明顯影響，且可提供的骨量相當(dāng)可觀，最多可截取25 cm，但截取腓骨過長尤其是截取位置過于靠近遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)時(shí)，對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定可能造成影響[22]；②腓動(dòng)脈管徑較粗，且蒂部較長，術(shù)后腓骨瓣不易發(fā)生壞死；③對于合并伴有軟組織損傷的患者，此骨瓣攜帶的監(jiān)測皮瓣同時(shí)可做修復(fù)之用，其最大皮瓣切取面積可達(dá)32 cm×16 cm，并且手術(shù)操作簡單，因此在基層醫(yī)院可進(jìn)行推廣應(yīng)用；④相較于既往報(bào)道的單純游離腓骨瓣移植[23]，本課題組保留以腓動(dòng)脈穿支為營養(yǎng)血管的皮瓣作為監(jiān)測皮瓣進(jìn)行移植，術(shù)后可更加直觀地觀察移植骨瓣的成活情況，方便臨床醫(yī)師掌握愈合進(jìn)程及進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療。但其應(yīng)用也存在一些限制，主要是腓動(dòng)脈存在變異可能，另外離斷腓動(dòng)脈后對于下肢血運(yùn)同樣會造成一定影響。

本課題組患者術(shù)后11例患者均未發(fā)生足部血運(yùn)障礙。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組功能恢復(fù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，重建組患者功能恢復(fù)差于健側(cè)，但回顧病例可發(fā)現(xiàn)，對于2例較差前臂功能恢復(fù)患者，可能由于康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間較晚，分別為術(shù)后5周及術(shù)后7周。而排除以上2例患者后，再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，功能恢復(fù)與健側(cè)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.800，P=0.091)。分析原因可能為自上述2例病例后，課題組在患者拆線后立即在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行前臂功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練開始主要以手、腕及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，而后逐漸開始前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練，強(qiáng)度由弱至強(qiáng)。隨訪末期移植組前臂旋轉(zhuǎn)及屈伸功能均得到良好恢復(fù)且全部患者均在14個(gè)月內(nèi)完成骨性愈合。本課題組設(shè)計(jì)監(jiān)測皮瓣以觀察腓骨血運(yùn)并及時(shí)給予處理，解決了傳統(tǒng)骨瓣移植后無法直觀觀察其血運(yùn)變化的問題，且對于局部皮膚瘢痕增生患者，可增加監(jiān)測皮瓣的切取面積，使皮膚緊張及皮膚覆蓋問題得到有效改善。

4.3 帶監(jiān)測皮瓣的腓骨瓣在治療尺骨骨缺損的注意事項(xiàng)

帶監(jiān)測皮瓣的腓骨瓣在治療尺骨骨缺損中的優(yōu)勢顯著，且手術(shù)操作簡單，但術(shù)中仍需注意以下幾點(diǎn)：①腓骨切取長度需長于缺損長度1～2 cm，防止移植后骨量不足情況發(fā)生；②術(shù)中骨缺損移植后需進(jìn)行C臂透視，以觀察尺骨力線正常，使其旋轉(zhuǎn)功能得到最大恢復(fù)；③建議術(shù)前對尺動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈造影以了解動(dòng)脈情況，對于尺動(dòng)脈缺損患者，可行Flow-through技術(shù)對缺損動(dòng)脈進(jìn)行修復(fù)；④術(shù)中分離時(shí)需注意保護(hù)腓動(dòng)脈穿支血管，術(shù)后需及時(shí)給予抗痙攣、保暖等治療，以防止血管痙攣而出現(xiàn)血管危象。

綜上所述，應(yīng)用帶監(jiān)測皮瓣的游離腓骨瓣移植治療尺骨骨缺損，若早期給予康復(fù)訓(xùn)練，不但可以重建尺骨正常解剖形態(tài)，且術(shù)后功能恢復(fù)良好，此技術(shù)操作簡單，是一種治療尺骨骨缺損的理想方式。

來源：MedSci梅斯