高 秋 牛會林 施 全 何麗娟 古聰敏 曾 亮

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東廣州 510623

雙胎妊娠是指一次有兩個胎兒的妊娠，雙胎妊娠的并發(fā)癥發(fā)病率增加，影響胎兒的生長發(fā)育，胎兒、嬰兒圍生期死亡率明顯增加，在很大程度上與胎盤有關。本研究總結(jié)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2019年雙胎妊娠315例，收集產(chǎn)科、新生兒及胎盤資料等進行分析。探討雙胎妊娠臨床及胎盤大體病理特征，進而為規(guī)范雙胎妊娠產(chǎn)前管理提供資料。

1 資料與方法

1.1 收集資料

主要收集孕產(chǎn)婦臨床資料，包括孕婦年齡，受孕方法，妊娠合并癥，收集胎盤大體測量資料。

1.2 方法

所有胎盤均經(jīng)4%中性福爾馬林固定，胎盤大體檢查，包括胎盤稱重、胎盤大小測量，測量胎盤三維數(shù)值，即最大徑、最小徑及厚度，計算胎盤體積，臍帶直徑測量及附著部位描述。雙胎界膜制成胎膜卷，常規(guī)脫水石蠟包埋、切片，HE染色后顯微鏡判斷絨毛膜性。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

315產(chǎn)婦年齡最大48歲，最小18歲，平均年齡31.7歲，中位年齡32歲。

2.2 雙胎妊娠受孕方法

自然受孕177例(56.19)，試管嬰兒137例(43.5%)，1例(0.31%)人工授精。差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.3 終止妊娠時孕周分布

雙胎妊娠孕婦分娩孕周多集中在35～38周，其中36～37周63例占20.13%，37～38周84例，占比26.84%，不足28周有20例(6.39%)，28～35周共92例(29.20%)， 38周以上者19例(6.03%)，39周以上者僅1例，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 315例雙胎受孕方法及分娩時孕周分布[n=315,n(%)]

2.4 妊娠合并癥

雙胎妊娠合并癥以胎位異常、先兆早產(chǎn)不伴分娩、胎膜早破及妊娠期糖尿病最為常見，分別為115、92、70及64例，占比為36.51%、29.21%22.22%及20.32%。胎位異常中臀先露、肩先露和足先露分別為90、27、3例，其中5例雙胎中兩胎兒分別為臀先露和肩先露。其次胎兒生長發(fā)育遲緩、妊娠合并短暫性高血壓、子癇前期也較為常見，雙胎輸血綜合征有9例，見表2。

表2 315例孕婦妊娠合并癥 (n,%)

2.5 雙胎絨毛膜性質(zhì)分析

病理觀察雙胎界膜性狀，DCDA、MCDA及MCMA分別為218例(69.21%)、95例(30.16%)及2例(0.63%)，數(shù)據(jù)與B超結(jié)果吻合，其中雙胎輸血綜合征9例，全部為MCDA。

2.6 胎盤重量及體積分析

胎盤重量大于35周后，數(shù)值明顯增加，35周胎盤重量平均值880 g， 34周與35周胎盤重量差異具有統(tǒng)計學意義，35周余～40周差異沒有統(tǒng)計學意義。體積34周后明顯增加，平均值達到1 453 g，33周與34周胎盤體積差異具有統(tǒng)計學意義，而35～40周差異沒有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 315不同孕周胎盤及臍帶數(shù)據(jù)分析

2.7 臍帶附著位置及直徑分析

臍帶以近邊緣附著最為多見，其次是近中央附著，界膜附著及邊緣附著少見。按照不同孕周分析臍帶直徑數(shù)據(jù)中，兩臍帶直徑平均值分別在1.3～1.7 cm或0.9～1.3 cm，孕周間的差異沒有統(tǒng)計學意義， 見表4。

表4 315例臍帶附著部位 n(%)

3 討論

3.1 雙胎的現(xiàn)狀

近年來各國雙胎妊娠發(fā)生比率均呈上升趨勢，我國雙胎妊娠的發(fā)生率約為1.0%～1.5%[1]，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年增加，分析原因，與近年來促排卵藥物和輔助生殖技術的發(fā)展關系密切。輔助生殖技術受孕逐漸成為婦女生育方式的重要選擇[2]。為了提高妊娠成功率往往會在女性子宮內(nèi)植入2 個或更多胚胎，因此該方法雙(多) 胎妊娠發(fā)生率升高[3]。相關研究報道輔助生殖技術的雙(多) 胎發(fā)生率高達21.8%[4]。本組數(shù)據(jù)顯示2019年我院雙胎約占分娩的1.6%，其中試管嬰兒技術及人工授精技術應用，大大提高了這個比率，約占雙胎妊娠的43.8%，自然受孕177例中有28例服用促排卵藥。

3.2 雙胎妊娠并發(fā)癥

雙胎妊娠存在著更多的風險，雙胎妊娠屬于高危妊娠,母兒并發(fā)癥明顯多于單胎,導致不良妊娠結(jié)局。有文獻報道約50%雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)[1]，雙胎妊娠新生兒發(fā)病率及死亡率明顯高于單胎妊娠新生兒， 早產(chǎn)是導致雙胎新生兒死亡的主要原因。因此，探討雙胎孕婦妊娠時間與妊娠結(jié)局的關系， 制定相關措施改善妊娠結(jié)局， 對降低新生兒死亡率具有重要意義。由于雙胎妊娠增加了母體負擔，孕婦營養(yǎng)不足，影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育及出生后存活能力， 且雙胎妊娠孕婦胎膜早破或?qū)m腔壓力過高易出現(xiàn)母嬰并發(fā)癥，造成醫(yī)源性早產(chǎn)，從而導致新生兒死亡率增[5-7]。本例數(shù)據(jù)顯示不足37周分娩的雙胎妊娠占67%，這一數(shù)值遠高于文獻報道，其中并發(fā)癥先兆早產(chǎn)不伴分娩、胎膜早破、子癇前期、瘢痕子宮是早產(chǎn)的主要原因。雙胎妊娠不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高，新生兒體重隨著妊娠時間的增加而增加，妊娠時間在28～38周之間時，隨著妊娠時間的增加，新生兒窒息程度及死亡率下降，因此，建議雙胎孕婦妊娠時間應避免小于34周及超過39周[8-10]。

3.3 胎盤資料分析

3.3.1 胎盤界膜性質(zhì)分析 絨毛膜性對于雙胎的孕期經(jīng)過及預后有著決定性的影響已經(jīng)成為國內(nèi)外專家的共識。研究發(fā)現(xiàn)MCDA與胎兒及新生兒的先天畸形、早產(chǎn)、生長受限及高死亡率有著較高的相關性。雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)是指兩個胎兒共用通過胎盤的血管引起血液灌注失衡導致的一系列病理癥狀，是單絨毛膜雙胎(monochorionic diamniotic，MCDA)的并發(fā)癥[11]。因此，臨床對雙胎妊娠孕婦，應加強孕期檢查，盡早確定雙胎類型，尤其是單絨毛膜雙胎妊娠孕婦應作為重點檢查對象，及早發(fā)現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀，明確最佳的終止妊娠時機。TTTS 在MCDA 中的發(fā)病率約為10%～15%[12]，是導致胎兒死亡的重要原因。早診斷、早治療，是降低TTTS 胎兒死亡率的關鍵[13-14]。雙胎胎盤絨毛膜特性病理觀察與超聲判定結(jié)果一致，并且多普勒超聲測定的臍血流參數(shù)能較好地反映胎兒血容量的變化[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)胎盤界膜為DCDA、MCDA及MCMA分別為218、95及2例，其中雙胎輸血綜合征9例，全部為MCDA，提示MCDA較DCDA更容易導致雙胎輸血綜合征的發(fā)生，因此 B超可以作為主要檢測雙胎絨毛膜界膜性質(zhì)判斷的主要手段。

3.3.2 臍帶直徑及附著部位分析 臍帶正常附著于胎盤表面，較多附著在胎盤近邊或近中央位置，足月妊娠中將近7% 胎盤邊緣附著，及所謂的“球拍狀胎盤”，1% 臍帶附著于胎膜內(nèi)，即帆狀胎盤。這類附著在雙胎及多胎中更多見，在多胎妊娠中，臍帶帆狀附著往往在界膜上。 本研究臍帶以近邊緣附著最為多見，其次是近中央附著，界膜附著及邊緣附著占8.73%，胎膜附著占3.49%，高于單胎妊娠。臍帶邊緣附著及帆狀附著易引起動靜脈血栓、血管尤其是靜脈破裂造成出血，因此雙胎妊娠產(chǎn)科B超應注意觀察臍帶附著情況，以期減少產(chǎn)前或產(chǎn)時出血并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)29～33孕周臍帶直徑平均值大于34周以上的數(shù)值，這一現(xiàn)象查閱相關文獻，有提到臍帶直徑取決于華通膠的水分含量，整個妊娠期間臍帶直徑都在緩慢增生，足月前數(shù)周略有下降。早產(chǎn)嬰兒臍帶水腫常見，臍帶水腫嬰兒結(jié)局正常，偶與羊水過多、妊娠糖尿病、水腫胎伴發(fā)。由此可見，臍帶直徑增大臨床意義并不大。

3.3.3 胎盤重量及體積分析 本例發(fā)現(xiàn)孕周滿35周后，胎盤重量和體積明顯增加， 34～35周、35～36周胎盤重量及平均值為807.3和880.3 g，胎盤重量差異具有統(tǒng)計學意義。34～35周、35～36周胎盤體積平均值分別為1 323.7 cm3及1 429.5 cm3。數(shù)據(jù)顯示孕周滿34周與35周胎盤體積差異具有統(tǒng)計學意義。胎盤重量及體積的明顯增加，大大加強了胎盤的供氧功能。美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)關于雙胎妊娠處理指南提出[16],單絨毛膜單羊膜囊雙胎終止妊娠時機為32～34 周,單絨毛膜雙羊膜囊雙胎終止妊娠時機一般為35～37周。而大部分無并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎,孕38 周終止妊娠,是對母兒最適宜的孕周。孕周大于35周后胎盤重量及體積增長緩慢，胎盤功能趨于成熟，因此產(chǎn)檢對于絨毛膜特性的觀察可確定雙胎類型,結(jié)合孕婦其他并發(fā)癥綜合考慮，可幫助臨床確定分娩時機,盡可能避免醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生。雙胎胎盤體積及重量資料分析，以及絨毛膜性質(zhì)的數(shù)據(jù)分析，可為孕婦管理提供參考。雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦必須加強孕期常規(guī)檢查,B超早期確定絨毛膜性,對單絨毛膜雙胎適當增加產(chǎn)前檢查的頻率,減少雙胎妊娠的早產(chǎn)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究主要總結(jié)了胎盤大體特征及規(guī)律，關于雙胎胎盤顯微鏡觀察，以及胎盤病理改變與新生兒身高、體重及新生兒評分的相關性，需進一步深入研究。