趙祎莉 劉貴龍 李丹丹 黎燕玲 王鵬飛 陳艷紅

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 廣東廣州 510120

2020年伊始，一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19) 疫情向全國范圍流行[1-3]。而新冠疫情爆發(fā)至今已持續(xù)一年多，疫情的常態(tài)化對全國各個行業(yè)都造成了巨大的沖擊，對于醫(yī)院輸血科而言更是面臨長期巨大的挑戰(zhàn)。疫情之前，全國尤其是一線城市的血液供應就一直處于緊張狀態(tài)，進入疫情后，我國采取積極措施有效控制疫情，和國內外其他醫(yī)療資源密集城市一樣，由于隔離和防控原因，廣州市采供血量急劇下滑，臨床用血資源緊張，加強新冠疫情下的血液管理顯得尤為必要[4]。對于大部分醫(yī)院，尤其是三級綜合醫(yī)院來說，為了盡最大可能保護患者及醫(yī)務人員的生命安全和身體健康，避免院內感染，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，醫(yī)院規(guī)定暫緩收治擇期、限期手術患者及慢性病患者，因此醫(yī)院整體用血量大大減少，但對于急重癥患者及孕產婦用血又必須給予保障，特殊時期獻血人群大大降低，供血部門采血困難[5]，醫(yī)院身處兩難境地。

面對嚴峻的供血形勢，國家衛(wèi)生管理部門要求臨床醫(yī)療機構加強臨床用血管理，規(guī)范用血標準，不斷健全臨床合理用血評價制度。推廣合理用血新理念，嚴格把握用血指征，實現(xiàn)臨床用血精準化，有效節(jié)約用血[6]。作為大型綜合醫(yī)院，在保證急診和搶救用血的同時，如何保證擇期和限期手術最大限度的開展是輸血科所面臨的最大難題。華南某三級綜合醫(yī)院對此類手術采取以“自體輸血為主，異體輸血適當補充”的應急血液管理機制，有效緩解疫情沖擊帶來的血液緊缺。

1 制訂合理有效的應急方案

1.1 制訂合理應急策略

醫(yī)院輸血科直接的資源就是血液來源和血液儲備，涉及社會獻血群體、采集機構、分配機制及合作單位，同時更重要的是考驗輸血技術和臨床技術的創(chuàng)新。面對嚴峻的疫情，在保證不增加感染風險的情況下，如何讓惡性腫瘤患者、急診患者接受正常就醫(yī)是每個醫(yī)院都需要面臨和思考的問題。而在血庫庫存嚴重不足、獻血者無法正常招募的情況下，如何保障手術的順利進行、急性大出血患者的急救用血是輸血科亟待解決的問題[7]。

鑒于供血持續(xù)緊張，輸血科應對用血患者實施分級管理，優(yōu)先保證急診搶救患者用血，對于擇期或限期手術的患者則應采取“自體輸血為主，異體輸血適當補充”的應急供血模式。擇期手術是指手術實施的遲早不會影響治療效果，應做好充分的術前準備[8-9]，限期手術是指手術時間可以選擇，但有一定的限度，不宜過久延遲，如各種惡性腫瘤根治術，往往延期手術會導致疾病的惡化[10]。對這類患者應大力推廣自體輸血技術。自體輸血是指患者在手術前將自己的血液采出來，在手術中需要的時候回輸。包括術前儲存式自體輸血、術中稀釋性自身輸血和回收式自體輸血，每種自體輸血方式都有其適應癥和優(yōu)點，要根據患者的實際情況合理選擇。

1.2 制定清晰規(guī)范的操作流程

在醫(yī)院臨床用血管理委員會的支持和指導下，由醫(yī)務部和輸血科牽頭制定切實可行，清晰規(guī)范的操作流程，公布在醫(yī)院內部網，臨床醫(yī)生實際操作起來完全無障礙。

涉及范圍既包括具體操作，例如，自體輸血的適應癥、不同方式的選擇、采血實施的時間節(jié)點、采血技術，也還包括輸血科的對位服務內容，例如，采血袋、采血稱的免費提供，及時的技術支持等。輸血科工作人員不僅應具備良好的服務態(tài)度，還必須具備高度的責任心，提高醫(yī)療安全意識。遇到疑難病例，由囊括了醫(yī)、護、技各系列的專業(yè)人才組成科室議事決策小組進行技術討論、決策，對整個技術流程實施全方位的質量管理，具有監(jiān)督的權利。

1.3 由輸血科組織全過程實施

如何將這種模式推廣給臨床醫(yī)生和手術患者，對輸血科的組織協(xié)調能力和技術能力提出了考驗。首先要讓醫(yī)生接受和了解自體輸血的優(yōu)點，自體輸血是安全用血和科學用血的最佳方式，既能避免異體輸血可能帶來的各種安全風險，改善患者預后；又更可以將有限的血液資源節(jié)省下來，供給搶救和急診手術的患者使用，使血液的調配更加精準和有效。輸血科醫(yī)師與手術醫(yī)師共同進行擇期手術患者術前的備血評估，針對患者一般情況、用血量及相應血型庫存進行綜合評估，給出合適的備血方案[11]，共同制定個性化圍術期自體輸血方案。其次，在技術上保持與手術室和麻醉科的良好溝通與協(xié)作。輸血科負責聯(lián)系血液中心體采科進行手術室及相關人員的自體血采集培訓，并將采集操作過程的視頻通過網絡、微信等各種方式進行學習和傳播。輸血科技術人員隨時到手術室、麻醉科進行采集全過程的現(xiàn)場指導和演示。

1.4 院內多途徑多方式宣傳

采用自體輸血的方式對患者來說有無可替代的優(yōu)點。來源自體的血液生物相容性、抗?jié)B透性、變形性良好，可穩(wěn)定脫氧血紅蛋白空間構象，更好地輸送氧氣，保護腦組織，改善患者術后認知功能，同時避免了過敏、溶血等不良反應[12-14]。為了使廣大醫(yī)護人員和患者最大限度地了解自體輸血，在院領導及醫(yī)務部門的全力支持下，院內通過宣傳欄、病區(qū)及醫(yī)生辦公室、手術間張貼相關知識的海報和壁報，宣傳自體輸血的優(yōu)點，各種自體輸血方式的實施適應癥、禁忌癥，利用早交班的時間組織專家到各臨床手術科室進行知識宣講和問題溝通，解決臨床科室的實際操作問題和疑惑。醫(yī)院臨床用血管理委員會舉行專題會議，邀請有經驗的專家和手術醫(yī)生介紹經驗，全員專家討論具體操作流程，對主動進行自體血采集的醫(yī)生適當進行獎勵。

2 醫(yī)院應急供血機制實施的關鍵點

2.1 建立從領導到員工的應急團隊

科學合理的決策機制能夠保證醫(yī)院經營管理活動具有計劃性，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，增強其自身競爭能力、適應外部環(huán)境變化和應對各種挑戰(zhàn)的能力[15]，疫情的變化和發(fā)展是難以準確預計的，做好疫情變化的應對，是體現(xiàn)醫(yī)院應急管理能力的重要方面[16]。醫(yī)院領導的足夠重視和大力支持及相關臨床科室醫(yī)生的理解與支持是成功實施的基礎。

按照應急管理要求，從醫(yī)院領導、科室負責人到員工建立了敏捷團隊機制。每年應當根據形勢變化，確定醫(yī)院的應急管理年度優(yōu)先級改進項目，改進重點應急項目和薄弱環(huán)節(jié)領域，提升應急隊伍整體實力，真正做到遇突發(fā)疫情時不慌亂無措，有序高效地從容應對[17]。面對疫情沖擊等不確定性環(huán)境，在醫(yī)院相關部門的支持下，進行兩個PDCA循環(huán)的持續(xù)改進，針對不斷變化的疫情現(xiàn)狀，調整策略，適應新的環(huán)境與要求。

2.2 加強科室橫向協(xié)調

主要是指大型綜合性醫(yī)院內部各個科室和管理部門的信息對稱和溝通協(xié)調機制，目前的痛點在于醫(yī)院對內部科室的管理導向是“創(chuàng)收績效考核”，而輸血科不創(chuàng)收，屬于輔助科室，各臨床用血科室有主導優(yōu)勢，造成“信息單向”流動，而不是交互和共享，亟需通過建立績效考核變革、信息化系統(tǒng)輔助、規(guī)則界定、閉環(huán)流程管理等方式進行改革轉型。

首先是優(yōu)化臨床導向的流程。及時加強與臨床醫(yī)生的溝通，改善操作流程，對每個操作節(jié)點均提供清晰指引，提高醫(yī)生和患者滿意度。其次，輸血科要不斷提升自己的專業(yè)技術能力，從輸血申請、樣本采集和運輸、到結果審核和解釋、結果報告、臨床用血需求，輸血檢驗與臨床的溝通交流應該始終貫穿于輸血管理的各個環(huán)節(jié)，用臨床的思維來出具檢驗報告，給臨床醫(yī)生提出最具可操作性的備血方案和用血建議。

2.3 夯實輸血技術基礎

完善的知識儲備是采取有效應急措施的必要條件，醫(yī)院應當根據應急預案制定每年的應急培訓和演練計劃[18]。我院長期以來堅持通過各種形式如：崗前培訓、住院總培訓、臨床早交班業(yè)務學習等，對臨床醫(yī)師進行輸血相關理論知識的深入培訓，提高他們的認識度、認同度和接受度，由輸血醫(yī)師和主管醫(yī)師共同制定精準輸血的個性化方案，并取得良好效果。

2.4 發(fā)揚醫(yī)院沉淀深厚的應急文化

醫(yī)院文化的靈魂是核心價值觀[19]，醫(yī)院的制度文化在構建常態(tài)下醫(yī)院的管理運行體系之外，應該著力加強對醫(yī)院應急狀態(tài)下的規(guī)章制度建設，特別是強化領導帶頭機制、危機管理機制[20]。

2002年非典疫情對我院造成巨大的沖擊，正常的診療秩序受到嚴重的影響。痛定思痛，從那時起，整個醫(yī)院就從上到下逐步樹立重視建立應對突發(fā)事件的應急機制的觀念。平時對應急體系中人力、財力、物力的儲備、應急觀念的宣傳，使廣大醫(yī)生在突發(fā)事件來臨的時候可以迅速接受醫(yī)院從組織、管理層面啟動的應急機制，從而最大程度地減少突發(fā)事件對醫(yī)院的正常診療秩序的沖擊。

新冠疫情的猝然來襲，血液供應的極度緊缺，大部分擇期手術面臨延期和暫停，嚴重影響醫(yī)院的正常診療秩序。在這種嚴峻形勢下，醫(yī)院快速啟動自體輸血為主，異體輸血為有效補充的應急機制，并得到廣大臨床醫(yī)生的大力支持，大大緩解了血源緊張對手術造成的嚴重影響，同時也為遭遇重大公共衛(wèi)生安全事件時如何保障臨床用血提供了新的思路。

3 應急供血機制不足及改進方向

3.1 觀念的進一步轉變

雖然自體輸血技術日漸成熟，但部分人群仍然存在觀念上的障礙。例如，仍存在一部分患者的朋友和家屬對自體輸血的不理解，甚至采取抵制的態(tài)度；仍有部分科室臨床醫(yī)生未接受自體輸血的觀念，被動選擇暫?；蛘哐悠谑中g來應對缺血，自體輸血率仍有較大上升空間。

3.2 采取科學管理思維

積極采取科學的管理思維，準確抓住外部環(huán)境中的熱點和特點，預測其對醫(yī)療機構特別是對臨床血液采集、供應及臨床需求的潛在影響，及時有效地調整戰(zhàn)略方向。逐步調整應急狀態(tài)下催生出的應急機制，進而轉化為常態(tài)化機制，減少對臨床手術對異體血供應的依賴性，加大自體血輸注比例，減少輸注不良反應及血液傳播疾病，改善患者預后，從而更加安全、有效、合理的用血。

3.3 促進技術創(chuàng)新

技術創(chuàng)新永遠是一個望不到邊際的藍海，也是針對不確定性環(huán)境應對的最優(yōu)策略。輸血醫(yī)學的發(fā)展歷史就是一個最好的印證。捐獻血液方式由最初的捐獻全血，發(fā)展到可以單獨捐獻血小板，而采集的全血輸注又發(fā)展到進行成分輸血輸注，即將全血中的的各種成分加以分離制備成為各種成分血，包括紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板等，實現(xiàn)“缺什么補什么”、“一血多用”，不僅節(jié)約血液資源，更有針對性的治療，也便于保存和運輸。

結合到疫情的現(xiàn)實情況，新冠疫苗從研發(fā)到大規(guī)模接種僅經歷了短短的一年多時間，技術也在不斷革新，隨著新冠疫苗的研究得逐漸深入，注射疫苗后禁止獻血的期限由28天，縮短為48小時，使可獻血群體大大增加，從而有效地增加了無償獻血的適宜人群。同樣，如何做好圍術期的血液供應，如何更好地將不同的自體輸血方式有機的結合起來，最大限度減少異體血的輸注需要不斷地探索與創(chuàng)新。

3.4 加強信息對稱

及時高效的信息對稱是建立應急機制的根本需求。調整醫(yī)院應急管理的信息化程度，建立區(qū)域輸血管理信息網絡，促使采供血機構儲備機構、分配機構、物流配送與醫(yī)療機構之間的信息聯(lián)網，更有利于宏觀調控，配置資源。加強院內外信息的互聯(lián)互通，可以增強各個系統(tǒng)、各個部門和各個環(huán)節(jié)的聯(lián)動性、時效性，借助先進的科技手段，提升醫(yī)院對重大疫情的應急響應和應急處置能力。

4 結論

經過一年多時間，新冠疫情的影響逐步常態(tài)化，綜合醫(yī)院供血建立應急機制具有必要性。鑒于長期血液供應緊缺，醫(yī)院采取了“自體輸血為主，異體輸血適當補充”的模式，并取得較好的效果，2020年全年進行自體輸血1 057人次，術中使用自體血2 668 U，全院自體輸血率顯著提高見圖1。2020年1月—2021年2月醫(yī)院自體輸血率情況如圖2。以2019年9月與2020年9月為例進行對比發(fā)現(xiàn)，由于疫情影響，2020年血液中心供血量減少的情況下，我院手術量并未有下降，反而有明顯增加，異體血臺均用血量明顯下降，充分說明在大幅提高自體輸血率，大力推廣自體輸血技術的保障下，疫情并未對我院手術造成顯著影響。見表1～2。

圖1 2019年、2020年某醫(yī)院自體輸血率對比

圖2 2020年1月—2021年2月某醫(yī)院自體輸血率情況

表1 2019年9月與2020年9月供血量與手術量對比

表2 2019年9月與2020年9月手術用血指標對比

面對疫情，我院通過實施上述應急供血模式，不僅節(jié)約了寶貴的血液資源，使這些血液可以提供給搶救和急診手術使用，而且使用自體血可以有效預防了血液傳播疾病及輸血不良反應，改善患者預后，縮短住院時間。因此，可以將此種應急模式逐步轉化為擇期手術的常態(tài)化供血模式，減少對臨床手術對異體血供應的依賴性，使手術中用血更加安全、合理，使得社會上發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，直接影響采供血機制時，對臨床手術的影響降至最低，充分保障正常的臨床診療秩序。