付子龍 張鮑明 周樟屏 呂 歆

1西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 陜西西安 710038； 2西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院 陜西西安 710004； 3昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 云南昆明 650031； 4中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100730

美國(guó)國(guó)際疾病分類臨床修訂第三卷(ICD-9-CM-3)是一門具有很強(qiáng)專業(yè)性、技術(shù)性的一門分類系統(tǒng)。在應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行實(shí)際編碼工作的過(guò)程中,由于ICD-9-CM-3修訂時(shí)間距今已有數(shù)十年,并且近來(lái)年對(duì)Klippel-Trenaunay綜合征的認(rèn)識(shí)逐漸深入，各種治療新技術(shù)不斷更新迭代[1]，現(xiàn)有ICD-9-CM-3已經(jīng)不能滿足編碼需求，這就要求編碼員必須擁有很強(qiáng)的專業(yè)技能將手術(shù)操作編碼與新技術(shù)正確的相對(duì)應(yīng)。 Klippel-Trenaunay綜合癥中文名為克利佩爾-特農(nóng)納綜合癥又名骨肥大靜脈曲張性痣綜合癥[2]，是一種先天性復(fù)雜性脈管畸形。臨床以血管畸形、骨肥大和軟組織增生三聯(lián)征為主要表現(xiàn)[3]。由于該病臨床并不多見(jiàn)且多數(shù)為保守治療患者，所以在ICD-9-CM-3編碼中找到相對(duì)應(yīng)的手術(shù)編碼較為困難[4]。我院兒外科為優(yōu)勢(shì)學(xué)科，在手術(shù)治療Klippel-Trenaunay綜合癥、脈管畸形、血管瘤方面有著強(qiáng)大的技術(shù)力量，每年吸引著全國(guó)各地的Klippel-Trenaunay綜合癥患者前往我院就診并進(jìn)行手術(shù)治療?，F(xiàn)將我們通過(guò)查閱文獻(xiàn)，分析手術(shù)記錄和向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)手術(shù)方法等方式，按照ICD-9-CM-3的分類原則，針對(duì) 以Klippel-Trenaunay綜合癥為主要診斷所進(jìn)行的手術(shù)操作編碼進(jìn)行分析，供同行交流[5]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從我院電子化住院病案系統(tǒng)中調(diào)取2019年9月—2020年1月以來(lái)以Klippel-Trenaunay綜合征為主要診斷并給予手術(shù)操作治療的患者共36例。其中輕癥患者23例，重癥患者10例，極重癥患者3例。

1.2 方法

將36例患者按照相同或相似的手術(shù)方法分為3類。第一類是輸注硬化劑進(jìn)行介入栓塞或射頻治療的方法[6]；第二類是對(duì)體內(nèi)畸形血管瘤行腔鏡切除的手術(shù)治療方法；第三類是應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行復(fù)雜多學(xué)科雜交手術(shù)的治療方法。

1.3 病例資料

病例一： 患者女，2歲余，因右上肢散發(fā)酒紅色斑塊伴腫脹1年余之代主訴入院。既往體健，否認(rèn)家族遺傳性病史。入院后查體發(fā)現(xiàn)右上肢散發(fā)酒紅色斑塊6片余，最大斑塊為2.0×2.6 cm，最小斑塊為1.1×0.4 cm，邊界清，表面凹凸感強(qiáng)，壓之不退色，右上肢較左上肢腫脹明顯，未見(jiàn)明顯破潰。行DSA檢查示：右臂皮下異常增多血管，散在多個(gè)點(diǎn)狀高密度影(圖1)。主要診斷：Klippel-Trenaunay綜合征。手術(shù)操作：DSA下行動(dòng)靜脈瘺結(jié)扎術(shù)、靜脈結(jié)扎栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)、血管瘤栓塞術(shù)(輸注無(wú)水乙醇+博萊霉素)。

圖1 病例一右上肢造影圖像

病例二：患者女，3歲，因下腹部腫物10月余之主訴入院。既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史。入院后查體發(fā)現(xiàn)髂前皮膚可見(jiàn)局部腫脹隆起伴呈淺青色，壓之不退色，左側(cè)肢體較右側(cè)肢體明顯粗大并伴隨步態(tài)不穩(wěn)呈外八字。左下肢造影圖像見(jiàn)圖2。主要診斷：Klippel-Trenaunay綜合征。手術(shù)操作：腔鏡下血管瘤切除術(shù)、DSA引導(dǎo)下淋巴動(dòng)靜脈瘺修補(bǔ)術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、淋巴管結(jié)扎術(shù)。

圖2 病例二左下肢造影圖像

病例三：患者男，35歲，因背部包塊30年余之主訴入院。既往體健，否認(rèn)個(gè)人、家族遺傳病史。入院后查體見(jiàn)背部約16×21 cm大小皮下包塊，呈略青紫色，表面凹凸感強(qiáng)，可見(jiàn)脊柱受壓彎曲明顯，背部腫脹明顯。主要診斷：Klippel-Trenaunay綜合征。手術(shù)操作：達(dá)芬奇機(jī)器人引導(dǎo)下血管瘤切除術(shù)、脾臟切除術(shù)、脊柱病損切除伴外固定術(shù)、DSA下動(dòng)靜脈瘺吻合術(shù)、靜脈結(jié)扎栓塞術(shù)、淋巴管結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié)果

本次針對(duì)調(diào)取出的36份行手術(shù)操作的病例進(jìn)行普查，行介入栓塞或射頻療法21例，行腔鏡切除療法14例，行達(dá)芬奇雜交手術(shù)方法1例。

3 編碼思路

手術(shù)操作編碼的查找方法同疾病編碼查找方法趨同。按照選擇主導(dǎo)詞進(jìn)行查找的方法甄選適當(dāng)主導(dǎo)詞后進(jìn)行編碼查找最后進(jìn)行核對(duì)。

本病所有行介入栓塞或射頻消融術(shù)均為在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行[7]。將“DSA”作為主導(dǎo)詞查找后發(fā)現(xiàn)并無(wú)相關(guān)手術(shù)操作編碼，以“DSA”的中文名稱“數(shù)字剪影血管造影術(shù)”作為主導(dǎo)詞再次進(jìn)行查找后發(fā)現(xiàn)并無(wú)相關(guān)手術(shù)操作編碼，需轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞進(jìn)行查找；轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞以“射頻”“消融”“介入栓塞”作為主導(dǎo)詞查找后有相對(duì)應(yīng)手術(shù)編碼“39.7900001”核對(duì)后為“動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)”，但其并無(wú)“經(jīng)DSA”或“數(shù)字剪影血管造影術(shù)”作為定語(yǔ)，不能全面反映手術(shù)操作的全部信息。故將該手術(shù)操作分為三個(gè)編碼，分別為“上肢血管造影(88.4902)”“經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)(39.7910)”并附加“血管瘤硬化劑注射(99.2904)”或“血管瘤平陽(yáng)霉素注射(99.2905)”。

本病所有行腔鏡切除的手術(shù)治療方法均以腔鏡為載體[8]。以“血管瘤”作為主導(dǎo)詞查找后可查找到相應(yīng)操作但并無(wú)“經(jīng)腹(胸)腔鏡下”字樣不能全面反映手術(shù)操作的全部信息；將“腹(胸)腔鏡”作為主導(dǎo)詞細(xì)目下并未找到血管瘤字樣。根據(jù)編碼選擇中的相近原則，選擇對(duì)應(yīng)部位的“血管瘤術(shù)”為手術(shù)操作編碼，例如“頸部血管瘤切除術(shù)”對(duì)應(yīng)手術(shù)編碼“38.6201”。

達(dá)芬奇機(jī)器人作為近年來(lái)新興的技術(shù)，ICD-9-CM-3中并無(wú)對(duì)應(yīng)編碼。根據(jù)選擇相近編碼的原則，選擇“內(nèi)鏡機(jī)器人輔助外科手術(shù)(17.4401)”作為手術(shù)操作編碼。然后根據(jù)病案首頁(yè)和臨床醫(yī)師的手術(shù)記錄選擇對(duì)應(yīng)的切除術(shù)或病損切除術(shù)進(jìn)行編碼。

4 討論

4.1 加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通

作為一名合格的編碼員必須要與臨床醫(yī)師保持良好的協(xié)作關(guān)系，在遇到罕見(jiàn)病、疑難病、新術(shù)式的情況下要主動(dòng)了解發(fā)病機(jī)制及具體手術(shù)方法，可在必要時(shí)跟隨臨床醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間觀摩手術(shù)，對(duì)新術(shù)式有著更加直觀和深刻的印象[9]。同時(shí)也要養(yǎng)成閱讀手術(shù)記錄確定術(shù)式關(guān)鍵字的習(xí)慣。臨床醫(yī)師同編碼員的關(guān)系應(yīng)是相互合作、共同進(jìn)步。

4.2 主動(dòng)學(xué)習(xí)，查閱文獻(xiàn)

Klippel-Trenaunay綜合征作為罕見(jiàn)病在臨床上并不多見(jiàn)，手術(shù)患者則更為少見(jiàn)。這時(shí)作為編碼員應(yīng)當(dāng)具備足夠的責(zé)任心，不能急于編碼。要仔細(xì)認(rèn)真閱讀病案首頁(yè)、入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等內(nèi)容，對(duì)于閱讀內(nèi)容后仍不能獲取到相關(guān)編碼時(shí)就必須要查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，了解前沿醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷學(xué)習(xí)[10]。不能僅局限在病案編碼知識(shí)的學(xué)習(xí)中，要對(duì)國(guó)際國(guó)內(nèi)最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)懷有好奇心和求知欲，了解最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)步和發(fā)展增加自身的臨床知識(shí)儲(chǔ)備，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。對(duì)在獲取新知識(shí)的基礎(chǔ)上同編碼原則相結(jié)合，反復(fù)推敲最終得出適合的手術(shù)操作編碼，準(zhǔn)確反應(yīng)手術(shù)操作的價(jià)值。讓編碼工作有依有據(jù)，準(zhǔn)確合理。

4.3 加強(qiáng)編碼原則的學(xué)習(xí)

編碼人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自己的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)能力。確定主導(dǎo)詞、查找、核對(duì)編碼作為編碼工作的“金標(biāo)準(zhǔn)”要不斷強(qiáng)化。對(duì)于新技術(shù)新業(yè)務(wù)的編碼要對(duì)主導(dǎo)詞的甄選慎之又慎，遇到新問(wèn)題不能退縮，養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，融會(huì)貫通于編碼工作中。病案室可在每周定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，在鞏固原有編碼工作的基礎(chǔ)上不斷學(xué)習(xí)了解新知識(shí)，了解病案編碼工作的前沿資訊和最新進(jìn)展，用更加完善的知識(shí)貯備豐富自己，從而在面對(duì)新出現(xiàn)的編碼問(wèn)題時(shí)做到從容有序。

4.4 設(shè)置專門科室編碼員

專門科室編碼員是指以某一個(gè)(或幾個(gè))科室的ICD疾病及ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼為主，負(fù)責(zé)病案室與臨床科室之間涉及ICD疾病編碼及ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼的相關(guān)工作。該專業(yè)崗位的設(shè)置能更好地讓編碼員與科室的臨床醫(yī)師溝通，做到責(zé)任到人。由于編碼工作所涉及的臨床知識(shí)紛繁復(fù)雜且新技術(shù)層出不窮[11]，疾病與手術(shù)操作編碼規(guī)則較為簡(jiǎn)單但實(shí)際操作起來(lái)比較復(fù)雜，編碼員很難做到樣樣精通，設(shè)置?？凭幋a員有針對(duì)性學(xué)習(xí)某一個(gè)相關(guān)專業(yè)的編碼知識(shí)，不僅能開闊編碼員的臨床思維能力，同時(shí)編碼員的工作效率也會(huì)大幅度提升[12]。

綜上所述，ICD-9-CM-3編碼具有科學(xué)性、技術(shù)性和專業(yè)性的特點(diǎn), 是病案管理質(zhì)量的重要組成部分，是進(jìn)行DRG分組的重要依據(jù)之一。這項(xiàng)工作是一項(xiàng)極其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，尤其在遇到新技術(shù)新業(yè)務(wù)編碼的過(guò)程中，要在尊重編碼規(guī)則的基礎(chǔ)上注重與臨床醫(yī)師的溝通交流，查閱文獻(xiàn)、閱讀病例資料，了解基本手術(shù)方法力求編碼的準(zhǔn)確性，全面反映手術(shù)操作的價(jià)值[13]。強(qiáng)化制度建設(shè)，用制度管人，做到事事有人管；制定專門流程，用流程管事，做到件件能落實(shí)[14]；不斷更新理論知識(shí)內(nèi)容,強(qiáng)化自身堅(jiān)定的政治思想理念[15]，醫(yī)院各科室間加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，讓醫(yī)院的病案管理工作更上一層樓。面對(duì)不斷變化的新形勢(shì)，病案編碼員應(yīng)有新概念、新思路、新方法，深入學(xué)習(xí)、理解、掌握、貫徹好政策，做好落實(shí)和創(chuàng)新，才能真正為患者提供及時(shí)、安全、經(jīng)濟(jì)、正確、有效的服務(wù)[16]。