袁孝兵，陳 芳，白曉雪，沈 欣

(合肥市第二人民醫(yī)院功能檢查科，合肥 230011)

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種由嚴(yán)重感染、放化療、環(huán)境暴露或不明原因引起肺損傷的后遺癥，以不可逆性肺功能進(jìn)行性下降為特征，以死亡為終點(diǎn)的肺間質(zhì)纖維化，臨床常表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促和勞力性呼吸困難，從而影響患者的生活質(zhì)量，患者常預(yù)后不佳，5年生存率不足40%，確診后中位生存期為2～5年[1-3]。2種抗纖維化治療藥物如吡非尼酮和尼達(dá)尼布可減緩IPF患者的疾病進(jìn)展，但臨床上逆轉(zhuǎn)肺纖維化的治療不理想。Gamad N等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)性纖維化患者肺中一磷酸腺苷(AMP)依賴的一磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)活性降低，主要表現(xiàn)為第172位蘇氨酸磷酸化的AMPK(Thr172AMPK)磷酸化減少，并伴隨著雷帕霉素靶蛋白(mTOR)激活(促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖)，產(chǎn)生乳酸(糖酵解增強(qiáng)的指標(biāo))和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成。

在臨床前期研究中，AMPK激動(dòng)劑二甲雙胍具有抗炎作用，可保護(hù)肺損傷，包括哮喘時(shí)的氣道重塑，并減緩隨后的纖維化發(fā)展[5]。研究發(fā)現(xiàn)[4,6]，二甲雙胍通過(guò)AMPK途徑抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)阻礙肌成纖維細(xì)胞分化和增強(qiáng)自噬和代謝來(lái)促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞的失活逆轉(zhuǎn)已建立的纖維化；降低促纖維化基因轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 (TGF-β1)的表達(dá)(包括Ⅰ型膠原、纖維連接蛋白和α平滑肌肌動(dòng)蛋白)。本研究觀察吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍治療IPF的臨床療效及對(duì)肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取60例IPF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組與單純吡非尼酮組，2組性別、年齡、合并癥、職業(yè)暴露史、病程及臨床表現(xiàn)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1和表2。

表1 2組患者的一般資料

表2 2組患者的臨床表現(xiàn) (n=30)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)已公布的IPF診斷指南,年齡為18～75歲的成年人；預(yù)測(cè)用力肺活量(FVC)占預(yù)計(jì)值百分比≥50%、肺一氧化碳彌散量(DLCO)≥40%、6 min步行距離(6MWD)≥150 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：受試者在篩查前1個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性感染的證據(jù)；嚴(yán)重阻塞性呼吸功能障礙(吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC比值<70%且FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%)，靜息時(shí)補(bǔ)充氧氣需求(以維持氧飽和度>88%)；篩查前1年內(nèi)有心肌梗死史；篩查前3年內(nèi)有心力衰竭或心律失常需要藥物治療；懷孕或哺乳期婦女；參加其他IPF臨床試驗(yàn)；篩查后4周內(nèi)吸煙者；通過(guò)高分辨率CT/肺活檢確診其他間質(zhì)性肺部疾病。檢查：胸部查體聽(tīng)診雙基底吸入性爆裂聲(所謂Velcro啰音);肺功能檢查限制通氣功能障礙疾病(總肺活量減少)和肺換氣障礙(一氧化碳擴(kuò)散能力減少)；胸部高分辨率CT(HRCT)顯示雙側(cè)、外周和基底為主的分布蜂窩狀或網(wǎng)格狀變化的支氣管擴(kuò)張。

1.3治療方案 吡非尼酮組患者初始給藥劑量為600 mg·d-1，2周內(nèi)每日用量逐漸加到1 800 mg·d-1；吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組給予二甲雙胍500 mg·d-1，吡非尼酮用量同吡非尼酮組。2組治療周期均為1年。

1.4觀察指標(biāo) 評(píng)估以下疾病進(jìn)展事件的發(fā)生率：肺功能指標(biāo)選擇預(yù)測(cè)FVC、6MWD和DLCO[7]。預(yù)測(cè)FVC相對(duì)下降5%或10%，6MWD減少50 m。預(yù)測(cè)FVC占預(yù)計(jì)值百分比與基線的差值為變化量，6MWD變化量按照基準(zhǔn)線的變化計(jì)算，DLCO的預(yù)計(jì)值百分比變化量為與基線的差值。臨床表現(xiàn)觀察指標(biāo)選定發(fā)紺、濕性啰音和杵狀指。合并癥觀察指標(biāo)選用糖尿病和肺氣腫。觀察有無(wú)職業(yè)暴露史、病程時(shí)長(zhǎng)、不良反應(yīng)、與呼吸相關(guān)住院次數(shù)和死亡率。2組患者治療前后AMPK和TGF-β的表達(dá)變化。每3個(gè)月隨訪1次，觀察臨床癥狀如勞力性呼吸困難、咳嗽以及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1肺功能

2.1.1FVC 2組FVC較基線下降5%的例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值百分比增加10%的例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示在FVC占預(yù)計(jì)值百分比增加10%的肺功能變化上，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組較吡非尼酮組更顯著。與治療前比較，吡非尼酮組患者治療后FVC占預(yù)計(jì)值百分比下降更慢，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組患者治療后FVC占預(yù)計(jì)值百分比變化更顯著。見(jiàn)表3。

2.1.2DLCO 吡非尼酮組患者DLCO較基線的變化量與吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，2組患者治療后DLCO明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.1.36MWD 2組患者在6MWD試驗(yàn)中，較基線變化量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在接受治療期間，2組患者的運(yùn)動(dòng)持續(xù)受限，常因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致呼吸困難，并且這種勞力性呼吸困難呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢(shì)，IPF患者均呈現(xiàn)不同程度的6MWD絕對(duì)值下降。見(jiàn)表3。

表3 2組患者肺功能變化量

2.2臨床療效

2.2.1與呼吸相關(guān)死亡率 吡非尼酮組相比于吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組，與呼吸相關(guān)死亡人數(shù)相等，死亡率也相同，提示在病死率方面，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者的臨床療效比較 (n=30)

2.2.2與呼吸相關(guān)住院人數(shù) 吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組患者因呼吸相關(guān)反復(fù)住院人數(shù)少于吡非尼酮組，表明其臨床療效更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.2.3治療前后AMPK和TGF-β表達(dá)變化 吡非尼酮組中AMPK和TGF-β的變化量顯著小于吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該差異也符合治療預(yù)期。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后AMPK和TGF-β表達(dá)差值

2.3不良反應(yīng) 吡非尼酮組消化系統(tǒng)不良反應(yīng)總計(jì)20例，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組30例，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在引起日光性皮疹方面，2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但符合預(yù)期的是吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組出現(xiàn)2例低血糖反應(yīng)，低血糖患者的早期血糖數(shù)據(jù)顯示為糖耐量患者，并未合并糖尿病。見(jiàn)表6。

表6 2組患者的不良反應(yīng)

3 討論

IPF的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是由于反復(fù)損傷后肺泡上皮功能障礙導(dǎo)致肺組織重建。肺泡上皮細(xì)胞持續(xù)性損傷導(dǎo)致肌纖維母細(xì)胞的α平滑肌肌動(dòng)蛋白(αsma)活化[8]?；罨姆闻萆掀ぜ?xì)胞釋放纖維化生長(zhǎng)因子，促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞的遷移、活化和分化，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積和肺結(jié)構(gòu)破壞[9]。在IPF小鼠模型中，二甲雙胍被發(fā)現(xiàn)可以減少纖維化、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和肺泡結(jié)構(gòu)變化的影像學(xué)和組織學(xué)跡象，從而對(duì)肺纖維化產(chǎn)生保護(hù)作用[10-11]。在IPF患者中，F(xiàn)VC和6MWD均是可靠、有效和靈敏的疾病狀態(tài)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究顯示，IPE患者肺功能參數(shù)如FVC、總肺活量和DLCO顯著下降。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，吡非尼酮治療24周后對(duì)FVC具有明顯的治療作用，在基線的基礎(chǔ)上降低5%過(guò)程延緩，并在試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)下降趨勢(shì)明顯被抑制，這與Paolo S等[7]研究結(jié)果一致。2組6MWD變化顯著，效果良好，但遺憾的是2組少數(shù)患者出現(xiàn)6MWD減少≥50 m，與吡非尼酮組比較，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組患者6MWD減少距離較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示IPF的勞力性呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限是不可逆，并且呈進(jìn)行性加重。2組患者與呼吸相關(guān)的死亡人數(shù)無(wú)差別，提示吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍治療并不能降低患者的死亡率，與Paolo S等[7]研究結(jié)果一致。在IPF中使用二甲雙胍對(duì)患者死亡率無(wú)影響，但是二甲雙胍治療效果可能只與某些IPF表型相關(guān)，生物標(biāo)記物研究已證明IPF的異質(zhì)性[7]。IPF患者接受二甲雙胍治療，可能只對(duì)表型匹配的患者有效。但從與呼吸相關(guān)反復(fù)住院人數(shù)來(lái)看，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組的治療效果優(yōu)于吡非尼酮組，且臨床療效的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從合并糖尿病例數(shù)來(lái)看，糖尿病是另一種常見(jiàn)的IPF共存疾病，發(fā)生在10%～33%的患者中[12]。糖尿病也被認(rèn)為是IPF發(fā)生或發(fā)展的一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素[13-14]；IPF的病因與糖尿病相關(guān)因素之間有顯著的相關(guān)性，接受胰島素治療的患者發(fā)生IPF的風(fēng)險(xiǎn)增加[15-16]。代謝組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，IPF患者的肺部糖酵解和糖異生發(fā)生變化，從AMPK和TGF-β表達(dá)變化情況來(lái)看，二甲雙胍治療后，AMPK表達(dá)顯著增加，TGF-β表達(dá)顯著降低，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[17-18]。Yenan Feng等[5]研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍激活A(yù)MPK來(lái)抑制TGF-β1對(duì)肌成纖維細(xì)胞的分化，增強(qiáng)自噬，同時(shí)下調(diào)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)蛋白的穩(wěn)態(tài)水平，重組IPF患者成纖維細(xì)胞的新陳代謝。從不良反應(yīng)結(jié)果來(lái)看，與吡非尼酮組比較，吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)例數(shù)更多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而日光性皮疹2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍組，低血糖例數(shù)更多，這與預(yù)期結(jié)果相符。研究表明，吡非尼酮的不良反應(yīng)較多[19-20]，但對(duì)IPF患者也有臨床療效[21]。吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍在延緩肺功能進(jìn)一步減退上效果明顯，但在降低死亡率等方面未顯示出良好效果。本研究選取的是輕度到中度IPF患者，且樣本量較小，研究結(jié)果不一定能推廣到更廣泛的患者群體中。而吡非尼酮聯(lián)合二甲雙胍后不良反應(yīng)明顯增多，用藥風(fēng)險(xiǎn)增大，故臨床上兩藥聯(lián)合治療IPF需進(jìn)一步研究。