王正華，楊漢臣

（襄陽(yáng)市安定醫(yī)院精神科，湖北 襄陽(yáng) 441052）

抑郁癥是臨床上常見(jiàn)的一種精神障礙性疾病，患者多表現(xiàn)為持久的焦慮、情緒低落、興趣減退、思維遲緩等癥狀，多發(fā)于青少年，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺行為，嚴(yán)重危害患者的生命健康。目前，臨床上可根據(jù)患者的病情進(jìn)展將其分為輕、中、重度，以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)保護(hù)治療為主要治療方案，其雖可一定程度上改善患者的臨床癥狀，但單獨(dú)應(yīng)用效果欠佳[1]。鹽酸舍曲林屬于一種抗抑郁類藥物，可有效抑制神經(jīng)遞質(zhì)失衡，在臨床上可用于治療單、雙向抑郁，遲滯性與焦慮性抑郁等病癥[2]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，其主要將醫(yī)療與護(hù)理相結(jié)合，可滿足患者的合理需求，進(jìn)而提供整體式護(hù)理服務(wù)[3]。本研究旨在探討鹽酸舍曲林聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理對(duì)青少年抑郁癥患者精神、心理狀態(tài)、生活能力及血清白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、白細(xì)胞介素 -2（IL-2）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年5月至2020年5月襄陽(yáng)市安定醫(yī)院收治的80例青少年抑郁癥患者分為對(duì)照組（40例）和試驗(yàn)組（40例）。對(duì)照組患者中男性24例，女性16例；年齡11～18歲，平均（14.95±2.21）歲；病程2～9個(gè)月，平均（6.13±1.04）個(gè)月；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[4]評(píng)分24～48分，平均（35.20±6.03）分。觀察組患者中男性25例，女性15例；年齡10～18歲，平均（14.75±2.14）歲；病程2～8個(gè)月，平均（6.07±1.14）個(gè)月；HAMD評(píng)分25～48分，平均（35.46±5.74）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)抑郁障礙防治指南修訂與抑郁障礙的規(guī)范治療》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；入組前1個(gè)月未接受抗抑郁藥物進(jìn)行治療者；治療依從性良好者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p傷者；接受治療前已存在嚴(yán)重的自殺傾向或有具體行為表現(xiàn)者；伴有其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)襄陽(yáng)市安定醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者法定監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)保護(hù)等常規(guī)治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：①運(yùn)動(dòng)類活動(dòng)，通過(guò)做操、打球等運(yùn)動(dòng)改善患者的協(xié)調(diào)能力；②文娛類活動(dòng)，組織患者參加書(shū)法、繪畫(huà)、手工模型制作、猜謎等活動(dòng)，改善患者的抑郁狀態(tài)，提高患者對(duì)生活的熱情。神經(jīng)保護(hù)則通過(guò)口服鹽酸阿米替林片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021200，規(guī)格：25 mg/片）進(jìn)行治療，25 mg/次，2次/d。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸舍曲林膠囊（上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050834，規(guī)格：50 mg/粒）口服治療，初始劑量控制在50 mg/次，1次/d。根據(jù)患者具體病情調(diào)整劑量，最高劑量控制在200 mg/d。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 兩組患者均在治療期間予以醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)。①選定由專業(yè)的醫(yī)師與護(hù)理人員組成的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以患者為中心制定并優(yōu)化護(hù)理方案，充分考慮患者自身的需求。針對(duì)不同患者的病情嚴(yán)重程度為其制定合適的護(hù)理方案并經(jīng)由患者同意后實(shí)施，過(guò)程中需根據(jù)指導(dǎo)醫(yī)生的意見(jiàn)調(diào)整護(hù)理流程。為患者營(yíng)造良好、舒適的治療環(huán)境，做好病房的日常清潔、消毒等工作，常通風(fēng)，保持病房空氣流通。②結(jié)合患者的實(shí)際需求制定健康宣教計(jì)劃。由醫(yī)師、護(hù)士共同參與宣教，過(guò)程中為患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而提高患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，對(duì)患者和家屬普及醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理的重要性，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病房的巡視，密切關(guān)注患者護(hù)理過(guò)程中的精神狀態(tài)變化，全面、動(dòng)態(tài)掌握患者的身心狀況，減輕其產(chǎn)生的消極、抑郁等心理情緒，建議家屬多陪伴、鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、開(kāi)展教育講座等方式加深患者的印象并提高患者對(duì)疾病的理解程度。③護(hù)理人員對(duì)患者日常的飲食習(xí)慣、生活作息等方面進(jìn)行綜合護(hù)理。通過(guò)為患者制定個(gè)性化的飲食方案，保證其合理的飲食需求，并督促其養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多食用蔬菜、水果及富含蛋白質(zhì)類食物，避免辛辣、油膩飲食。另建議患者加強(qiáng)鍛煉，規(guī)律作息，提高身體素質(zhì)與自身免疫力。④醫(yī)師和護(hù)理人員積極傾聽(tīng)患者的內(nèi)心表達(dá)，通過(guò)觀察患者細(xì)微的情緒波動(dòng)和表情變化發(fā)現(xiàn)其需求，適當(dāng)增加鼓勵(lì)性語(yǔ)言；站在患者的立場(chǎng)體會(huì)其內(nèi)心情緒變化，借助自身經(jīng)驗(yàn)開(kāi)解患者并引導(dǎo)其作出進(jìn)一步思考，調(diào)整心態(tài)，為其提供保持心理健康的合理有效建議，進(jìn)而使其保持良好的精神狀態(tài)。兩組患者均持續(xù)護(hù)理干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。參照《帕金森病抑郁，焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，思維遲緩、情緒低落等臨床癥狀完全消失，HAMD評(píng)分減少率≥?75%視為痊愈；思維遲緩、情緒低落等臨床癥狀明顯減輕，HAMD評(píng)分減少率50%～74%視為顯效；思維遲緩、情緒低落等臨床癥狀有所減輕，HAMD評(píng)分減少率25% ～ 49%視為有效；以上臨床癥狀均未明顯改善，HAMD評(píng)分減少率 < 25%視為無(wú)效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②精神、心理狀態(tài)。使用HAMD量表對(duì)兩組患者治療前后的抑郁程度進(jìn)行評(píng)估，分值范圍為0～64分，分?jǐn)?shù)越高，表明抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重；使用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）[7]評(píng)分對(duì)兩組患者治療前后的心理健康狀況進(jìn)行評(píng)估，其中包含90個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值均為1～5分，總分0～450分，得分越高，表明心理疾病越嚴(yán)重。③生活能力。使用護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）[8]評(píng)分對(duì)兩組患者治療后的生活能力進(jìn)行評(píng)估，包括30個(gè)項(xiàng)目，其中總積極因素有社會(huì)能力（5項(xiàng)）、社會(huì)興趣（5項(xiàng)）和個(gè)人整潔（4項(xiàng)），總消極因素有激惹（6項(xiàng)）、遲緩（3項(xiàng)）、精神病性（4項(xiàng)）、抑郁（3項(xiàng)），各個(gè)項(xiàng)目均采用5級(jí)評(píng)分法（0～4分），社會(huì)能力、社會(huì)興趣及個(gè)人整潔評(píng)分越高，激惹、遲緩、精神病性表現(xiàn)及抑郁評(píng)分越低，表明生活能力越高。④血清IL-1β、IL-6、IL-2水平。分別于治療前后采集兩組患者的空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，將血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定。⑤不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者治療期間頭暈、嗜睡、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后，試驗(yàn)組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 HAMD、SCL-90評(píng)分 與治療前比，治療后兩組患者HAMD、SCL-90評(píng)分均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HAMD、SCL-90評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者HAMD、SCL-90評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P<0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表；SCL-90：癥狀自評(píng)量表。

組別 例數(shù) HAMD評(píng)分 SCL-90評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 37.28±7.06 18.49±4.26* 230.98±15.06 169.19±13.49*試驗(yàn)組 40 37.19±7.11 8.07±2.01* 231.44±14.74 141.47±12.05*t值 0.057 13.991 0.138 9.692 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 NOSIE評(píng)分 治療后，試驗(yàn)組患者社會(huì)能力、社會(huì)興趣及個(gè)人整潔評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者激惹、遲緩、精神病性、抑郁評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NOSIE評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表3 兩組患者NOSIE評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：NOSIE：護(hù)士用住院病人觀察量表。

組別 例數(shù) 社會(huì)能力 社會(huì)興趣 激惹 遲緩 精神病性 個(gè)人整潔 抑郁對(duì)照組 40 11.20±2.16 13.98±3.14 16.49±1.56 8.16±1.49 11.46±2.11 6.01±2.41 5.04±2.15試驗(yàn)組 40 15.49±3.55 16.16±2.14 10.17±1.46 3.14±0.70 6.99±1.48 8.79±4.02 2.89±1.22 t值 6.529 3.628 18.708 19.286 10.969 3.751 5.001 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 血清IL-1β、IL-6、IL-2水平 與治療前比，治療后兩組血清IL-1β、IL-6、IL-2水平均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng) 治療期間，試驗(yàn)組患者出現(xiàn)頭暈3例，惡心7例，嗜睡2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為30.00%（12/40）；對(duì)照組患者出現(xiàn)頭暈5例，惡心6例，嗜睡4例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為37.50%（15/40），兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.053，P>0.05）。

3 討論

青少年抑郁癥是心境障礙的主要疾病類型，遺傳、應(yīng)激生活事件、心理壓力等因素均可誘發(fā)該病癥，臨床上可通過(guò)精神檢查、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)量表對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而制定治療方案，以控制患者的臨床癥狀表現(xiàn)。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)保護(hù)等方式對(duì)患者的精神狀態(tài)方面的改善缺乏有效治療手段，進(jìn)而較難徹底治愈。

鹽酸舍曲林作為一種強(qiáng)效且具有選擇性的5- 羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，其對(duì)機(jī)體神經(jīng)元去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取有一定的阻斷作用，進(jìn)而可有效緩解患者煩躁、焦慮等不良情緒，且其在口服后主要經(jīng)由肝臟代謝，在發(fā)揮藥效的同時(shí)生物利用度較高，患者服用后無(wú)明顯的不良反應(yīng)，整體安全性高[9]。多數(shù)青少年抑郁癥患者伴有嚴(yán)重的精神狀態(tài)欠佳情況，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理以醫(yī)護(hù)小組的形式為患者提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療服務(wù)，有助于病情恢復(fù)；同時(shí)可提高護(hù)理質(zhì)量[10]。本研究中，治療后，試驗(yàn)組患者臨床總有效率、社會(huì)能力、社會(huì)興趣及個(gè)人整潔評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；而HAMD、SCL-90、激惹、遲緩、精神病性表現(xiàn)及抑郁評(píng)分均顯著低于對(duì)照組；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鹽酸舍曲林聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理可有效緩解青少年抑郁癥患者的臨床癥狀，改善其精神、心理狀態(tài)，提高生活能力，且安全性良好。

血清IL-1β主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可調(diào)節(jié)機(jī)體去甲腎上腺素水平，促進(jìn)大量促炎因子的釋放，其水平異常升高可使得神經(jīng)細(xì)胞因子紊亂，導(dǎo)致患者的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，進(jìn)而加重病情。血清IL-6、IL-2水平升高可使得機(jī)體神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的活性得到有效激活，抑制5-HT的釋放，加重炎癥反應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，進(jìn)而加重患者的心理障礙、抑郁癥狀，阻礙病情恢復(fù)[11]。鹽酸舍曲林可通過(guò)促進(jìn)色氨酸與5-HT的大量釋放與表達(dá)，同時(shí)提高神經(jīng)突觸間隙多巴胺的濃度，使其作用于中樞神經(jīng)，進(jìn)而抑制單胺神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能異常，降低血清炎性因子水平，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高治療效果[12]。本研究中，治療后，試驗(yàn)組患者血清IL-6、IL-1β、IL-2水平均顯著低于對(duì)照組，提示鹽酸舍曲林聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理可有效減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的刺激，減輕青少年抑郁癥患者的抑郁程度。

表 4 兩組患者血清 IL-1β、IL-6、IL-2 水平比較 ( ?±s?, pg/mL)

表 4 兩組患者血清 IL-1β、IL-6、IL-2 水平比較 ( ?±s?, pg/mL)

注：與治療前比，*P<0.05。IL-1β：白細(xì)胞介素 -1β；IL-6：白細(xì)胞介素 -6；IL-2：白細(xì)胞介素 -2。

組別 例數(shù) IL-1β IL-6 IL-2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 26.41±4.88 18.20±3.02* 17.01±4.38 11.62±3.49* 45.23±2.17 39.56±3.05*試驗(yàn)組 40 26.50±4.91 13.05±2.17* 17.20±4.39 7.18±2.75* 44.98±2.03 30.13±2.14*t值 0.082 8.759 0.194 6.320 0.532 16.007 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

綜上，鹽酸舍曲林聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理可有效改善青少年抑郁癥患者的精神、心理狀態(tài)，提高生活能力，降低血清IL-1β、IL-6、IL-2水平，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的刺激，且安全性高，療效顯著，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。