董志丹

（沛縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221699）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespira-torydistresssyndrome，ARDS）指患者的肺部因?yàn)榉蝺?nèi)或肺外因素而發(fā)生的進(jìn)行性、急性、彌漫性損傷，患者多表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥與呼吸窘迫，該病具有極高的病死率，因此臨床需要及時(shí)給予患者有效的治療。機(jī)械通氣治療是臨床醫(yī)治ARDS的主要方法，同步間歇指令通氣（SIMV）是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式；壓力支持通氣（PSV）是一種預(yù)設(shè)壓力，流率切換的輔助通氣模式。 SIMV聯(lián)合PSV為臨床常用通氣模式，但可能導(dǎo)致患者膈肌變薄，活動(dòng)力較差[1]。氣道壓力釋放通氣（APRV）是一種肺復(fù)張模式，保持持續(xù)的較高氣道壓力，克服肺內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓使肺臟膨脹，打開肺腔，從而維持肺功能性殘氣量[2]。本研究旨在探討APRV和SIMV+PSV機(jī)械通氣模式對(duì)ARDS患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取沛縣人民醫(yī)院2019年10月至2020年10月期間接受機(jī)械通氣治療的40例ARDS患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各20例。對(duì)照組患者中男性11例，女性9例；年齡24～78歲，平均（51.97±12.35）歲。研究組患者中男性10例，女性10例；年齡23～79歲，平均（51.95±12.37）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無機(jī)械通氣治療的禁忌證，符合機(jī)械通氣的治療指征者；近期無其他治療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、肝、腎、肺功能不全者；合并有其他呼吸系統(tǒng)病變、急性左心力衰竭、氣胸者；妊娠哺乳期女性；依從性不佳或存在精神障礙，無法配合完成研究者等。本研究已經(jīng)沛縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均接受機(jī)械通氣治療，通氣過程中采用歐美達(dá)監(jiān)護(hù)儀（德格爾公司，型號(hào)：E-CaiOV）監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓和氣道峰壓。對(duì)照組患者的機(jī)械通氣模式為SIMV+PSV：設(shè)置氣道峰值高壓為75%，高壓時(shí)間4.2 s，氣道低壓為0%，低壓時(shí)間為0.8 s，釋放頻率為12次/min，呼吸比為1∶2。機(jī)械通氣治療的同時(shí)，給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜處理，并針對(duì)原發(fā)病給予對(duì)癥治療，針對(duì)肺水腫和感染等進(jìn)行綜合治療。研究組患者的機(jī)械通氣模式為APRV：根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置呼氣末正壓（8～15 cmH2O）（1 cmH2O = 0.098 kPa），結(jié)合患者動(dòng)脈血?dú)鉅顩r設(shè)置呼吸頻率、潮氣量及吸入氧濃度，設(shè)置范圍分別為14～20次/min、6～8 mL/kg體質(zhì)量、40%～100%。確?；颊叩膭?dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）低于50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）高于60 mmHg。兩組均持續(xù)通氣24 h，治療后均觀察1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療24 h后血管外肺水指數(shù)、肺順應(yīng)性、膈肌運(yùn)動(dòng)幅度、平均呼吸機(jī)使用時(shí)間。肺順應(yīng)性的檢測(cè)方法：采用分步吸氣或分步呼氣方法檢測(cè)，每次吸氣或呼氣后，在受試者屏氣并保持氣道通暢的情況下，測(cè)定肺容積和胸膜腔內(nèi)壓。膈肌運(yùn)動(dòng)幅度的檢測(cè)方法：患者取平臥體位，將5 MHz超聲探頭置于患者肋緣下右鎖骨中線和右腋前線中點(diǎn)處，指向頭部方向進(jìn)行探查，以肝右葉為標(biāo)志，對(duì)探頭方向進(jìn)行調(diào)整，以找尋膈肌最大運(yùn)動(dòng)幅度位置，膈肌運(yùn)動(dòng)方向垂直于超聲探頭，換用M型超聲記錄大潮氣量、小潮氣量狀態(tài)下呼吸運(yùn)動(dòng)的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度。血管外肺水指數(shù)采用采用脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)，每6 h記錄1次，取3次平均值。②比較兩組患者治療前與治療24 h后的PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定PaO2、PaCO2水平，并計(jì)算PaO2/FiO2。③比較兩組患者治療后1個(gè)月的生存率、再次插管率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能相關(guān)指標(biāo) 研究組患者治療24 h后的血管外肺水指數(shù)顯著低于對(duì)照組；膈肌運(yùn)動(dòng)幅度顯著大于對(duì)照組；肺順應(yīng)性顯著高于對(duì)照組；平均呼吸機(jī)使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表1。

表1 兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數(shù) 血管外肺水指數(shù)(mL/kg)肺順應(yīng)性(mL/cmH2O)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度(小潮氣量)(mm)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度(大潮氣量)(mm)平均呼吸機(jī)使用時(shí)間(d)對(duì)照組 20 10.06±1.18 39.09±3.35 13.39±4.44 4.79±1.25 7.77±1.73研究組 20 9.11±0.45 42.98±4.32 17.89±7.33 6.47±1.91 6.32±1.23 t值 3.364 3.182 2.348 3.291 3.055 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo) 與治療前比，兩組患者PaO2、PaO2/FiO2水平治療24 h后均顯著升高，但上述指標(biāo)組間比較，以及PaCO2水平組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），見表2。

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較( ?±s,?mmHg)

注：與治療前比，*P<0.05。PaO2：血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。

PaO2/FiO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 20 52.68±3.34 69.67±4.11* 49.61±4.32 48.70±4.41 137.88±14.77 155.73±26.50*研究組 20 52.44±3.18 71.08±8.86* 49.74±4.56 48.74±5.01 137.45±14.65 152.29±27.25*t值 0.233 0.646 0.093 0.027 0.092 0.405 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) PaO2PaCO2

2.3 生存率、再次插管率及死亡率 研究組患者治療后1個(gè)月的總生存率高于對(duì)照組，再次插管率與死亡率均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），見表3。

表3 兩組患者生存率、再次插管率及死亡率比較[ 例(%)]

3 討論

ARDS是臨床常見的急危重癥，患者并發(fā)癥多，通過機(jī)械通氣治療，雖可改善ARDS患者的機(jī)體缺氧問題，但不同通氣模式帶來的效果有明顯不同，因此臨床關(guān)于通氣模式的選擇仍存在較大爭(zhēng)議[4]。SIMV+PSV通氣模式是按照預(yù)測(cè)的參數(shù)為患者進(jìn)行一定頻率的指令通氣，可協(xié)助患者進(jìn)行自主呼吸，但應(yīng)用效果并不理想[5-6]。

與常規(guī)通氣模式相比，APRV模式具有比常規(guī)持續(xù)氣道正壓通氣更多的肺內(nèi)容量，可以延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，促進(jìn)肺內(nèi)氣流的再分布；APRV模式的壓力釋放時(shí)間極短，肺內(nèi)氣體無法徹底排出體外，可以降低肺復(fù)張的難度；APRV模式的呼氣末容量可以預(yù)防肺泡萎縮、塌陷，避免因剪切力而發(fā)生肺損傷[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后的血管外肺水指數(shù)顯著低于對(duì)照組；膈肌運(yùn)動(dòng)幅度顯著大于對(duì)照組；肺順應(yīng)性顯著高于對(duì)照組；平均呼吸機(jī)使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組；研究組患者治療后1個(gè)月的總生存率高于對(duì)照組，再次插管率與死亡率均低于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示ARDS患者應(yīng)用APRV機(jī)械通氣模式治療，可以更有效改善患者肺功能狀況，但兩組生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量小，觀察周期短有關(guān)。

PaCO2是反映酸堿平衡呼吸因素的重要指標(biāo)，其水平異常引起呼吸加快，促使病情惡化；PaO2主要判斷機(jī)體是否缺氧及其程度，其水平異常降低，可引發(fā)呼吸窘迫；PaO2/FiO2是用來評(píng)價(jià)患者呼吸功能的一個(gè)重要指標(biāo)，而ARDS患者呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，因此PaO2/FiO2水平較低。APRV模式是一種肺復(fù)張模式，其可以快速進(jìn)行呼氣切換，排出患者的二氧化碳，患者在高壓下可以自主呼吸，減少二氧化碳潴留，從而獲得更好的血?dú)鉅顩r；由于允許隨意自主呼吸，還可以減少死腔通氣，改善氣血比值；并且這種模式可以將呼吸機(jī)的干擾降低到最小程度，可以滿足ARDS的治療需要[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用APRV與SIMV+PSV機(jī)械通氣模式治療ARDS患者，對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)均有改善，效果顯著。

綜上，應(yīng)用APRV與SIMV+PSV機(jī)械通氣模式治療ARDS患者，對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)均有改善，效果顯著，但APRV機(jī)械通氣模式治療，可以有效改善患者肺功能狀況，但本研究入選樣本量偏小，且觀察周期較短，因此仍需臨床進(jìn)一步深入研究。