張志甫，盧國(guó)平，廖科誠(chéng)，黃東軍

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530001）

腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，具體指的是一些晶體物質(zhì)、有機(jī)基質(zhì)在人體腎臟的異常積聚。而腎結(jié)石形成的原因較為復(fù)雜，目前研究認(rèn)為，飲食習(xí)慣、遺傳因素、環(huán)境因素等均有可能導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生，其中，復(fù)雜性腎結(jié)石則屬于腎結(jié)石中較為常見(jiàn)的類型，此種結(jié)石具有體積大、分布復(fù)雜的特征[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石在發(fā)生后需要及時(shí)治療，否則會(huì)導(dǎo)致患者尿路阻塞，并造成腎積水，病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)尿毒癥，臨床以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為主要治療方式，但整體結(jié)石清除率并不理想，且術(shù)后病情易反復(fù)[2]。輸尿管軟鏡具有可彎曲性、靈活性良好的優(yōu)勢(shì)，可達(dá)到腎盂、腎盞多個(gè)部位，同時(shí)可減少對(duì)腎臟周圍組織器官的損傷，其在臨床中應(yīng)用具有較高的安全性[3]。因此，考慮將兩種治療方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)而大大提高臨床效果。鑒于此，本研究旨在探討輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（BUA）、β2- 微球蛋白（BMG）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院收治的120例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和觀察組，各60例。參照組患者中男性35例，女性25例；年齡25～66歲，平均（42.57±4.26）歲；單側(cè)結(jié)石35例，雙側(cè)結(jié)石25例。觀察組患者中男性36例，女性24例；年齡25～67歲，平均（42.79±4.83）歲；單側(cè)結(jié)石38例，雙側(cè)結(jié)石22例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)》[4]中關(guān)于復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng)腹部平片、靜脈尿路造影檢查、泌尿系超聲檢查確診為單側(cè)或雙側(cè)復(fù)雜性結(jié)石者；多為2個(gè)腎盞以上結(jié)石，至少1個(gè)結(jié)石直徑 > 20 mm者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者；合并精神障礙、心理疾病者；存在手術(shù)禁忌證者；凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且患者及家屬對(duì)本研究知情并同意。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前30 min均給予預(yù)防性抗生素治療，并行全身麻醉。參照組患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，患者取側(cè)臥位，于患者的腋后線后方第11肋間或12肋緣下通過(guò)超聲定位進(jìn)行穿刺，并將導(dǎo)絲置入，建立經(jīng)皮腎通道。而后采用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，置入16F或18F剝皮鞘，并將腎鏡置入腎臟，最后進(jìn)行碎石處理，依次將腎盂、腎盞部位殘石清除，一期盡可能取凈并粉粹結(jié)石。于7 d后復(fù)查，若患者仍有結(jié)石殘留，則行二期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，對(duì)術(shù)后仍有結(jié)石殘留側(cè)進(jìn)行體外碎石。觀察組患者行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管、全身麻醉，選取截石位，對(duì)患側(cè)處行輸尿管逆行插管術(shù)，置入F12或F14輸尿管導(dǎo)引鞘，經(jīng)引導(dǎo)鞘內(nèi)芯灌入沖洗液，建立人工腎積水阻斷結(jié)石下移。患者保持俯臥位，抬高腰部，取第11肋間至肩胛下線與腋后線之間為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行穿刺，穿刺完成后置入安全導(dǎo)絲，并通過(guò)F16或F18筋膜擴(kuò)張器建立取石通道。接著將腎鏡由通道進(jìn)入到患者的腎臟，拔除導(dǎo)引鞘內(nèi)芯并置入輸尿管軟鏡，采用經(jīng)皮腎鏡、碎石器械對(duì)可見(jiàn)范圍內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行清除，同時(shí)借助超聲輔助檢查判定結(jié)石清除情況。如結(jié)石未取凈，進(jìn)行多通道取石，并行輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)處理剩余殘留結(jié)石。于術(shù)后7 d進(jìn)行復(fù)查，若CT檢查顯示結(jié)石仍未取凈，則進(jìn)行二期經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，結(jié)合輸尿管軟鏡碎石，徹底清除結(jié)石。兩組患者術(shù)后均隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率。參照《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)》[4]中的判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率，CT顯示無(wú)結(jié)石殘留或結(jié)石殘留直徑 < 4 mm，無(wú)梗阻積水，即為結(jié)石清除。②術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)。比較并記錄兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。③術(shù)前與術(shù)后7 d腎功能指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后7 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心取血清（離心轉(zhuǎn)速：3 500 r/min，離心時(shí)間：10 min），采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清BUN、Scr、BUA、BMG水平。④術(shù)后并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后感染、血尿、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率 術(shù)后1個(gè)月觀察組患者結(jié)石清除率為96.67%（58/60），參照組患者結(jié)石清除率為78.33%（47/60），觀察組高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 9.219，P<0.05）。

2.2 術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo) 觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較( ?±s)

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間(h) 排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)參照組 60 41.25±3.04 15.31±2.16 8.46±1.73觀察組 60 33.54±2.63 9.42±1.31 5.23±1.12 t值 14.857 18.060 12.140 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 腎功能指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后7 d觀察組患者血清BUN、Scr、BUA、BMG水平均降低，且觀察組低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ?±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。BUN：血尿素氮；Scr：血清肌酐；BUA：血尿酸；BMG：β2- 微球蛋白。

組別 例數(shù) BUN(mmoI/L) Scr(μmoI/L) BUA(μmoI/L) BMG(mg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d參照組 60 10.35±1.22 7.58±0.88* 153.28±27.31 128.74±20.54*473.71±45.83 408.74±45.66* 6.53±1.31 3.69±1.69*觀察組 60 10.54±1.13 5.27±0.54* 154.47±27.22 96.47±16.44*472.54±45.34 347.54±32.16* 6.41±1.24 1.84±0.28*t值 0.885 17.330 0.239 9.501 0.141 8.488 0.515 8.365 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于參照組的15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的發(fā)病率較高，醫(yī)學(xué)研究顯示，該疾病的發(fā)病因素較為復(fù)雜，其中以尿路梗阻、代謝異常最為常見(jiàn)[5]。相比于常規(guī)的腎結(jié)石，復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床治療相對(duì)棘手，此類腎結(jié)石主要包括有馬蹄形腎結(jié)石、鹿角型腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等多種類型。而治療方法主要包含藥物治療、體外碎石、手術(shù)治療等，其中藥物保守治療可清除一些直徑較小和溶解性的結(jié)石，但對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石其效果不佳[6]。臨床中一般采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療≥?2 cm的結(jié)石，其治療效果理想，但單通道手術(shù)容易導(dǎo)致視野盲區(qū)，忽視 < 2 cm的結(jié)石，且單一經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的碎石時(shí)間較長(zhǎng)，極易導(dǎo)致人體腎盂、腎盞部位出血，從而進(jìn)一步增加手術(shù)治療的難度[7]。

輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)通過(guò)輸尿管軟鏡，使臨床醫(yī)師獲得開(kāi)闊的手術(shù)視野，可進(jìn)行全面探查，發(fā)現(xiàn) < 2 cm的結(jié)石，與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有效聯(lián)合可提高結(jié)石清除率；同時(shí)，輸尿管軟鏡還能確保光纖維束的彎折，彎曲角度則為180°～275°，便于輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂部位，最大限度探測(cè)結(jié)石分布情況，快速取凈結(jié)石，減少術(shù)后結(jié)石殘留，繼而縮短患者的手術(shù)時(shí)間，利于患者術(shù)后的恢復(fù)[8-9]。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合使用還能有效降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防出血的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者結(jié)石清除率高于參照組，下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)均短于參照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況低于參照組，提示輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可提高復(fù)雜性腎結(jié)石患者結(jié)石清除率，縮短術(shù)后患者相關(guān)臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間，且降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。

BUN為蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，從腎小球?yàn)V過(guò)而排除體外，當(dāng)復(fù)雜性腎結(jié)石患者腎功能不全失代償時(shí)，BUN濃度則會(huì)增高，加重病情；Scr為肌肉代謝產(chǎn)物，當(dāng) ≥?133 μmoI/L時(shí)，則提示患者腎臟損傷嚴(yán)重；BUA作為腎功能指標(biāo)，當(dāng)復(fù)雜性腎結(jié)石患者病情發(fā)作時(shí)BUA會(huì)呈現(xiàn)高水平的表達(dá)，影響細(xì)胞的正常功能；BMG經(jīng)腎小管吸收、分解，當(dāng)患者腎功能受損時(shí)，會(huì)造成BMG水平異常升高[11]。受機(jī)體內(nèi)結(jié)石分布狀況與腎臟結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性的影響，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)往往難以發(fā)現(xiàn)并清除所有結(jié)石，其治療效果不理想。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)運(yùn)用輸尿管軟鏡質(zhì)地柔軟性可有效減輕對(duì)周圍血管的損傷，最大限度地減少手術(shù)對(duì)患者腎臟的損傷，進(jìn)而降低手術(shù)本身對(duì)患者腎功能的傷害，保護(hù)腎功能；此外，其相比于硬鏡，可以更深入到達(dá)腎盞、腎盂等部位，因而清除結(jié)石更為徹底，利于患者術(shù)后腎功能的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者血清BUN、Scr、BUA、BMG水平均低于參照組，表明輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，可減輕對(duì)患者腎功能的傷害，加快患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，可提高患者結(jié)石清除率，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕腎功能損傷，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，值得推廣應(yīng)用。