朱文靜，張 強(qiáng)，盛東亞，彭 煜

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，上海 200437）

膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）是泌尿外科常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年中國OAB的總體患病率為6.0%，隨年齡增長其患病率明顯增高，41歲以上的患病率達(dá)11.3%［1］。國際尿控學(xué)會(huì)將OAB定義為一種以尿急為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿，或伴有急迫性尿失禁［2］。反復(fù)發(fā)作的頑固性O(shè)AB對(duì)患者生活和工作造成極大的影響，部分患者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀［3］。目前臨床常用的治療方法有行為治療和藥物治療。行為治療患者依從性差，藥物治療多選用M受體阻滯劑（索利那新、托特羅定），雖療效確切，但存在口干、便秘、視物模糊、尿潴留等副作用。近年來，我科用芒針聯(lián)合低頻電刺激陰部神經(jīng)治療OAB取得一定療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年1月至2017年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診患者，采用SPSS17.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男15例，女15例；年齡21～69歲，平均（51.6±17.3）歲；病程3～72個(gè)月，平均（19.3±20.3）個(gè)月。對(duì)照組男14例，女16例；年齡23～67歲，平均（49.4±15.1）歲；病程3～60個(gè)月，平均（20.5±21.4）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［1］中OAB診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OAB西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程3個(gè)月以上；③年齡18～75歲；④簽署知情同意書；⑤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有排尿困難，殘余尿大于50mL；②妊娠期女性；③嚴(yán)重心肺、神經(jīng)、血液系統(tǒng)疾病，或全身情況較差；④精神疾病、意識(shí)或認(rèn)知障礙；⑤泌尿系感染；⑥體內(nèi)安裝有起搏器、盆腔腫瘤、癲癇病史；⑦3個(gè)月內(nèi)有其他臨床試驗(yàn)；⑧1個(gè)月內(nèi)有盆腔手術(shù)史。

2 治療方法

兩組均每日飲水1500mL，不喝飲料或湯粥，睡前3h禁水。

觀察組用芒針（4寸，0.30mm×100mm）經(jīng)皮刺入雙側(cè)陰部神經(jīng)走行區(qū)，上針刺點(diǎn)位于雙側(cè)第4骶后孔外下方，垂直進(jìn)針；下針刺點(diǎn)位于尾骨尖兩側(cè)外下方，45°向外斜刺。進(jìn)針深度均80mm，共4針，接低頻電針儀（G6805-2），參數(shù)設(shè)置強(qiáng)度為最大輸出強(qiáng)度的50%，頻率2.0Hz，刺激45min，采用連續(xù)脈沖刺激，并詢問患者感受，針感向尿道放射為位置正確，每周治療3次（周一、周三、周五），連續(xù)28天。

對(duì)照組予索利那新片（qd po，Astellas Pharma Europe B.V.，國藥準(zhǔn)字J20140096）5mg，每日1次，口服。連續(xù)28天。

3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用“排尿日記”記錄24h排尿次數(shù)，尿動(dòng)力儀檢測急迫尿意容量，OAB患者自我評(píng)價(jià)量表（Overactive Bladder Symptom Score，oabss）評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行焦慮、抑郁評(píng)分。

4 治療結(jié)果

共57例完成研究，對(duì)照組1例因服用索利那新片口干、便秘而停藥，觀察組2例因工作原因未按時(shí)治療而退出試驗(yàn)。

兩組治療前后24h排尿次數(shù)、急迫尿意容量，oabss評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后24h排尿次數(shù)、急迫尿意容量、oabss評(píng)分比較 （±s）

表1 兩組治療前后24h排尿次數(shù)、急迫尿意容量、oabss評(píng)分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 24h排尿次數(shù)（次）oabss評(píng)分（分）觀察組 28 治療前 12.3±2.5 90.3±12.4 7.8±1.9治療后 6.9±1.3* 198.8±26.1* 3.6±0.7*對(duì)照組 29 治療前 12.9±2.8 89.7±10.2 7.2±1.4治療后 6.3±1.1* 207.5±27.9* 3.1±0.2*急迫尿意容量（mL）

兩組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 SAS評(píng)分 SDS評(píng)分觀察組 28 治療前 43.45±4.37 44.86±4.93治療后 22.62±2.35*△ 28.47±3.06*△對(duì)照組 29 治療前 42.76±4.08 43.78±4.84治療后 40.53±3.96 41.03±4.05

5 討 論

膀胱過度活動(dòng)癥的病因尚不明確，主要存在4種主流學(xué)說：①神經(jīng)源性學(xué)說：中樞抑制通路或膀胱感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能異常引起逼尿肌過動(dòng)，其中C纖維活性增強(qiáng)被認(rèn)為是膀胱敏感的重要原因之一；②肌源性學(xué)說：由逼尿肌結(jié)構(gòu)功能變化引起發(fā)??；③自主性膀胱學(xué)說：膀胱平滑肌具有自主收縮興奮功能，存在一系列與興奮相關(guān)的通道，如鈣離子通道、電壓依賴K+通道等，當(dāng)通道功能異常時(shí)出現(xiàn)OAB表現(xiàn)；④膀胱上皮屏障學(xué)說：膀胱黏膜上皮損傷導(dǎo)致組織滲透壓異常，細(xì)胞通透性變化，K+濃度上升刺激膀胱不穩(wěn)定收縮［4］。

陰部神經(jīng)主要由S2、S3、S4前支混合后組成，為運(yùn)動(dòng)和感覺的混合神經(jīng)，在陰部管內(nèi)分為3支，即直腸下神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、陰莖（蒂）背神經(jīng)，支配盆底所有橫紋肌。Boggs等發(fā)現(xiàn)，低頻電刺激陰部神經(jīng)，可興奮尿道括約肌，抑制膀胱逼尿肌收縮，增加膀胱容量［5］。Tai等發(fā)現(xiàn)，3～10Hz頻率的電刺激陰部神經(jīng)，可抑制陰部神經(jīng)-膀胱反射［6］。Chen等發(fā)現(xiàn)，陰部神經(jīng)電刺激能改善膀胱順應(yīng)性，增加膀胱容量，并抑制膀胱充盈時(shí)逼尿肌收縮［7］。陳國慶等發(fā)現(xiàn)低頻電刺激陰部神經(jīng)，可抑制逼尿肌收縮，而中頻電刺激會(huì)產(chǎn)生興奮效果［8］。肖志英等發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)電刺激后，激活脊髓內(nèi)的抑制性中間神經(jīng)元，通過抑制副交感傳出通路進(jìn)而抑制膀胱過度活動(dòng)［9］。這些研究結(jié)果與OAB發(fā)病的“神經(jīng)源性學(xué)說”相吻合，揭示了芒針聯(lián)合低頻電刺激陰部神經(jīng)治療OAB的可能作用機(jī)制。

陰部神經(jīng)的解剖位置：自坐骨大孔出骨盆，繞骶棘韌帶下，經(jīng)坐骨小孔又進(jìn)入骨盆達(dá)坐骨直腸窩內(nèi)。因其位置較深，短針無法深入，其他已上市的產(chǎn)品有神經(jīng)探測針，但因價(jià)格較高、針體較粗，并不適本操作使用。芒針（4寸，0.30mm×100mm）經(jīng)皮刺入雙側(cè)陰部神經(jīng)走行區(qū)，恰到好處。芒針由古代九針之一的“長針”發(fā)展而來，因其形似麥芒，故稱之為芒針，其長度包括4寸、5寸、7寸、10寸、15寸等。芒針由細(xì)而富有彈性的不銹鋼材質(zhì)構(gòu)成，可以作為低頻電針儀的良好導(dǎo)體，將低頻電刺激傳導(dǎo)至陰部神經(jīng)分支所在區(qū)域。治療中需詢問患者的感受，針感向尿道放射為位置正確，同時(shí)可見肛周肌肉呈現(xiàn)節(jié)律性收縮。

有多種神經(jīng)遞質(zhì)和受體參與了外周神經(jīng)電刺激調(diào)節(jié)過程，如γ-氨基丁酸、五羥色胺、阿片肽、谷氨酸受體等，在陰部神經(jīng)電刺激抑制膀胱過度活動(dòng)的過程中，谷氨酸受體和五羥色胺發(fā)揮了較大的作用［9］。而這些神經(jīng)遞質(zhì)和受體恰好與人體精神狀態(tài)密切相關(guān)［10］，故推測芒針聯(lián)合低頻電刺激陰部神經(jīng)能調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)和受體的釋放，從而改善焦慮、抑郁癥狀。

芒針聯(lián)合低頻電刺激陰部神經(jīng)治療膀胱過度活動(dòng)癥療效較好，且安全。