李怡廷 吳桑嗓 麻琦瑤 倪敏

神經(jīng)調(diào)控指通過各種形式的刺激來增強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元或神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)發(fā)揮興奮、抑制或調(diào)節(jié)作用，可能有助于強(qiáng)化新的神經(jīng)連接、增強(qiáng)神經(jīng)可塑性［1］。越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道了神經(jīng)調(diào)控在肛門直腸疾病中的治療效果［2-4］，常用骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）、脛神經(jīng)刺激、迷走神經(jīng)刺激、陰部神經(jīng)刺激（pudendal nerve stimulation，PNS）等方法。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在大便失禁、便秘、慢性盆腔疼痛、神經(jīng)源性腸功能障礙患者中使用陰部神經(jīng)刺激治療有較好的療效。本文旨在圍繞陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)的解剖基礎(chǔ)、神經(jīng)傳導(dǎo)、在肛門直腸疾病的應(yīng)用、調(diào)節(jié)方式及與骶神經(jīng)刺激的比較，為臨床治療提供新的思考或方向。

一、解剖

陰部神經(jīng)是骶神經(jīng)根的分支，主要由S2和S3傳入神經(jīng)纖維組成。自骶叢發(fā)出后由恥骨肌和尾骨之間的坐骨大孔離開骨盆，后伴隨陰部血管穿出梨狀肌下孔至臀部，隨即繞骶棘韌帶經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入坐骨肛門窩，由后向前沿途發(fā)出分支，分布于肛門部和會(huì)陰部的肌群及皮膚（見圖1）。陰部神經(jīng)干沿途發(fā)出的三個(gè)主要分支是直腸下神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和陰莖/陰蒂背神經(jīng)，其中直腸下神經(jīng)的終末神經(jīng)纖維分布于肛門外括約肌和肛周皮膚，主要支配肛門皮膚感覺和肛門外括約肌的運(yùn)動(dòng)功能［5-6］。

圖1 陰部神經(jīng)解剖圖。1梨狀?。?陰部神經(jīng)；3骶棘韌帶；4直腸下神經(jīng)；5會(huì)陰神經(jīng)；6陰莖背神經(jīng)。（圖片作者：李怡廷）

二、陰部神經(jīng)刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)

陰部神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)潛伏期（PNTML）是指從刺激陰部神經(jīng)末端（坐骨棘的位置）到肛門外括約肌收縮所需要的時(shí)間［7］。便秘、失禁患者的陰部神經(jīng)傳導(dǎo)可能異常，表現(xiàn)為潛伏期延長。但因?yàn)樵谠摍z查過程中患者有疼痛感，且PNTML檢測僅僅反映了陰部神經(jīng)末端部分至肛門外括約肌之間神經(jīng)肌肉的完整性［8］，不能評(píng)估整個(gè)椎管-肛門直腸外周神經(jīng)通路，檢測的假陽性率高，所以目前多被經(jīng)腰骶磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查所替代［9-10］。

盡管陰部神經(jīng)刺激治療的神經(jīng)機(jī)制還尚未完全清晰，但通常認(rèn)為這必須基于脊髓和高級(jí)中樞內(nèi)軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)通路的相互作用［11］。Yoo等［12］研究發(fā)現(xiàn)在男性中存在陰部-膀胱的脊髓反射，George等［13］認(rèn)為可能存在與之類似的陰部-腸道反射通路，陰部神經(jīng)刺激可能通過此反射通路引起副交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，從而促進(jìn)結(jié)腸慢運(yùn)輸患者的腸蠕動(dòng)，使結(jié)腸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，并可通過S2-S4到達(dá)遠(yuǎn)端結(jié)直腸，發(fā)揮更進(jìn)一步的作用。這可能是陰部神經(jīng)刺激調(diào)節(jié)結(jié)直腸功能的機(jī)制。有學(xué)者［14-15］認(rèn)為骶神經(jīng)電刺激能調(diào)節(jié)肛門直腸的感覺運(yùn)動(dòng)功能也是通過刺激S3而影響了陰部神經(jīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)與肛門直腸有關(guān)的反應(yīng)。刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可以使肛門外括約肌的肌張力增加以改善大便失禁，或可糾正盆底肌肉的不協(xié)調(diào)；而刺激感覺神經(jīng)又可提高對(duì)疼痛的耐受，提高皮質(zhì)喚醒閾值，改變肛門直腸感覺順應(yīng)性而有效緩解肛周疼痛感。

三、陰部神經(jīng)刺激在肛門直腸疾病的應(yīng)用

幾十年來，陰部神經(jīng)已被廣泛用于治療尿失禁［16-17］、膀胱過度綜合征［18］的治療。但由于陰部神經(jīng)的分支之一直腸下神經(jīng)支配肛周皮膚感覺及肛門外括約肌運(yùn)動(dòng)功能，所以陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)在肛門直腸疾病中也有著非常重要的作用。國內(nèi)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)可以用于大便失禁、便秘、慢性盆腔疼痛、神經(jīng)源性腸功能障礙，是一種有效的治療方法。

1.大便失禁

2010年Bock等［19］對(duì)2名大便失禁患者進(jìn)行了PNS電極植入治療，其中一名在植入PNS電極后，接受0.4伏的陰部神經(jīng)刺激強(qiáng)度，顯示盆底肌收縮良好；另一名患者在SNS治療失敗后植入了PNS電極，患者的自制能力得到明顯改善，這2名患者在之后4個(gè)月的隨訪中皆取得了令人滿意的療效。Bock認(rèn)為其良好療效可能與PNS能更有選擇性地刺激支配外尿道和肛門外括約肌的神經(jīng)纖維有關(guān)。2014年P(guān)ossover［20］證明在腹腔鏡下植入電極刺激陰部神經(jīng)（通過腹膜將電極放置到陰部神經(jīng)的盆腔內(nèi)部分）是治療大便失禁和/或合并膀胱過度綜合征伴尿失禁的一種有效方法。但目前仍缺乏關(guān)于陰部神經(jīng)刺激治療大便失禁的大樣本多中心研究，所以此法治療大便失禁的有效性及安全性還不能確定。

2.慢性盆腔疼痛

通過神經(jīng)電刺激對(duì)疼痛傳導(dǎo)的環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可達(dá)到減輕或消除疼痛的效果，在歐美發(fā)達(dá)國家的疼痛神經(jīng)外科手術(shù)治療中已得到普遍應(yīng)用，有些甚至成為首選術(shù)式［21］。2018年Ness等［22］以雙側(cè)陰部神經(jīng)電刺激（bPNS）的形式對(duì)周圍神經(jīng)靶點(diǎn)進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)，證明bPNS可降低大鼠膀胱疼痛模型中的膀胱高敏反應(yīng)，并可減輕泌尿系統(tǒng)疾病引起的骨盆疼痛。2018年Li ALK等［23］對(duì)一名有14年強(qiáng)烈骨盆疼痛的女性患者（在接受了經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激、骶神經(jīng)刺激電極植入手術(shù)后疼痛僅得到輕微緩解）在腹腔鏡下植入電極進(jìn)行雙側(cè)S3神經(jīng)調(diào)節(jié)和陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)，術(shù)后及在之后的3年隨訪期間，患者的疼痛感完全緩解。2020年Gregory等［24］在超聲引導(dǎo)下對(duì)一名超過25年慢性盆腔疼痛的女性患者（兼有陰道穹窿疼痛和直腸疼痛）植入了左側(cè)陰部神經(jīng)外周神經(jīng)刺激器，在磁共振神經(jīng)成像顯示陰部神經(jīng)信號(hào)異常和對(duì)陰部神經(jīng)阻滯反應(yīng)陽性的情況下，向患者給予陰部神經(jīng)的外周神經(jīng)刺激。三個(gè)月后患者自述陰道穹窿疼痛緩解，肛周疼痛區(qū)域縮小且疼痛程度減少了20%。因此超聲引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)外周神經(jīng)刺激可以有效緩解盆腔疼痛。

3.神經(jīng)源性腸功能障礙

神經(jīng)源性腸功能障礙發(fā)生在脊髓損傷后，這會(huì)影響腸道的外部神經(jīng)支配，導(dǎo)致失禁或便秘患者對(duì)結(jié)腸缺乏控制，常見于脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)損傷患者。George等［13］用陰部神經(jīng)刺激治療完全性馬尾綜合征（Cauda equina syndrome，CES）腸功能障礙，納入13例CES患者（8例以便秘為主，均為慢傳輸性；5例以失禁為主）進(jìn)行PNS治療。治療后便秘組有5名患者（5/8，63%）的腸道癥狀改善50%及以上，克利夫蘭便秘評(píng)分、不完全排空感和排便時(shí)的緊張感均有改善；失禁組所有患者的失禁發(fā)作減少了50%及以上，圣馬克評(píng)分、失禁次數(shù)、排便不完全感均減少。故13例完全性CES腸功能障礙患者經(jīng)PNS治療后，近80%的患者在癥狀和生活質(zhì)量上顯著改善，故PNS是短期內(nèi)對(duì)完全性CES腸功能障礙有效的治療方法。

四、陰部神經(jīng)刺激的方式

目前國際主流陰部神經(jīng)刺激方式是采用手術(shù)穿刺進(jìn)行短暫電刺激，或在靠近陰部神經(jīng)的部位植入電極來達(dá)到永久性刺激。1989年Schmidt等［25］首次對(duì)陰部神經(jīng)阻滯或刺激定位技術(shù)進(jìn)行描述，作者通過坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)韌帶下緣確定坐骨棘位置，然后將針尖定位在陰部神經(jīng)附近，用電刺激或局部麻醉實(shí)現(xiàn)對(duì)陰部神經(jīng)的神經(jīng)刺激或阻滯。2005年P(guān)eters等［26］和Spinelli等［27］對(duì)陰部神經(jīng)刺激技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行了創(chuàng)新，使用了四極鍍錫導(dǎo)線和導(dǎo)入器，通過連續(xù)刺激四個(gè)電極，確定最靠近神經(jīng)的電極來進(jìn)行更精準(zhǔn)的刺激。2010年Bock等［19］切除上述導(dǎo)入器上絕緣塑料管鞘的近端部分，這樣刺激線可直接接觸到金屬閉塞器，能夠?qū)㈦姶碳な┘拥綄?dǎo)入器的尖端。2014年Heinze等［28］創(chuàng)立了STAR法，固定的解剖標(biāo)志在體表形成一個(gè)三角形（S坐骨棘，T坐骨結(jié)節(jié)，R肛緣），三邊等分線的交點(diǎn)作為針穿刺的起點(diǎn)，三角形的頂角即穿刺針尖端的目標(biāo)區(qū)域——陰部神經(jīng)干。

從以上研究可以發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)刺激方法雖然在不斷改進(jìn)，但手術(shù)技術(shù)仍然非常具有挑戰(zhàn)性，為了找到陰部神經(jīng)常需要重復(fù)的穿刺嘗試。固定位置選擇的技術(shù)難度大且固定后的穩(wěn)定性差，難以被一般病情的患者所接受，且重要的是電極刺激的頻率、脈沖等參數(shù)目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此可以考慮結(jié)合我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸長針的優(yōu)勢(shì)，如汪司右研究員［16］利用針灸長針技術(shù)對(duì)106例尿失禁患者進(jìn)行陰部神經(jīng)刺激，長針深刺“骶四穴”（上面兩穴位于骶骨邊緣旁約1厘米處，下面兩穴在尾骨頂端兩側(cè)約1厘米處），并同步進(jìn)行CT掃描、盆底超聲及肌電圖，以證實(shí)此療法的正確實(shí)施。經(jīng)過平均21.2次治療后，42.5%患者完全緩解，85.8%患者有效率≥50%。這是一個(gè)很好的技術(shù)創(chuàng)新方式，值得臨床的推廣應(yīng)用。

五、與骶神經(jīng)刺激的比較

雖然在肛門直腸疾病中的神經(jīng)電刺激治療多用骶神經(jīng)刺激，可它對(duì)于某些盆底疾病并不能取得很好療效（據(jù)報(bào)道骶神經(jīng)刺激治療大便失禁和膀胱功能障礙失敗率為20%及以上［29-30］，治療便秘的失敗率為50%［31］），近年來有學(xué)者開始研究陰部神經(jīng)刺激，以作為這些疾病神經(jīng)調(diào)控治療的另一種選擇。

2005年P(guān)eters等［26］研究陰部神經(jīng)刺激和骶神經(jīng)刺激對(duì)排尿功能障礙的療效差異，發(fā)現(xiàn)經(jīng)PNS治療的患者癥狀總減少率為63%，而經(jīng)SNS治療的患者為46%；PNS組在骨盆疼痛、尿急、尿頻和腸功能方面均優(yōu)于SNS組且并發(fā)癥很少。2007年P(guān)eters等［32］還研究了這兩組刺激方法治療間質(zhì)性膀胱炎的療效差異，同樣發(fā)現(xiàn)使用PNS治療的患者與使用SNS治療的患者相比具有相似或甚至更好的效果。Calabrò等［33］認(rèn)為陰部神經(jīng)作為一種外周神經(jīng)，有多個(gè)髓鞘覆蓋，與骶神經(jīng)根相比，這增加了它對(duì)損傷的修復(fù)能力；對(duì)陰部神經(jīng)的直接刺激也可以增加傳入神經(jīng)通路的數(shù)量，從而對(duì)治療產(chǎn)生更大的刺激反應(yīng)。由此可見對(duì)于泌尿系統(tǒng)疾病的神經(jīng)調(diào)控治療，可以考慮用陰部神經(jīng)刺激的方式以達(dá)到更好的療效。

目前國內(nèi)對(duì)陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)的研究還不多，且已發(fā)表的相關(guān)文章中多把它和骶神經(jīng)刺激的概念混淆。雖然陰部神經(jīng)來源于骶神經(jīng)根，但這兩種神經(jīng)刺激治療方法并不能等同。并且，還缺少骶神經(jīng)刺激與陰部神經(jīng)刺激對(duì)肛門直腸疾病療效差異的大樣本臨床研究。

綜上所述，陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)是治療肛門直腸疾病的一種新興方法，與骶神經(jīng)刺激相比能夠?qū)δ承┘膊〉闹委熎鸬礁苯拥淖饔?，我們需要更有針?duì)性的神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)以達(dá)到更精準(zhǔn)的效果。雖然目前已對(duì)陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)在某些肛門直腸疾病的應(yīng)用上取得一定進(jìn)展，但大多研究中樣本量較少，且陰部神經(jīng)刺激方式也沒有得到統(tǒng)一與完善，所以大樣本的研究以及如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)刺激值得進(jìn)一步探索。