馬恭敬

（重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400039）

肛瘺是因肛管直腸周圍存在間隙性感染，進(jìn)而引發(fā)急性化膿感染性疾病。臨床一般通過(guò)手術(shù)方法治療，而傳統(tǒng)手術(shù)不但要全部切開(kāi)瘺管，還要將內(nèi)口以及周圍硬結(jié)瘢痕組織、壞死組織進(jìn)行切除，同時(shí)修剪創(chuàng)面，使創(chuàng)面保持V字型，進(jìn)而可以徹底引流［1］。但是，傳統(tǒng)手術(shù)具有一定的復(fù)發(fā)率，會(huì)使肛門(mén)發(fā)生變形，出現(xiàn)溢液，甚至失禁。研究表明［2］，切開(kāi)掛線療法和中藥熏洗聯(lián)合治療復(fù)雜性肛瘺有良好效果。本研究用切開(kāi)掛線療法及中藥熏洗治療復(fù)雜性肛瘺效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為我院于2017年1月至2020年6月收治患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡21～58歲，平均（42.89±5.06）歲；病程1～9個(gè)月，平均（4.49±1.32）個(gè)月；高位復(fù)雜性肛瘺19例，低位復(fù)雜性肛瘺11例；主管道2～3條，有支管的10例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡21～59歲，平均（43.67±4.49）歲；病程2～9個(gè)月，平均（4.32±1.24）個(gè)月；高位復(fù)雜性肛瘺17例，低位復(fù)雜性肛瘺13例；主管道2～3條，有支管的8例。兩組性別、年齡、病程及發(fā)病位置等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低位復(fù)雜性肛瘺：瘺管在外括約肌深層以下，有2條以上的管道，2個(gè)以上外口和支管，內(nèi)口在肛瘺部位。②高位復(fù)雜性肛瘺：有2個(gè)以上外口，有2條以上管道與內(nèi)口相連并有支管、空腔竇道，其主管通過(guò)外括約肌深層以上，有1個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合低位復(fù)雜性肛瘺或高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有手術(shù)指征；③知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、結(jié)核；②伴有糖尿??；③精神??；④造血系統(tǒng)疾病；⑤營(yíng)養(yǎng)不良。

2 治療方法

兩組均實(shí)施切開(kāi)掛線療法。①低位復(fù)雜性肛瘺：采取低位腰骶部麻醉，取左側(cè)位。從原發(fā)外口注入美藍(lán)液座指示劑，溢出或著色處為內(nèi)口。術(shù)者用右手持頭探針沿瘺管走向探入，邊探邊切，至肛緣外1.5cm處，再探內(nèi)口，探針通過(guò)內(nèi)口無(wú)阻力穿出，切開(kāi)皮膚后掛線。2條主管的，一處切開(kāi)引流，一處掛線。若有支管，則同時(shí)將支管打開(kāi)，修整切開(kāi)皮緣，呈“V”形新鮮創(chuàng)面，再用甲硝唑沖洗干凈，然后全層縫合，肛內(nèi)部分創(chuàng)面及內(nèi)口掛線引流。最后充分止血，檢查無(wú)活動(dòng)性滲血后，主管填凡士林紗條，縫合切口蓋酒精紗塊。②高位復(fù)雜性肛瘺：采取低位腰骶部麻醉，取左側(cè)位。以原發(fā)外口注入美藍(lán)液座指示劑，再用肛鏡查看。美藍(lán)液溢出或著色處為內(nèi)口。術(shù)者用右手持探針沿瘺管走向探入，直至彎瘺處，使彎瘺變?yōu)橹悲?，繼續(xù)向肛內(nèi)輕探，左手食指在肛內(nèi)內(nèi)口外引導(dǎo)。在沿探針切開(kāi)瘺管至肛緣外1.5cm處，探針從內(nèi)口無(wú)阻力穿出后，于探針尾系一橡皮筋，從內(nèi)口拉出肛外結(jié)扎。剝除硬厚的管壁，修整皮緣，使呈“V”形新鮮創(chuàng)面，甲硝唑沖洗干凈，全層縫合。若分泌物多，則遠(yuǎn)端縫合，部分置膠片引流；若竇道、死腔，位置較高，予清創(chuàng)后曠置，膠片引流。最后充分止血，檢查無(wú)活動(dòng)性滲血后，主管填凡士林紗條，縫合切口蓋酒精紗塊。③手術(shù)后，行常規(guī)抗炎、止血、消腫治療。每天換藥1次，換藥時(shí)使用甲硝唑溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，直到創(chuàng)面徹底痊愈為止。

觀察組加用中藥熏洗治療。藥用樸硝30g，荊芥15g，透骨草15g，赤芍15g，羌活15g，蒼術(shù)15g，薄荷15g，苦參15g，黃柏15g，花椒12g。先用涼水浸泡藥物15min，煮沸后用文火熬制30min，然后等到溫度降低到50℃左右熏洗?；颊吲疟愫笞谘磁枭?，熏蒸30min，邊熏蒸邊用藥液擦洗創(chuàng)口及周邊，日1次。擦洗完后用溫水清洗創(chuàng)面，1劑熏洗2次。10天為一療程，治療2個(gè)療程。

兩組均禁辛辣刺激食物，清淡飲食，保持心情舒暢，不熬夜。

3 觀察指標(biāo)

疼痛評(píng)分用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估，分值區(qū)間為0～10分，分值越高表示疼痛越強(qiáng)烈。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀、體征基本消失，創(chuàng)面愈合，流膿、疼痛消失，僅存在肛周潮濕、瘙癢。有效：臨床癥狀、體征有所改善，創(chuàng)面未完全愈合、仍有輕微疼痛、流膿、瘙癢。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，創(chuàng)面未愈合，疼痛感明顯。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組愈合時(shí)間和疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組愈合時(shí)間和疼痛評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組愈合時(shí)間和疼痛評(píng)分比較 （±s）

術(shù)后20d（分）觀察組 30 15.16±3.59 7.15±1.26 2.11±0.56 0.86±0.32對(duì)照組 30 25.16±5.67 7.12±1.34 3.72±1.12 3.32±1.12 t 8.978 0.089 10.712 15.683 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）術(shù)后1d（分）術(shù)后10d（分）

6 討 論

復(fù)雜性肛瘺由于病變的部位高，管道彎曲而復(fù)雜，并且有死腔、支管，治療存在較大難度，并發(fā)癥多，且復(fù)發(fā)率高。目前認(rèn)為，手術(shù)切開(kāi)依然是最為有效的方法［3］。手術(shù)治療最關(guān)鍵的是需要確定肛瘺內(nèi)口的位置，然后展開(kāi)清理，清除病切除瘺管，然后處理肛門(mén)括約肌［4］。對(duì)于支管，完全打開(kāi)引流即可，不用完全剝除管壁組織，可減少損傷，更好保護(hù)肛門(mén)功能。掛線的機(jī)械勒割能緩慢地剖開(kāi)瘺管及括約肌，邊愈合邊勒割，使肛管直腸環(huán)慢性離斷，確保肛門(mén)內(nèi)括約肌及恥骨直腸肌的正常收縮功能。

肛瘺屬中醫(yī)“肛漏”“漏瘡”范疇。飲食不節(jié)、飲酒過(guò)量、過(guò)食辛辣、情志不暢，陰陽(yáng)失調(diào)、濕熱內(nèi)生、氣血阻滯而致肛瘺形成。治當(dāng)清熱利濕，消腫解毒、活血止痛。中藥熏洗能促進(jìn)創(chuàng)口部位的水腫吸收，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面形成保護(hù)膜，減少外界刺激，對(duì)炎癥、消腫及組織的修復(fù)起到良好的促進(jìn)作用。中藥熏洗方中荊芥祛濕，赤芍散瘀涼血，川椒止癢止痛，苦參通便清熱，羌活散寒祛風(fēng)，黃柏解毒清熱，透骨草祛風(fēng)燥濕，樸硝消腫通便，薄荷疏風(fēng)清熱。諸藥合用，共奏活血化瘀、祛風(fēng)除濕之效［5］。

切開(kāi)掛線療法聯(lián)合中藥熏洗治療復(fù)雜性肛瘺療效較好，安全性高。