李江花 朱玉欣 李玲敏 尹欣欣 王智 喬娜 李玉霞

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)以其操作對(duì)體位要求相對(duì)不高、風(fēng)險(xiǎn)小、可輸注任何刺激性藥物等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于腫瘤晚期患者的營養(yǎng)支持及疾病治療中[1,2]。有文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管過深、過淺或異位易增加靜脈炎、血栓形成、堵管、心律失常等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并可縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，故導(dǎo)管尖端定位是否合適至關(guān)重要[3,4]。晚期腫瘤患者多為被動(dòng)體位、配合差，置管前體外測量易出現(xiàn)誤差；置管后胸片定位，因定位滯后、輻射污染、圖片欠清晰等因素給臨床安全置管帶來一定局限性。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)，彌補(bǔ)了體外測量及胸部正位片定位的不足[5]，但其定位準(zhǔn)確性仍待商榷。CT檢查對(duì)組織掃描的層面多為1 mm和5 mm[6],可準(zhǔn)確測量出上腔靜脈長度及位置，從而協(xié)助判斷心電圖、胸片定位的準(zhǔn)確性，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管至合適位置具有一定的臨床意義。本研究通過追蹤患者置管后胸部CT影像，觀察腔內(nèi)心電圖、胸片定位與胸部CT定位的一致性，以期綜合各種定位方法，得出更客觀、準(zhǔn)確的判斷，為晚期腫瘤臥床患者安全使用PICC提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年2月至2020年1月河北省退役軍人總醫(yī)院和石家莊市人民醫(yī)院住院的需進(jìn)行PICC置管的腫瘤晚期臥床患者192例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)腫瘤晚期臥床患者；(3)經(jīng)上肢靜脈置入PICC；(4)體表心電圖為竇性心律；(5)通過心電圖實(shí)時(shí)定位；(6)置管后常規(guī)行胸部正位片定位；(7)置管后有胸部CT檢查影像；(8)三種定位方法采取的體位均為平臥位；(9)獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拍攝胸部CT時(shí)導(dǎo)管脫出；(2)心電圖采集資料不全；(3)X線胸片顯影不清。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備：一次性PICC穿刺包，PICC套件(單、雙腔)，彩色多普勒超聲機(jī)，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，10 ml注射器2～3個(gè)，1 ml注射器1個(gè)，2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒劑，2%利多卡因注射液5 ml、0.9%氯化鈉500 ml 1袋、兩端金屬鱷魚嘴無菌導(dǎo)聯(lián)線1根。

1.2.2 操作方法：置管前評(píng)估患者病情、治療方案，選擇合適的型號(hào)及腔數(shù)導(dǎo)管；選擇上肢肘橫紋上10 cm處置管，體表測量預(yù)置管長度，首選貴要靜脈，次選肱靜脈，再選頭靜脈；患者被動(dòng)體位為平臥位，整臂消毒，建立最大無菌區(qū)域，在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格(MST)技術(shù)穿刺[7]，穿刺成功后緩慢將導(dǎo)管送至預(yù)定刻度，初步判斷導(dǎo)管到位后，進(jìn)行下一步操作。

1.2.3 心電圖定位法：置管前連接肢體導(dǎo)聯(lián)采集體表心電圖圖譜并打印備用，置管成功后連接肢體導(dǎo)聯(lián)，并將紅色導(dǎo)聯(lián)線與導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲相連，向?qū)Ч軆?nèi)緩慢推注0.9%氯化鈉2 ml，觀察腔內(nèi)心電圖P波的變化，P波波幅增高達(dá)最大，出現(xiàn)負(fù)向時(shí)外撤導(dǎo)管至負(fù)向消失或小負(fù)向波為特征性P波。重新調(diào)整，直至出現(xiàn)特征性高尖P波,固定導(dǎo)管進(jìn)行下一步操作。

1.2.4 腔內(nèi)心電圖定位法判斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈后，P波波幅開始增高，導(dǎo)管達(dá)上腔靜脈下部或上腔靜脈與右心房交界處(cava atrium junction，CAJ)時(shí)，P波波幅達(dá)最高，即為特征性P波，出現(xiàn)負(fù)正雙向或負(fù)向波，說明導(dǎo)管進(jìn)入心臟內(nèi)。

1.2.5 胸部X線定位法判斷標(biāo)準(zhǔn)：拍攝胸部正位片，導(dǎo)管尖端位于胸椎(Thoracic，T)T6～T8水平為合適位置，T8為導(dǎo)管位置過深；導(dǎo)管尖端在非上腔靜脈為異位[8]。

1.2.6 胸部CT定位法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)胸部CT斷層掃描的“層距及層數(shù)”，計(jì)算出上腔靜脈(superior vena cava,SVC)長度，將SVC為分成3等份，導(dǎo)管尖端位于SVC下1/3處或SVC與CAJ為導(dǎo)管尖端到達(dá)合適位置，位于SVC中部、上部為位置過淺，位于右心房或右心室為位置過深[9]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 199例中非竇性心律20例(房顫18例，起搏心律2例)，導(dǎo)管脫出16例，心電圖資料不全10例，胸部正位片顯影欠清晰4例，最終納入149例。男85例，24～99歲，平均年齡(71.59±15.30)歲；女64例，38～104歲，平均年齡(75.03±12.36)歲；其中食管癌28例，肝癌21例，肺癌20例，胃癌17例，直腸癌10例，腦瘤8例，乳腺癌7例，結(jié)腸癌7例，胰腺癌6例，胸腺癌4例，淋巴瘤3例，卵巢癌3例，宮頸癌2例，腎癌2例，其余11例；左上肢置管109例，右上肢置管40例；貴要靜脈置管99例，肱靜脈置管50例。

2.2 胸部CT測量患者SVC長度不同性別間比較 男性患者SVC長度與女性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.161，P=0.000)。見表1。

表1 胸部CT測量患者SVC長度不同性別間比較

2.3 胸部正位片中導(dǎo)管尖端在T6～T7與T8準(zhǔn)確性比較 胸部正位片中，PICC尖端到達(dá)T6～T7 90例，位置正常59例(65.56%)，異常31例(34.44%)；T8共35例，位置正常20例(57.14%)，異常15例(42.86%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.767，P=0.381)。

2.4 腔內(nèi)心電圖定位與胸部正位片定位一致性 心電圖定位出現(xiàn)特征性P波共138例，無變化P波11例：按照增高的P波與QRS波波幅比值(P/R)，將特征性P波分為兩類，P/R≥50%和P/R<50%，其例數(shù)分別為119例、19例。心電圖定位與胸部X線正位片定位靈敏度99.20%(124/125)，特異度41.67%(10/24)。出現(xiàn)特征性P波與無變化P波間患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.359，P=0.000)。見表2。

表2 心電圖定位與胸部X線正位片定位的一致性 n=149,例(%)

2.5 腔內(nèi)心電圖定位與胸部CT定位一致性 胸部CT定位出現(xiàn)特征性P波138例中理想位置共81例，過淺21例，過深36例；無變化P波11例，其中理想位置1例，過淺7例，過深0例，異位3例。心電圖與胸部CT定位的靈敏度98.78%(81/82)，特異度14.92%(10/67)。見表3。

表3 心電圖定位與胸部CT斷層掃描定位的一致性 例(%)

2.6 胸部正位片與CT定位的一致性 胸部正位片定位導(dǎo)管尖端在理想位置(T6～T8)125例，其中T6、T7、T8分別為25例、65例、35例；非理想位置24例，過淺15例，過深6例，異位3例。胸部CT125例中理想位置79例，過淺16例，過深30例；非理想位置24例中3例合適，12例過淺，6例過深，3例異位；胸部正位片定位與CT斷層掃描定位的靈敏度96.34%(79/82)，特異度31.34%(21/67)。見表4。

表4 胸部正位片與胸部CT斷層掃描定位的一致性 例(%)

2.7 上腔靜脈長度致胸部正位片定位誤差 用CT對(duì)所有患者SVC長度進(jìn)行測量，對(duì)胸部正位片PICC尖端達(dá)T7水平，過淺6例的SVC長度平均(8.58±1.39)mm，過深15例的SVC長度平均(7.16±1.42)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.092，P=0.033)；位置正常44例的SVC長度平均(7.84±1.33)mm，SVC淺>SVC正常>SVC深；T8水平位置正常20例的SVC長度平均(8.05±1.24)mm，過深15例的SVC長度平均(6.77±0.94)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.335，P=0.001)。胸片過淺SVC正常。

3 討論

PICC尖端的理想位置，美國2016INS指南[9]和我國靜脈輸液治療操作規(guī)范[10]均推薦在SVC下1/3和或上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，目前臨床定位方法多采用體表測量預(yù)置管長度、胸部正位拍片、腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)、CT模擬定位機(jī)定位等，導(dǎo)管尖端位置會(huì)隨著患者體位、肢體、呼吸、膈肌等改變而變化，臨床觀察各種定位方法都有其不足之處，胸部CT追蹤導(dǎo)管尖端位置對(duì)于重癥臥床患者更有臨床意義，本研究綜合各種定位方法以期使導(dǎo)管定位更加客觀、準(zhǔn)確。

3.1 體位對(duì)定位準(zhǔn)確性的影響 美國INS指南標(biāo)準(zhǔn)23中心血管通路裝置的尖端位置篇指出，對(duì)于經(jīng)上肢置入的PICC而言，呼吸運(yùn)動(dòng)、手臂運(yùn)動(dòng)和體位的變化都會(huì)引起導(dǎo)管尖端移至CAJ的上方或下方偏移至右心房，通常PICC置管時(shí)患者采取的體位是平臥位，而在置管后拍攝胸部正位片時(shí)是站立位，有研究顯示，平臥位轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，膈肌會(huì)下降，導(dǎo)管相對(duì)會(huì)回縮2 cm 左右，而患者通過PICC進(jìn)行靜脈輸液時(shí)仍是平臥位，所以站立位胸部正位片定位導(dǎo)管尖端位置存在一定的誤差[9]。本研究對(duì)象為晚期腫瘤臥床患者，其自理能力評(píng)分(ADL)為重度依賴(ADL≤40分)，無法實(shí)現(xiàn)床椅轉(zhuǎn)移，故本研究對(duì)象均采用置管過程中輔助心電圖定位、置管后拍攝床旁胸片、后期追蹤胸部CT檢查等收集資料，因患者置管、導(dǎo)管定位方法以及使用導(dǎo)管輸液時(shí)均為平臥位，相對(duì)減少了體位改變對(duì)導(dǎo)管尖端位置的影響。三種定位方法綜合判斷導(dǎo)管位置是否合適的研究可靠、實(shí)用，相對(duì)誤差小。

3.2 胸部CT檢查影像作為導(dǎo)管定位的臨床價(jià)值 CT影像無重疊，圖像清晰，病變部位定位精準(zhǔn)[6]。傳統(tǒng)的X線曝光原理是將X射線途徑人體組織的影像重疊而成，會(huì)隨著攝片時(shí)中心線位置的變化而改變，定位缺乏準(zhǔn)確性。已有研究將CT定位用于腫瘤化療患者[11]，本研究將追蹤C(jī)T影像用于腫瘤晚期臥床患者置管，彌補(bǔ)了其他定位方法的不足，使PICC尖端定位更客觀精準(zhǔn)。CT通過斷層掃描，將層數(shù)×層距便可相對(duì)準(zhǔn)確測量并計(jì)算出SVC長度、SVC入口及出口(CAJ)位置，本研究顯示男性SVC長度為(8.08±1.55)cm，女性(6.88±1.16)cm，SVC長度男性比女性顯著要長(t=5.161，P=0.000)，可依據(jù)此計(jì)算出導(dǎo)管預(yù)置入長度，以減少導(dǎo)管體外測量的誤差。CT斷層掃描層一般為1 mm、5 mm，判斷導(dǎo)管尖端位置的誤差相對(duì)較小，利于判斷PICC尖端位置的安全區(qū)間。追蹤患者胸部CT驗(yàn)證腔內(nèi)心電圖定位與胸部正位片定位的準(zhǔn)確性，取材方便，收集資料不違背醫(yī)學(xué)倫理，不增加患者額外醫(yī)療費(fèi)用，其觀察導(dǎo)管尖端的具體位置及判斷導(dǎo)管異位奇靜脈具有明顯的優(yōu)勢，為臨床補(bǔ)充判斷導(dǎo)管尖端位于合適位置有一定的臨床意義。

3.3 腔內(nèi)心電圖定位與胸部正位片定位一致性研究 目前我國腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，但因我國的靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未將此方法納入PICC定位的標(biāo)準(zhǔn)中，先仍處于研究階段，故PICC置管過程中輔助腔內(nèi)心電圖定位后，仍需常規(guī)進(jìn)行胸部正位片驗(yàn)證，特征性P波的指導(dǎo)意義以及兩種方法定位的一致性有待進(jìn)一步探討。

本研究149例患者中，(1)出現(xiàn)特征性P波的患者138例，占92.62%(138/149)，即大部分患者會(huì)出現(xiàn)特征性P波，其中導(dǎo)管到位124例，占出現(xiàn)特征性P波的89.86%(124-138)，過淺8例，過深6例，但異位0例，即出現(xiàn)特征性P波導(dǎo)管尖端就不會(huì)異位。導(dǎo)管過淺，可能與僅出現(xiàn)特征性P波，但P波起始部未出現(xiàn)負(fù)向波；導(dǎo)管過深可能與操作者認(rèn)為寧深勿淺，導(dǎo)管容易調(diào)整有關(guān)。(2)無變化P波僅11例，占7.38%(11/49)，占比例很小，即置管時(shí)P波無變化很少發(fā)生，是判斷導(dǎo)管不到位的指標(biāo)，其中7例過淺，3例異位，僅1例到位，過深0例，過淺和異位占到大多數(shù)，不會(huì)有過深現(xiàn)象出現(xiàn)。腔內(nèi)心電圖定位與胸部正位片定位的靈敏度很高99.20%，特異度不高為41.67%，可能因胸部正位片無法準(zhǔn)確描述骨性標(biāo)志與心臟大血管的對(duì)等關(guān)系，胸片定位導(dǎo)管是否合適存在一定缺陷。

3.4 腔內(nèi)心電圖定位準(zhǔn)確性探討 目前腔內(nèi)心電圖定位在臨床的應(yīng)用價(jià)值得到高度認(rèn)可[8]，在預(yù)防導(dǎo)管異位方面具有一定的優(yōu)勢。研究將胸部CT作為參考標(biāo)準(zhǔn)，本研究顯示149例患者中138例出現(xiàn)特征性P波，無異位病例，其中有28例在心電圖定位途中未出現(xiàn)特征性P波，經(jīng)調(diào)整后出現(xiàn)，極大地起到了預(yù)防導(dǎo)管尖端異位的幾率，在預(yù)防導(dǎo)管異位方面有臨床意義。

腔內(nèi)心電圖定位與胸部CT斷層掃描定位的靈敏度高達(dá)98.78%，但特異度僅14.92%。138例出現(xiàn)特征性P波中僅有81例到位，過淺有21例，可能與體表測量誤差、前裁剪導(dǎo)管裁剪長度有限有關(guān)。部分患者P波波幅明顯增高，但CT影像卻發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位于SVC中部，可能與導(dǎo)管裁剪過短，無法觀察到P波負(fù)向波出現(xiàn)。有36例過深，可能與操作者擔(dān)心置管初期穿刺點(diǎn)滲血、滲液易致導(dǎo)管固定不牢外移，而外撤導(dǎo)管比導(dǎo)管過淺再送入感染風(fēng)險(xiǎn)小有關(guān)。但應(yīng)注意觀察患者是否出現(xiàn)心悸、心律失常等情況，一旦發(fā)現(xiàn)此問題，應(yīng)及時(shí)外撤導(dǎo)管至合適位置。

無變化P波的臨床意義：本研究P波無變化11例，CT影像驗(yàn)證位置合適1例、過淺7例和異位3例，無過深病例，說明無變化P波與導(dǎo)管不到位關(guān)系密切。11例患者曾經(jīng)過多次調(diào)整均未出現(xiàn)特征性P波，可能與患者年齡較大(81.00±4.94)歲，特征性P波患者年齡(72.56±14.54)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，竇房結(jié)機(jī)能下降有關(guān)；7例過淺均在SVC上部，可能與患者被動(dòng)、駝背致體位體表測量誤差較大，故導(dǎo)管裁剪過短有關(guān)；3例異位中2例腋靜脈返折，1例異位頸內(nèi)靜脈，與患者被動(dòng)體位、長期輸液血管壁增厚變細(xì)、血管硬化屈曲等導(dǎo)管容易異位有關(guān)。P波波幅無變化，高度警惕導(dǎo)管異位可能，提醒操作者應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管，以防導(dǎo)管異位或過淺。雖然腔內(nèi)心電圖定位有其不確定性，但輔助PICC置管定位扔起到了積極的指導(dǎo)作用。

3.5 胸部正位片定位準(zhǔn)確性探討 在我國靜脈治療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[10]中指出，PICC置管后通過X線確定導(dǎo)管尖端位置。在置管時(shí)輔助心電圖定位后，仍需胸部拍片來驗(yàn)證，胸片能完整看到導(dǎo)管走行、是否打折或異位的位置，因其價(jià)格低廉、數(shù)字技術(shù)觀片快，目前仍是臨床PICC定位的重要方法。有文獻(xiàn)認(rèn)為的導(dǎo)管尖端到達(dá)T6～T7為SVC下1/3或CAJ處為理想位置[12,13]，本研究通過胸部CT測量出SVC長度及位置，得出T8亦可為理想位置，T6～T7與T8二者定位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.767，P=0.381)，即T6～T8均為胸部正位片中PICC尖端理想位置。

本結(jié)果可知胸部正位片與胸部CT定位的靈敏度高達(dá)96.34%，特異度低僅31.34%。本研究胸部CT追蹤導(dǎo)管位置，測量出患者SVC長度，得出胸部正位片處于理想位置共125例，但真正到位僅79例，過淺16例、過深30例，通過測量所有患者的SVC長度，發(fā)現(xiàn)過淺的患者SVC過長，而過深的患者SVC過短；非理想位置SVC正常>SVC深?？赡芑颊逽VC長度的變異導(dǎo)致了胸片定位的不準(zhǔn)確性，是特異度過低的原因。PICC留置期間如果有CT影像，通過CT追蹤導(dǎo)管尖端是否合適，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，減少導(dǎo)管過淺可能導(dǎo)致的異位，過深可能導(dǎo)致的心律失常、心臟穿孔等風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。

綜上所述，PICC尖端到達(dá)理想位置是為腫瘤晚期臥床患者提供可靠、有效、長期靜脈治療通道的關(guān)鍵。通過疾病診斷胸部CT追蹤結(jié)果，對(duì)心電圖定位與X線定位的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，心電圖定位的在預(yù)防異位方面有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。