吳啟梅 韋菲楠 王淑娜 李莉 劉芮沂 許建多 馬洪慶

隨著手術技術的不斷提高、手術器械的持續(xù)發(fā)展、在中晚期直腸癌患者中輔助放療及化療技術的應用，低位、超低位直腸癌患者越來越多在對腫瘤進行根治完整切除前提下能夠保留肛門[1]。但低位直腸癌患者得以保留肛門的同時術后吻合口瘺增加了發(fā)生的幾率。有研究報道，低位直腸癌保肛術的吻合口瘺發(fā)生率可高達20%左右[2]，吻合口瘺是直腸癌保肛手術的主要并發(fā)癥之一。因此行預防性的回腸造口是目前降低吻合口瘺及減少腸瘺后感染的首選術式，但手術造成患者機體的生理結構發(fā)生了改變，對患者術后正常個人生活、社交等方面均可產(chǎn)生不利影響，如若護理不當還會造成腸造口并發(fā)癥如造口腸壞死、造口回縮、造口周圍皮炎等，不僅影響患者的軀體功能障礙，還會出現(xiàn)身體不適感導致患者身心健康[3,4]。良好的造口護理對于提高腸造口患者的生活質(zhì)量十分重要[5-7]。醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，快速康復外科措施的實施，使造口患者住院時間不斷縮短，造口患者及陪護家屬接受造口師及?？谱o士培訓指導的機會較少，術后患者身體早期處于恢復期，自我護理的積極性較差，很大部分患者在出院時造口護理技能掌握不完全，而在患者出院后無法完成護理工作才開始尋求專業(yè)的造口指導，護士尤其是造口師的護理指導在出院造口患者的作用越來越大[8]。目前三位一體護理模式在出院患者中的應用已被公認為是提高患者生活質(zhì)量的要素之一，對患者及照護其家屬都至關重要[9]。近年來，研究表明通過多種形式護理策略為永久性造口患者提供三位一體延續(xù)性護理服務能夠促進患者康復[10]。本研究分析我院開展自我管理手冊應用聯(lián)合微信平臺造口隨訪延續(xù)性護理措施對直腸癌預防性回腸造口患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胃腸外科2019年1～12月行回腸預防性造口的直腸癌患者、自愿參與本研究的患者72例，隨機分為試驗組和對照組，每組36例。試驗組：男20例，女16例；年齡35～73歲，平均年齡(53.37±7.28)歲；居住地：城市居民17例，新農(nóng)合居民19例；文化程度：大專以上學歷9例，高中學歷12例，初中學歷10例，小學學歷5例；出院后主要護理者：自行護理6例，子女護理10例，伴侶護理15例，護工護理5例。對照組：男20例，女16例；年齡31～72歲，平均年齡(54.82±9.76)歲；居住地：城市居民18例，新農(nóng)合居民18例；文化程度：大專以上學歷7例，高中學歷17例，初中學歷8例，小學學歷4例；出院后主要護理者：自行護理4例，由子女護理9例，伴侶護理17例，護工護理6例。2組患者的年齡、性別比、居住地和出院后主要護理者差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.005)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經(jīng)檢查確診為原發(fā)性直腸腺癌并進行經(jīng)腹直腸癌根治性前切術同時行預防性回腸造口，出院后至少12周；②預期生存期≥1年：③患者及家屬會使用手機微信功能并能及時知曉微信信息。

1.2.2 排除標準：①溝通交流障礙、有精神類疾??；②有遠處轉(zhuǎn)移者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組：患者及家屬在住院時及住院后接受常規(guī)入院及圍手術期教育，造口師和專科護士在出院前向患者及其護理者講授造口袋規(guī)范的更換步驟、臨床常見造口并發(fā)癥類型及處理手段等。住院期間收集患者各項資料，進行個人檔案的登記建立，介紹造口門診開展情況，根據(jù)患者實際情況及造口治療師隨訪建議(定期到造口門診隨訪每個月1次)。

1.3.2 試驗組： 向患者及家屬在手術之前發(fā)放造口自我管理手冊，通過詳細學習造口自我管理手冊，使患者了解造口的基本信息；試驗組在患者住院期間造口師向其講解造口袋更換步驟、常見造口并發(fā)癥的預防和處理手段等并建立造口患者個人檔案；出院后患者及家屬通過我科造口護理微信平臺的方式：①通過信息欄獲取造口的日常健康教育內(nèi)容。內(nèi)容包含了造口常規(guī)護理步驟：造口袋各種型號的選擇，使用維護的方法，不同造口并發(fā)癥的判斷，觀察造口周圍皮膚是否有炎癥及護理方法等，患者術后生活活動如：飲食日常的選擇、合適衣服的選擇、運動項目的選擇等等。②通過我科“健康之家”造口交流群交流造口護理經(jīng)驗、傾訴患者造口術后心理問題，讓患者盡快適應家庭及社會正常生活。③通過微信建立造口治療師咨詢平臺，與造口治療師進行造口方面的交流、咨詢及預約門診。網(wǎng)上平臺由取得認證資質(zhì)的造口治療師及具有5年以上豐富造口護理經(jīng)驗的專科護士進行交流及維護。造口治療師與?？谱o士主要對造口患者進行健康宣及在微信平臺輪流坐診回答患者各種造口相關問題，研究生負責將信息維護上傳、維持患者間交流秩序、關注微信平臺動態(tài)記錄患者咨詢內(nèi)容等工作。

1.4 評估工具 通過自我效能感量表(the stoma self-efficacy scale，SSES)測量造口患者自我效能。該測量表包括28個評分項目，本研究設計結果以患者造口照護自我效能和患者社交自我效能兩方面的測量評分，每一個項目為1～5分(1=沒有信心；2=有一點信心；3=有信心；4=很有信心；5=非常有信心)。測量分為3個等級，得分≥65分為低水平，得分66～102分為中等水平，得分≥103分為高水平。目前該量表是測量造口患者自我效能比較成熟且使用最多的量表之一。

2 結果

2.1 2組患者造口效能比較 2組患者出院4周及出院8周造口的效能均明顯好于出院時(χ2=566.588，P<0.05)；且試驗組造口的效能好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3 518.325，P<0.05)。見表1、2。

表1 2組在出院時、出院4周、出院8周的造口效能情況 n=36,分,

表2 造口效能的組間比較

2.2 2組患者社交效能比較 2組患者出院4周及出院8周社會效能均明顯好于出院時(χ2=75.535，P<0.05)；且試驗組患者社交效能好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=660.175，P<0.05)。見表3、4。

表3 2組在出院時、出院4周、出院8周的社交效能情況 n=36,分,

表4 社交效能的組間比較

3 討論

直腸癌在我國大腸癌中占約50%[11]，并且以中低位直腸癌居多。目前手術切除治療仍是直腸癌的首要治療方法[12]。隨著社會的發(fā)展及微創(chuàng)技術的進步，通過低位的前切除術直腸癌患者保肛率逐步提高。術后吻合口瘺發(fā)生率一直居高不下[13]。在直腸癌保肛手術中進行預防性回腸造口以降低術后吻合口瘺的發(fā)生率[14]。三位一體延續(xù)性護理策略有助于降低造口患者出院的失訪率?！?021年醫(yī)院評審標準實施細則》要求醫(yī)務工作者在患者出院后開展多種的出院后隨訪，并定期對隨訪結果進行總結并對隨訪中存在的問題進行改進。在造口隨訪工作中，失訪情況有顯性失訪和隱性失訪兩種。對此類問題，三位一體延續(xù)性護理可以完善醫(yī)院服務體系，可以提高隨訪率。

對于直腸癌預防性回腸造口患者，三位一體延續(xù)性護理策略中發(fā)放造口自我管理手冊，對于患者主動學習造口知識起到積極的作用，有利于患者及照護家屬造口護理方法的掌握。有研究表明在術后早期患者應用自我管理手冊可改善造口相關效能各維度和造口自我護理得分[15]。應用造口自我管理手冊優(yōu)勢在于為患者住院及出院后提供了延續(xù)的信息支持。并且造口自我管理手冊有容易保管及方便攜帶等優(yōu)勢。

以微信平臺為依托的的護理策略在直腸癌預防性造口患者三位一體延續(xù)性護理中有明顯的優(yōu)點。目前微信平臺已成為大眾群體社交軟件，醫(yī)院通過應用微信平臺可以向患者發(fā)送疾病基本信息從而加強教育，激勵患者參與到自己疾病的康復治療中來，是患者可以通過微信平臺可以及時獲得健康指導，并且可以和咨詢的最佳途徑[16]。通過微信平臺持續(xù)了解患者造口的情況，及時得到造口師及專業(yè)護士指導，保證了造口的延續(xù)護理；規(guī)律的對患者的造口進行隨訪，使醫(yī)護人員充分的了解患者術后恢復情況及造口護理情況，對于術后患者的造口護理及并發(fā)癥相關問題的患者現(xiàn)場予給予指導及處理，保障了患者術后順利康復及造口護理的延續(xù)。有研究表明微信聯(lián)合家庭隨訪的護理模式能夠有效提升永久性腸造口患者自護知識掌握水平,強化患者自護能力,改善患者生活質(zhì)量[17]。因此，以微信平臺為基礎的三位一體延續(xù)性護理措施對提高造口術后患者的生活質(zhì)量具有決定性意義。鑒于此，在患者出院后應倡導將三位一體的理念引入延續(xù)性護理，使出院后的患者延續(xù)性護理質(zhì)量得到提高，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，通過出院后建立家庭病床延續(xù)性護理策略，能顯著改善造口患者的認知程度及自我護理能力。本研究中將在住院期間通過造口自我管理手冊和出院微信平臺為依托的的護理策略兩者結合形成的延續(xù)性護理策略，為直腸癌回腸預防性造口患者提供有效的康復途徑。