蘇軍華 陶朝欣 孫潔 何天樂

輕鏈型骨髓瘤為一種特殊類型骨髓瘤(lightchain multiple myeloma，LCMM)，約占骨髓瘤患者的15%，該型瘤細(xì)胞僅合成單克隆輕鏈，不合成相應(yīng)重鏈[1,2]。臨床特征及細(xì)胞形態(tài)學(xué)與其他類型骨髓瘤有所不同。輕鏈型骨髓瘤，細(xì)胞形態(tài)學(xué)不典型，有的似單核樣細(xì)胞，有的似淋巴樣細(xì)胞，很難與骨髓瘤聯(lián)系在一起，給診斷造成了困難。輕鏈型骨髓瘤診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，流式細(xì)胞免疫表型的檢測(cè)CD38、CD138、CD56在骨髓瘤時(shí)有較強(qiáng)的表達(dá)，是特異性漿細(xì)胞的標(biāo)記[3-5]，蛋白電泳也是診斷LCMM的重要方法[6]，通過實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的綜合分析，對(duì)2例細(xì)胞形態(tài)學(xué)不典型的患者確診為輕鏈型骨髓瘤。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1，男，56歲。因貧血貌，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、骨痛3個(gè)月就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示三系減低(具體不詳)，胸部CT：肺部感染，為進(jìn)一步治療，入住河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。查體：T：37.9℃，P：88次/min，R：20次/min，Bp:140/70 mm Hg，全身皮膚黏膜可見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨、肋骨壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，肝脾肋下未及。胸部CT示：胸骨、肋骨及椎體多發(fā)骨質(zhì)破壞。

1.1.2 病例2(外院會(huì)診病例),女，71歲。貧血，血小板減少，腹脹不適2個(gè)多月，腰部疼痛10余天，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體：脾大，行骨髓象檢查送檢河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑:流式細(xì)胞儀BDFACSCantoⅡ型(美國(guó)Becton-Dickson公司)，光學(xué)顯微鏡(日本OLYMPUS BX41)。 試劑：漿細(xì)胞標(biāo)記抗原：CD138；干細(xì)胞抗原CD38、CD34、HLA-DR；NK細(xì)胞抗原CD56；以及髓系，抗原:CD13、CD33、CD14、CD11c、CD117、MPO；B淋巴細(xì)胞抗原CD10、CD19、CD20、cCD22、cCD79a；T淋巴細(xì)胞抗原CD2、cCD3、CD5、CD7；均購(gòu)自(美國(guó)Beckman-Coulter公司)。

1.2.2 檢測(cè)方法:①血常規(guī)檢測(cè)；②骨髓象形態(tài)學(xué)及血涂片形態(tài)學(xué)分析：利用光學(xué)顯微鏡觀察血細(xì)胞形態(tài)學(xué)，骨髓涂片計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞、血涂片計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞。觀察骨髓涂片中異常細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，計(jì)數(shù)異常細(xì)胞所占百分比;③組織細(xì)胞化學(xué)染色，協(xié)助診斷與鑒別診斷；④骨髓活檢：取骨髓組織經(jīng)常規(guī)處理染色后，在光學(xué)顯微鏡下低倍視野觀察骨髓組織結(jié)構(gòu)；⑤流式細(xì)胞儀檢測(cè)：抽取EDTA抗凝的骨髓液2 ml,按操作說(shuō)明提取細(xì)胞懸液。采用CD45、CD138、CD38聯(lián)合設(shè)門識(shí)別異常細(xì)胞：異常細(xì)胞表面抗原≥20%為陽(yáng)性；⑥染色體核型分析：取肝素抗凝骨髓液2 ml，培養(yǎng)24 h后，收集細(xì)胞制片，G顯帶，根據(jù)《細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ICSN20090532-89651666)》分析細(xì)胞核型；⑦其他實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。

2 結(jié)果

2.1 病例1 (1) 血常規(guī)：WBC 10.91×109/L，RBC1.91×1012/L，Hb 60g/L，PLT 38×109/L；外周血涂片：異常細(xì)胞(瘤細(xì)胞)稍多見占15%，花瓣樣細(xì)胞易見，粒系幼稚粒細(xì)胞多見，可見幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞輕度大小不一；血小板少見。(2)骨髓象示：骨髓有核細(xì)胞活躍，異常細(xì)胞(瘤細(xì)胞)增多，形態(tài)似單核細(xì)胞樣，占59%，該類細(xì)胞大小不一，部分細(xì)胞體積較大，外形不規(guī)則，部分細(xì)胞可見偽足樣突起，核呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，可見花瓣樣核型，核染色質(zhì)疏松，核仁1～3個(gè)，胞漿量較豐富，呈藍(lán)色或灰藍(lán)色(單核細(xì)胞樣漿細(xì)胞)。粒系比例減低。紅系幼紅細(xì)胞少見，成熟紅細(xì)胞輕度大小不一。全片未見巨核細(xì)胞，血小板少見。(3)組織化學(xué)染色：過氧化物酶染色(POX)：陰性；氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)：陰性；α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)：陰性；過碘酸-雪夫反應(yīng)(PAS)：陰性。(4)骨髓活檢結(jié)果：骨髓有核細(xì)胞增生大致正常，粒紅比例略低；偶見早期細(xì)胞，未見幼稚細(xì)胞簇；粒系各期細(xì)胞均可見；紅系以中晚期細(xì)胞為主，可見大小幼紅細(xì)胞；未見巨核細(xì)胞可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。特殊染色：銀染++，鐵染-。免疫組化：CD34個(gè)別+，CD117-，MPO+，CD235a紅系+，CD61-，CD138散在+，CD20散在+，PG-M1-。(5)流式免疫分型表達(dá)：CD13：89.5%，CD38：94.7%，CD56：56.2%，CD138：88.1%。(6)染色體檢查：46,XY[6]。(7)其他實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白58.2 g/L，球蛋白17.7 g/L，尿素9.7 mmol/L，肌酐138.6 μmol/L，尿酸556 μmol/L，鎂0.73 mmol/L，乳酸脫氫酶394 U/L，免疫球蛋白IgG 3.92 g/L。IgA 0.17 g/L，IgM 0.12 g/L，C-反應(yīng)蛋白62.15 mg/L。(8)外送第三方檢驗(yàn)(北京海思特) 異常免疫球蛋白血癥結(jié)果：免疫球蛋白IgG 475 mg/dl,IgG 12.7 mg/dl,IgM 11.1 mg/dl，κ輕鏈(血)300 mg/dl，λ輕鏈(血)667 mg/dl，κ/λ(血)0.45。κ輕鏈(尿)<1.85 mg/dl，λ輕鏈(尿)479 mg/dl(血清免疫固定電泳圖形中：ELP上有一條M蛋白帶，與抗LAM形成特異性反應(yīng)沉淀帶，與抗IgD、IgE均為形成特異性反應(yīng)沉淀帶；尿樣本周蛋白電泳圖形：ELP上有一條M蛋白帶，與抗L和Lf形成特異性反應(yīng)沉淀帶，本周蛋白定性：陽(yáng)性)。定性結(jié)果分析：LAM型蛋白血癥。其他檢查：胸部CT示：胸骨、肋骨及椎體多發(fā)骨質(zhì)破壞，符合骨髓瘤表現(xiàn)；雙肺下葉炎癥；右肺中葉條索影；雙側(cè)胸腔少量積液。病例1患者根據(jù)實(shí)驗(yàn)室所有檢查綜合分析，并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為輕鏈型骨髓瘤。見圖1～4。

圖1 病例1 患者骨髓象(單核細(xì)胞樣漿細(xì)胞)

2.2 病例2 (1)血常規(guī)結(jié)果：WBC 5.14×109/L，RBC 2.91×1012/L，Hb 85 g/L，PLT 9×109/L；外周血涂片：異常細(xì)胞較多見占17%。粒系比例減低，可見幼稚粒細(xì)胞；計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞未發(fā)現(xiàn)有核紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞比例增高；血小板少見。(2)骨髓象檢查(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨髓穿刺，骨髓標(biāo)本送檢河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院會(huì)診)骨髓有核細(xì)胞增生活躍，異常細(xì)胞增多占95.5%，該類細(xì)胞大小不一，似淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞，部分細(xì)胞體積較大，外形不規(guī)則，部分細(xì)胞可見偽足樣突起，有的似手鏡樣細(xì)胞，核成圓形、橢圓形或不規(guī)則形，可見花瓣樣核，核染色質(zhì)疏松，核仁較大多為1個(gè)，胞漿量中等，呈藍(lán)色或深藍(lán)色。雙核及多核異常細(xì)胞易見(原始淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞，有的細(xì)胞似手鏡樣淋巴細(xì)胞)。粒紅兩系少見，全片共數(shù)巨核細(xì)胞5只，為顆粒型，血小板少見。(3)組織化學(xué)染色：過氧化物酶染色(POX)：陰性；氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)：陰性；α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)：陰性；過碘酸-雪夫反應(yīng)(PAS)：陰性。(4)：流式免疫分型表達(dá)：異常細(xì)胞群約占有核細(xì)胞65.79%，表達(dá)CD38、CD138、CD56、cKappa；部分表達(dá)CD117；弱表達(dá)CD45；不表達(dá)CD19、CD20、cLamda；結(jié)論：為異常漿細(xì)胞表型。見圖5～9。

圖5 病例2 患者骨髓象(原始淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞)

3 討論

骨髓瘤是血液系統(tǒng)常見惡性腫瘤，臨床上有多種不同類型的骨髓瘤，而不同類型會(huì)表現(xiàn)為不同的臨床癥狀[7-15]，根據(jù)骨髓瘤細(xì)胞是否分泌單克隆免疫球蛋白以及分泌的類型分為8種，包括IgG型、IgA型、IgM型、IgE型、IgD型、不分泌型、輕鏈型、雙克隆型或多克隆型[16-18]。骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)呈現(xiàn)多樣性，不同形態(tài)的骨髓瘤包括漿細(xì)胞型、巨大細(xì)胞型骨髓瘤、網(wǎng)狀樣骨髓瘤、淋巴樣骨髓瘤、不規(guī)則骨髓瘤[19]。輕鏈型:占15%～20%，80%～100%患者有本周氏蛋白尿，此型瘤細(xì)胞常分化較差，骨髓中原始和幼稚漿細(xì)胞比例較高，細(xì)胞形態(tài)改變明顯，核染色質(zhì)疏松，核仁多見，核明顯畸形，可見雙核、多核、巨大多核，且增殖迅速，在形態(tài)學(xué)不具備典型漿細(xì)胞特點(diǎn)，極易與B細(xì)胞淋巴瘤伴漿細(xì)胞分化相混淆[20,21]。

本文中2例輕鏈型骨髓瘤患者細(xì)胞形態(tài)分化差，屬于原始階段的瘤細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞無(wú)緡錢狀排列現(xiàn)象。病例1為男性患者，年齡偏大，骨痛3個(gè)月，胸骨、肋骨及椎體多發(fā)骨質(zhì)破壞，白細(xì)胞略高，血紅蛋白及血小板均減低。骨髓中瘤細(xì)胞占59%，最初考慮單核細(xì)胞白血病，因?yàn)榛颊呤浅踉\，需要做流式檢測(cè)進(jìn)行分型，所以把該類細(xì)胞歸入異常細(xì)胞，流式結(jié)果免疫表型CD38、CD138、CD56 呈高表達(dá)，又進(jìn)一步進(jìn)行異常免疫球蛋白的分型，患者血及尿的λ輕鏈增高，血清固定電泳ELP上M蛋白帶，與抗LAM形成特異性反應(yīng)沉淀帶，尿固定電泳ELP上M蛋白帶，與抗L和Lf形成特異性反應(yīng)沉淀帶，本周蛋白定性陽(yáng)性，最終確診λ輕鏈型骨髓瘤。病例2為老年女性，腰部疼痛10多天，脾大，白細(xì)胞正常，血紅蛋白及血小板均減低。因?yàn)槭峭馑蜆?biāo)本，臨床資料少，未提供其他相關(guān)資料，骨髓中異常細(xì)胞高達(dá)95%，大部分細(xì)胞似原始淋巴細(xì)胞，有的細(xì)胞胞漿向一側(cè)突起，似手鏡樣淋巴細(xì)胞，但是與以往診斷的急性淋巴細(xì)胞白血病有所不同，核染色質(zhì)疏松，雙核及多核細(xì)胞易見，在淋巴細(xì)胞白血病也可看到雙核細(xì)胞及多核細(xì)胞，但骨髓瘤多核細(xì)胞出現(xiàn)的頻率明顯高于急性淋巴細(xì)胞白血病，從骨髓中多核細(xì)胞形態(tài)學(xué)傾向于骨髓瘤。診斷時(shí)考慮有兩種可能，第一是否是由淋巴瘤進(jìn)展到白血病期，第二是骨髓瘤，建議做流式進(jìn)一步分型。實(shí)驗(yàn)室追訪流式分型結(jié)果：表達(dá)CD38、CD138、CD56、cKappa；最終確診κ輕鏈型骨髓瘤。

大部分骨髓瘤形態(tài)學(xué)典型，免疫球蛋白增高，較易診斷，少數(shù)骨髓瘤患者漿細(xì)胞分化較差，形態(tài)學(xué)不具備漿細(xì)胞特點(diǎn)，容易與其他惡性疾病相混淆。2例輕鏈型骨髓瘤形態(tài)學(xué)不典型，成熟紅細(xì)胞均無(wú)緡錢狀現(xiàn)象，血沉不快，也是與經(jīng)典型骨髓瘤區(qū)別要點(diǎn)之一，可能是由于缺乏Y球蛋白，不能形成無(wú)緡錢狀。在完善其他檢查結(jié)果之前，細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是臨床診斷骨髓瘤重要的特異性指標(biāo)之一。如果僅從單純細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷，可能誤診為急性白血病，雖然2例患者臨床癥狀有骨痛、腰疼，但白血病患者與骨髓瘤患者有重疊的臨床癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骨髓瘤的誤診率高達(dá)50% 以上[22,23]，根據(jù)臨床癥狀，常被誤診為骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移癌、腰椎結(jié)核、腎病、復(fù)發(fā)性肺炎、泌尿系感染等疾病。對(duì)于骨髓瘤的診斷應(yīng)遵循臨床醫(yī)學(xué)相整合的診斷模式，進(jìn)行臨床癥狀、骨髓象、血常規(guī)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果，及其他相關(guān)檢查綜合分析，做出正確的診斷。

流式細(xì)胞檢測(cè)在骨髓瘤診斷與鑒別診斷起重要作用[3-5]，能準(zhǔn)確檢測(cè)細(xì)胞膜上或胞漿內(nèi)多種抗原，有較高的準(zhǔn)確性，可從分子水平提高對(duì)骨髓瘤的認(rèn)識(shí)，尤其是在形態(tài)學(xué)不典型的骨髓瘤中有重要臨床價(jià)值。CD38、CD138、CD56、CD45、CD19的表達(dá)有助于骨髓瘤的診斷與鑒別診斷。骨髓瘤患者免疫表型的特征是CD38、CD138、CD56呈高表達(dá)，CD45弱表達(dá)，CD19不表達(dá)[24-28]。CD38也表達(dá)正常細(xì)胞和其他惡性細(xì)胞，但在骨髓瘤細(xì)胞中CD38的表達(dá)率高達(dá)100%。CD138是一種細(xì)胞粘附分子，僅在骨髓瘤細(xì)胞和外周漿細(xì)胞中高表達(dá)，因此可以作為區(qū)別鑒定多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞的特異性標(biāo)志。CD56是一種黏附分子，主要作用是介導(dǎo)造血細(xì)胞黏附，CD56在正常漿細(xì)胞不表達(dá)，在骨髓瘤細(xì)胞中強(qiáng)表達(dá)，本文中2例輕鏈型骨髓瘤，均表達(dá)CD38、CD138、CD56，CD56對(duì)于輕鏈骨髓瘤的診斷有重要的臨床價(jià)值。