中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

1 概述

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽部黏膜的上皮細(xì)胞惡性腫瘤。兒童及青少年鼻咽癌較為罕見，占所有兒童青少年惡性腫瘤的1%～3%，好發(fā)年齡為11～20 歲，中位年齡為13～16 歲，男孩較女孩多見。鼻咽癌在我國南方特別是廣東省的發(fā)病率較高。非角化型鼻咽癌常與愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染有關(guān)，病理類型以非角化型未分化癌為主。兒童鼻咽癌就診時(shí)往往已為晚期，Ⅳ期者＞40%，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者＜10%，其治療效果優(yōu)于成人鼻咽癌。兒童鼻咽癌最常見的癥狀為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊，其他癥狀包括涕中帶血、鼻出血、鼻塞及聽力下降等。鼻咽癌的治療以放射治療為主，晚期患兒采取以放化療為主的綜合治療，治療策略應(yīng)由多學(xué)科聯(lián)合制定。由于兒童處于生長發(fā)育期，應(yīng)在最大限度地提高治療效果的同時(shí)減少長期并發(fā)癥和不良反應(yīng)，重視系統(tǒng)治療和長期隨訪。

2 適用范圍

經(jīng)病理檢查明確診斷鼻咽癌，年齡＜18 歲的所有患兒，無嚴(yán)重臟器功能不全，符合兒童腫瘤診治的倫理要求并簽署知情同意書。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 鼻咽癌的好發(fā)部位為咽隱窩。由于咽隱窩位置隱匿，患兒可能長時(shí)間無明顯臨床癥狀，早期不易發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)患兒就診時(shí)已為局部晚期。最常見的癥狀是因區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊。腫塊多位于頸深部上群，呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地較硬，觸之無壓痛，早期可活動，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。與原發(fā)腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的癥狀包括涕血及鼻出血、鼻塞、耳鳴與聽力下降等。晚期癥狀包括頭痛、面部麻木、復(fù)視、眼球固定、失明等顱神經(jīng)損害癥狀。吞咽困難、張口困難以及味覺減退等癥狀在兒童患者中較為罕見。鼻咽癌可轉(zhuǎn)移至全身各個(gè)部位，常見的轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，且常為多個(gè)器官同時(shí)發(fā)生。鼻咽癌還可發(fā)生多種副腫瘤綜合征，包括中性粒細(xì)胞增多癥、不明原因發(fā)熱、肥大性骨關(guān)節(jié)病和皮肌炎等。

3.2 病理分型 世界衛(wèi)生組織將鼻咽癌分為以下三種病理亞型。

3.2.1 角化型鱗狀細(xì)胞癌 僅占鼻咽癌極少數(shù)。癌細(xì)胞鱗狀分化顯著，可見細(xì)胞間橋及角化，很少有腺樣或棘細(xì)胞溶解型變化。此類對放射治療不敏感，預(yù)后較差。

3.2.2 非角化型癌 為鼻咽癌中常見的病理類型，包括分化癌和未分化癌。分化癌在光鏡下無明確的鱗狀細(xì)胞分化特征，未見角化和清楚的細(xì)胞間橋，但癌細(xì)胞境界清楚。未分化癌細(xì)胞呈卵圓形，胞界不清楚，呈合體狀，癌細(xì)胞核內(nèi)異染色質(zhì)稀少，核仁較明顯，核呈空泡狀。地方流行性鼻咽癌常為非角化型癌。非角化型癌與基因遺傳易感性、EBV 感染及環(huán)境因素相關(guān)，比角化型鱗狀細(xì)胞癌對放射更敏感。

3.2.3 基底樣鱗狀細(xì)胞癌 該類型少見，但此類病例因侵襲性臨床病程和較低的生存率而引起關(guān)注。少數(shù)被覆鼻咽鱗狀化生上皮的基底細(xì)胞向下增生癌變，癌巢周邊細(xì)胞呈明顯的基底細(xì)胞樣?xùn)艩钆帕?，而角化和?xì)胞間橋的數(shù)量不多。

3.3 輔助檢查

3.3.1 鼻咽部檢查 ①前鼻鏡檢查：原發(fā)于鼻咽頂前壁的腫瘤易通過后鼻孔累及鼻腔及鼻竇，充分收縮鼻腔后可通過前鼻鏡檢查窺及鼻腔后部腫瘤，兩側(cè)后鼻孔應(yīng)對比檢查。腫瘤原發(fā)于鼻咽側(cè)壁或其他部位且瘤體較小時(shí)，受視野局限的影響，不易通過此法窺清腫瘤。②間接鼻咽鏡檢查：此法可用于檢查鼻咽部及后鼻孔，檢查時(shí)應(yīng)注意鼻咽部黏膜有無充血、出血、隆起、潰瘍、結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣新生物等，特別應(yīng)注意雙側(cè)咽隱窩及鼻咽頂壁的檢查。兒童對此項(xiàng)檢查配合度較差。咽反射敏感者可先行咽部表面麻醉，待咽反射消失后再行檢查。③纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查：分為軟性纖維鼻咽鏡或硬性內(nèi)鏡檢查，能進(jìn)入鼻腔全面仔細(xì)地觀察鼻咽部病變，并可行照相、錄像及活檢。此法是檢查鼻咽部最為有效的方法。

3.3.2 影像學(xué)檢查 兒童及青少年鼻咽癌與成人鼻咽癌表現(xiàn)基本一致，原發(fā)灶以鼻咽側(cè)壁及頂后壁多見。由于鼻咽位置深，對于局部病灶范圍的評價(jià)主要依賴于斷層影像學(xué)，因而CT 和MRI 在鼻咽癌的診治過程中起著極其重要的作用。CT 在顯示骨質(zhì)破壞方面較為直觀，MRI 在顯示早期骨髓侵犯方面要優(yōu)于CT。①CT 掃描檢查：CT 掃描不僅能顯示鼻咽部表層結(jié)構(gòu)的改變，還能顯示鼻咽癌向周圍結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤的情況，并可提示有無顱底骨質(zhì)破壞及顱內(nèi)侵犯。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在CT 上表現(xiàn)為大小不等的圓形或橢圓形軟組織密度影，中央常有低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描可見腫大淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化或環(huán)形周邊強(qiáng)化。胸部CT 及腹部CT 平掃可用來判定有無肺部及肝臟的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②MRI 掃描：MRI 對軟組織的分辨率高，為定位、定性及分期診斷的最佳影像學(xué)方法。鼻咽癌病灶MRI 檢查一般呈長T1、長T2 信號，即T1WI 低信號、T2WI 高信號，脂肪抑制T2WI 顯示更為清晰，增強(qiáng)T1WI 提示較明顯強(qiáng)化。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為T1WI 中等信號、T2WI稍高信號，可鑒別放療后的組織纖維化和復(fù)發(fā)的腫瘤，復(fù)發(fā)腫瘤呈不規(guī)則塊狀，可同時(shí)伴有臨近骨和/或軟組織結(jié)構(gòu)的侵犯。通常要求行鼻咽及頸部增強(qiáng)核磁對病灶進(jìn)行評估。頭顱MRI 可明確是否存在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。③PET/CT 檢查：局部晚期鼻咽癌患兒、其他影像學(xué)檢查（B 超、CT、MRI 等）提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患兒、或EBV DNA 載量≥4 000 copies/ml 患兒可行PET/CT 檢查，以了解淋巴結(jié)、骨骼、骨髓等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。④B 超檢查：頜面部B 超檢查可了解轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小以及周圍組織侵犯情況；頸部、腹部等部位B 超可用來評估有無轉(zhuǎn)移灶及監(jiān)測治療效果。⑤心臟彩超及心電圖：用于化療前心臟功能的評估。

3.3.3 EB 病毒檢測 幾乎所有非角化型鼻咽癌患者均存在EBV 感染。因此，EBV 相關(guān)標(biāo)志物是鼻咽癌標(biāo)志物的主要組成，也是目前臨床應(yīng)用最為廣泛、成熟的診斷和預(yù)后判斷標(biāo)志物。EBV 相關(guān)標(biāo)志物可以分為血清抗體類標(biāo)志物和血漿核酸類標(biāo)志物。治療前血漿EBV DNA 水平為鼻咽癌診斷和分期評估的常規(guī)檢查項(xiàng)目，因其具有明確的預(yù)后判斷意義。

3.3.4 病理學(xué)檢查 ①組織活檢：可采用經(jīng)鼻腔徑路或經(jīng)口腔徑路。若活檢結(jié)果為陰性，對可疑患兒可多次活檢，密切隨診。②細(xì)針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）：盡管FNA 檢查具有安全、簡便、結(jié)果快速、可靠等優(yōu)點(diǎn)，但對原發(fā)病灶病理類型不容易確定。臨床上一般不建議行該項(xiàng)檢查。FNA對鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的診斷十分有價(jià)值，如有肺部轉(zhuǎn)移，此法可以對臨床分期進(jìn)行評估。③頸部淋巴結(jié)活檢：若鼻咽部無可疑病變，頸側(cè)淋巴結(jié)腫大且質(zhì)地硬的患兒可行淋巴結(jié)活檢。但切除活檢不要輕易實(shí)行，應(yīng)先選用無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法，如PET-CT 和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，不能確診時(shí)，才選用切除活檢。④分子病理學(xué)檢查：有助于診斷和指導(dǎo)治療，通常建議行表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactor，EGFR）、血管內(nèi)皮生長因子等分子標(biāo)志物的檢查。

3.2.5 血常規(guī)、血生化及凝血功能檢查 ①血常規(guī)：了解化療前后骨髓抑制的情況以及有無副腫瘤綜合征的發(fā)生。②血生化：肝腎功能、乳酸脫氫酶、電解質(zhì)是必查項(xiàng)目。腫瘤負(fù)荷大的患兒可出現(xiàn)乳酸脫氫酶升高。③凝血功能：了解患兒有無凝血功能異常、高腫瘤負(fù)荷、巨大瘤灶合并腫瘤破裂出血者可出現(xiàn)纖維蛋白原下降及D-二聚體升高等。

3.2.6 其他檢查 ①聽力檢查：評估腫瘤本身對聽力的影響，同時(shí)用于評估鉑類藥物的耳毒性。此外還應(yīng)行中耳及咽鼓管功能檢測。②眼科檢查：視力檢查、眼球運(yùn)動檢查、眼底檢查等以評估腫瘤是否侵犯眼眶及顱底。③甲狀腺超聲及甲狀腺功能：定期行甲狀腺超聲及甲狀腺功能檢測以評估放療所致甲狀腺組織及功能異常。④垂體相關(guān)激素檢查：放療前后監(jiān)測垂體激素水平的變化，以評估放療所致垂體功能受損情況。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 腺樣體增生 兒童期腺樣體增生比較常見，一般在10 歲以后腺樣體漸趨萎縮。腺樣體腫大嚴(yán)重者影響呼吸、阻塞咽鼓管而致聽力下降。需與鼻咽癌相鑒別。

3.4.2 鼻咽纖維血管瘤 鼻咽癌需注意與鼻咽纖維血管瘤相鑒別。此病好發(fā)于青少年男性，表現(xiàn)為反復(fù)大量鼻出血。CT 及MRI 檢查提示病變血管豐富，造影后明顯強(qiáng)化。

3.4.3 鼻咽淋巴瘤 局部表現(xiàn)為黏膜下隆起或結(jié)節(jié)狀腫塊，表面尚光滑，亦可表現(xiàn)為黏膜壞死及肉芽組織形成，肉眼有時(shí)難以診斷，需病理檢查明確診斷。

3.4.4 其他惡性腫瘤 如橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、纖維肉瘤、來自其他部位的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、顱咽管瘤以及鼻咽或顱底脊索瘤等。

4 臨床分期及危險(xiǎn)度分組

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合委員會鼻咽癌TNM 分期（第8 版，2017 年），確定分期及分組見表1，2。

表1 鼻咽癌TNM分期

表2 鼻咽癌危險(xiǎn)度分組

5 治療

鼻咽癌的診治需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，特別是對于局部晚期的鼻咽癌患兒。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作原則應(yīng)該貫穿治療全程。對于放療敏感的病理類型，放療是早期鼻咽癌的一線治療方法。鼻咽部的解剖位置復(fù)雜，手術(shù)切除目前僅為放療后局灶殘留或者早期復(fù)發(fā)腫瘤的挽救治療。參考美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南（2020 年）及中國臨床腫瘤學(xué)會鼻咽癌診療指南（2020 年），兒童及青少年鼻咽癌治療療法為：Ⅰ期鼻咽癌可采用鼻咽根治性放療和頸部預(yù)防性放療；Ⅱ期鼻咽癌建議同步放化療，而非單純放療；局部晚期Ⅲ～ⅣA期患者可采用誘導(dǎo)化療加同步放化療的綜合治療模式，以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，并提高局部控制率和總生存率；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的IVB 期患者行支持治療的同時(shí)予全身姑息性化療和姑息性放療。

5.1 放射治療

5.1.1 放療指征 放療是鼻咽癌的主要治療手段。各期鼻咽癌均需要接受放射治療。

5.1.2 放療時(shí)機(jī) T1N0 的Ⅰ期鼻咽癌患兒可在診斷后直接行根治性放療獲得治愈，10 年生存率可達(dá)98%。出于減少放療劑量的目的，Ⅱ～ⅣA 期的患兒推薦在放療開始前先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，之后進(jìn)行療效評估，再進(jìn)行同步放化療（照射劑量依據(jù)化療反應(yīng)可適當(dāng)減量）。IVB 期患者則先行化療，如化療后腫瘤可達(dá)完全緩解/部分緩解再考慮行原發(fā)灶放療及殘存轉(zhuǎn)移部位放療。對于廣泛轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患兒，放療也能取得良好的姑息減癥效果。

5.1.3 體位固定及模擬體位 患兒一般采用仰臥位，墊合適角度的頭枕，采用低溫?zé)崴苣じ采w頭部至肩膀。難以配合的兒童可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜。CT 模擬定位掃描范圍包括整個(gè)頭顱、全頸至上胸部（達(dá)隆突），掃描層厚3 mm，推薦增強(qiáng)掃描。有條件的中心建議核磁模擬機(jī)定位，利用MRI 定位數(shù)據(jù)協(xié)助進(jìn)行靶區(qū)勾畫。

5.1.4 靶區(qū)范圍及重要危及器官 ①腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）：以影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、臨床查體所顯示的腫瘤范圍為主，根據(jù)具體情況可分為鼻咽原發(fā)腫瘤（GTVnx）、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd）、咽后淋巴結(jié)（GTVrpn）。如誘導(dǎo)化療后腫瘤縮小，則參考化療前腫瘤侵犯的范圍以及化療后腫瘤體積和位置的改變進(jìn)行靶區(qū)勾畫，以保持化療前后腫瘤與受侵結(jié)構(gòu)的相關(guān)關(guān)系不變?yōu)樵瓌t。勾畫時(shí)推薦結(jié)合MRI 影像技術(shù)，有條件者可以結(jié)合PET 影像。②臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）：包括高危臨床靶區(qū)（CTV1）、低危臨床靶區(qū)（CTV2）或稱為預(yù)防照射區(qū)。CTV1具體范圍應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情個(gè)體化確定，通常首先需包含原發(fā)腫瘤區(qū)域、周圍高危區(qū)域、陽性淋巴結(jié)區(qū)域，其次還需包含面頸鼻咽區(qū)域的一些重要結(jié)構(gòu)，包括：顱底、蝶竇、后組篩竇；圓孔、翼管、卵圓孔、破裂孔等顱底通路；全鼻咽壁、咽后間隙、咽側(cè)間隙（包括莖突前、后間隙）、鼻腔及上頜竇后1/3 的結(jié)構(gòu)、翼腭窩及后上頸深、頸后淋巴結(jié)等。如為N0病變，CTV1可包含咽后、Ⅱ～Ⅲ、Ⅴa 區(qū)等中上頸淋巴結(jié)引流區(qū)，Ⅳ區(qū)和Ⅴb 區(qū)至鎖骨等中下頸淋巴結(jié)引流區(qū)可不做預(yù)防；如N+病變，CTV1 在同側(cè)應(yīng)比所侵犯區(qū)域低至少一區(qū)，例如一側(cè)Ⅱ區(qū)陽性，則CTV1 需包括病變側(cè)的Ⅲ區(qū)；當(dāng)腫瘤累及頜下腺、口腔、鼻腔前半部時(shí)（等以Ⅰb 區(qū)為首站淋巴結(jié)引流區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)），Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)有包膜受侵或最大徑超過2 cm 時(shí)，CTV1 需要包括同側(cè)的Ⅰb 區(qū)。③計(jì)劃靶區(qū)（planned tumor volume，PTV）：各中心應(yīng)根據(jù)自身放療選用的固定方式及擺位誤差數(shù)據(jù)確定PTV 外放距離，通?？蓪TV、GTV 外放3～5 mm 形成對應(yīng)的PTV，并在重要器官（如腦干、晶體、視交叉等）處進(jìn)行適當(dāng)修正。④危及器官（organ at risks，OARs）：鼻咽癌放療的危及器官包括腦、顳葉（需單獨(dú)勾畫）、腦干、垂體、脊髓、腮腺、晶體、視神經(jīng)、視交叉、外耳、中耳、內(nèi)耳、口腔、喉、甲狀腺等，制作放療計(jì)劃時(shí)需要注意勾畫并給予適當(dāng)?shù)膭┝肯拗怠?/p>

5.1.5 照射劑量 對于CTV，推薦進(jìn)行單次劑量1.8 Gy（1.6～2.2 Gy）左右的常規(guī)分隔模式?；诔扇说碾S機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌序貫補(bǔ)量或同步調(diào)強(qiáng)放療都可以取得良好的療效，并且不增加患者的不良事件發(fā)生率。但考慮到治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)醫(yī)生不建議CTV 單次劑量超過2 Gy。對于GTV，可在保證危及器官限值的前提下適當(dāng)提高單次劑量，單次劑量的大小可根據(jù)患兒年齡等因素適當(dāng)調(diào)整。

照射總劑量方面，依據(jù)臨床分期以及對誘導(dǎo)化療的反應(yīng)，選擇不同的照射劑量以及治療策略。目的是在保證療效的前提下，將劑量控制在盡可能較低的水平以減少急慢性毒性。雖然兒童鼻咽癌的放療劑量較成人已有大幅度的下降，但瘤區(qū)仍需要保持至少60 Gy 以上的劑量，明顯殘留的腫瘤需要66～70 Gy，部分患者甚至需要更高的劑量才能達(dá)到較好的控制。

5.1.6 放療技術(shù) 成人研究已證實(shí)調(diào)強(qiáng)放療相比三維適型放療可提高鼻咽癌患者的局部控制率和生存率，改善生活質(zhì)量，且毒性更小。雖然尚缺乏充分的兒童數(shù)據(jù)，仍推薦對所有有條件的患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。質(zhì)子治療方面的研究目前尚在開展當(dāng)中，現(xiàn)有的證據(jù)不足以展示其足夠的優(yōu)勢，有待未來進(jìn)一步的隨訪、觀察。圖像引導(dǎo)放射治療能明顯降低擺位誤差，推薦有條件的中心應(yīng)用圖像引導(dǎo)技術(shù)。

5.2 系統(tǒng)化療 兒童鼻咽癌對化療相對敏感。對于癌癥晚期患兒，單獨(dú)的放療已經(jīng)不能滿足控制病情的需要，故推薦放化療聯(lián)合治療的綜合治療模式以提高局部晚期鼻咽癌患兒的生存率?；煼桨缚煞譃檎T導(dǎo)化療、同期化療和輔助化療。對于晚期非IVB期患兒，化療建議共4～6 個(gè)療程。

5.2.1 誘導(dǎo)化療 誘導(dǎo)化療是指在放射治療前的化學(xué)治療。放療前患兒一般情況較好，腫瘤局部血管尚未形成纖維化，化療藥物容易在腫瘤組織中達(dá)到需要濃度，且對于巨大瘤灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，誘導(dǎo)化療可以改善周圍組織壓迫等臨床癥狀，有助于消滅亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，還可以減少局部腫瘤照射劑量，增加放療敏感性；同時(shí)可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率。對于局部晚期青少年鼻咽癌患兒，推薦誘導(dǎo)化療聯(lián)合同步放化療。可選擇的化療方案包括TPF方案（紫杉醇類+順鉑+5-氟尿嘧啶）、TP 方案（紫杉醇類+鉑類）、PF 方案（5-氟尿嘧啶+鉑類）和GP 方案（吉西他濱+鉑類）。每21 天為1 周期。3 個(gè)周期后對治療效果進(jìn)行評估。Ⅱ、Ⅲ、ⅣA 期患兒根據(jù)3 個(gè)周期后療效評估結(jié)果，再進(jìn)行同步放化療（照射劑量依據(jù)化療反應(yīng)可適當(dāng)減量）。對于ⅣB 期患兒，誘導(dǎo)化療時(shí)間及療程需延長，可6 個(gè)周期后視化療效果開始放療。

5.2.2 同期化療 放療聯(lián)合以鉑類藥物為基礎(chǔ)的同期化療可以通過放療增敏及細(xì)胞毒性藥物的全身效應(yīng)達(dá)到減少腫瘤的復(fù)發(fā)、提高局部控制率、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的目的。放療期間，同步順鉑化療建議每3 周一次。對于腎功能不良、神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴(yán)重、一般狀況差不能耐受者，可用卡鉑、奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、洛鉑代替順鉑，同時(shí)進(jìn)行額外補(bǔ)液等對癥治療以保護(hù)腎臟功能。

5.2.3 輔助化療 同期放化療+輔助化療是局部晚期鼻咽癌可選擇的治療方式之一。可選擇的化療方案包括PF 方案、TP 方案、GP 方案等。多藥聯(lián)用效果優(yōu)于單用藥物。輔助化療應(yīng)在放療結(jié)束后4 周開始。局部晚期鼻咽癌病人，放療結(jié)束后輔助化療的療程建議根據(jù)療效評估結(jié)果而定。

5.3 手術(shù)治療 手術(shù)切除治療不是鼻咽癌的一線治療方案，主要適用于放射治療后復(fù)發(fā)或無效的患者。

5.3.1 活檢手術(shù) 由于鼻咽部的解剖位置復(fù)雜，兒童鼻咽癌確診時(shí)多為局部晚期，腫瘤侵犯重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，因此外科手術(shù)不是一線治療方法。首次手術(shù)一般僅限于對原發(fā)部位腫瘤的活檢。活檢可在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行。

5.3.2 鼻咽局部挽救性手術(shù) 根治性放療后鼻咽局部殘余復(fù)發(fā)病灶考慮再放療、手術(shù)或聯(lián)合化療等綜合治療。對于局部復(fù)發(fā)的T1、T2無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可選擇鼻咽癌切除術(shù)，首選經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，目標(biāo)是在獲得充足切緣的同時(shí)，保護(hù)頸內(nèi)動脈和顱神經(jīng)。根據(jù)病變部位和范圍選擇不同術(shù)式，采取盡可能損傷小的術(shù)式，最大限度地切除腫瘤，可選擇內(nèi)鏡手術(shù)或開放手術(shù)。鼻咽部手術(shù)徑路眾多，如：經(jīng)顳側(cè)入路、經(jīng)腭-上頜-頸部入路、經(jīng)前側(cè)面入路等。術(shù)前影像學(xué)資料的評估、患兒全身耐受手術(shù)的情況以及患兒和監(jiān)護(hù)人的治療意愿對于手術(shù)的選擇均十分重要。

5.3.3 頸部手術(shù) 應(yīng)避免頸部病灶部分活檢及淋巴結(jié)活檢術(shù)，因其會對后續(xù)治療產(chǎn)生負(fù)面影響。在初次根治性放療后，頸部淋巴結(jié)殘余病灶或孤立性復(fù)發(fā)病灶可行根治性頸清掃術(shù)、改良根治性頸清掃術(shù)或擇區(qū)性頸清掃術(shù)。術(shù)前需嚴(yán)格評估是否有頸動脈受累以及大腦基底動脈環(huán)發(fā)育即雙側(cè)代償情況。

5.3.4 手術(shù)后再次放化療 應(yīng)視具體情況即患兒全身狀態(tài)和手術(shù)切緣情況等，由放療科及腫瘤科等參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同評估決定手術(shù)后是否再次放化療。

5.4 免疫及靶向治療 免疫治療有望改善晚期患者的預(yù)后。鼻咽癌相關(guān)的EB 病毒免疫治療是除常規(guī)放化療、手術(shù)治療之外的治療手段之一。β-干擾素在EB 病毒陽性的鼻咽癌患者中有抗腫瘤細(xì)胞增殖及直接殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。另外，EGFR 為靶點(diǎn)的單抗藥物，如西妥昔單抗或尼妥珠單抗，能夠競爭性地結(jié)合EGFR，阻斷EGFR與其介導(dǎo)的下游信號傳導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤血管生成。目前，PD-1 單抗作為挽救治療的方案也在臨床試驗(yàn)中。

6 治療相關(guān)毒副反應(yīng)監(jiān)測及輔助治療

6.1 放療的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)及隨訪 鼻咽癌放療后常見的急性期毒副反應(yīng)主要有黏膜炎（化療會使其加重），還包括神經(jīng)系統(tǒng)異常、嘔吐、中性粒細(xì)胞減少、腎臟毒性、耳毒性和其他血液系統(tǒng)異常。遠(yuǎn)期可能損傷顳葉導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。垂體處于高劑量區(qū)。兒童垂體受損可造成生長發(fā)育障礙、青春期延遲及臟器功能不良。所以放療過程中，除了調(diào)整照射劑量外、應(yīng)盡可能避開垂體。在隨訪過程中觀察患兒有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移外，還應(yīng)注意垂體功能。一旦發(fā)現(xiàn)患兒有垂體功能低下時(shí)，應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行正常的激素替代治療。頸部照射可能引起甲狀腺功能減退，故需長期監(jiān)測甲狀腺功能。放療對機(jī)體器官的損傷可能造成生長發(fā)育障礙及遠(yuǎn)期的臟器功能不良。因此，治療腫瘤的同時(shí)，需關(guān)注兒童腫瘤的生存質(zhì)量，警惕第二腫瘤的發(fā)生。腫瘤患者治療結(jié)束，仍需長期隨訪。

6.2 藥物近期毒副反應(yīng)及輔助治療 ①順鉑：累積性及劑量相關(guān)性腎功能不良是順鉑的主要限制性毒性，應(yīng)用鉑類藥物前計(jì)算腎小球?yàn)V過率，若明顯降低，鉑類藥物需要適當(dāng)減量。鉑類藥物還可以引起聽力損傷，故每次用藥前應(yīng)常規(guī)檢測聽力。若出現(xiàn)聽力下降，需首先除外感染、耵聹栓塞等原因，及時(shí)對癥治療。若確認(rèn)無其他原因所致聽力受損，鉑類藥物應(yīng)適當(dāng)減量，甚至?xí)簳r(shí)停用，待聽力恢復(fù)，再考慮使用。②多西他賽：為紫杉烷類抗癌藥。最主要也是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏，可表現(xiàn)為潮紅、皮疹、胸部緊縮感、背痛、呼吸困難、藥物熱和寒戰(zhàn)，大多發(fā)生于開始輸液后的幾分鐘。皮膚反應(yīng)也較為常見，表現(xiàn)為局限于手、足、雙臂、面部或胸部的皮疹，可伴瘙癢，少數(shù)情況可發(fā)生脫皮。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可表現(xiàn)為感覺遲鈍、燒灼感等。另外，還包括水鈉潴留，停藥后可消失。與順鉑聯(lián)用可能出現(xiàn)心肌缺血、嗅覺改變、昏睡、頭暈、胃腸道痙攣、胃腸道出血、水腫等。為避免上述過敏反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。其他的副作用還包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、低血壓、乏力、肌痛、色素沉著、靜脈炎等。③氟尿嘧啶：最常見的副作用包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制，但多不嚴(yán)重，長期應(yīng)用可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性。④吉西他濱：最常見的副作用包括發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、肌痛、乏力、骨髓抑制、肝功能損害、惡心、嘔吐、輕度蛋白尿、血尿、皮疹及脫發(fā)等。

7 療效評估標(biāo)準(zhǔn)和隨訪

7.1 治療中評估 診斷初、治療期間及停治療前應(yīng)進(jìn)行全面的全身檢查，包括原發(fā)瘤灶增強(qiáng)CT 或MRI及內(nèi)鏡檢查?；熋块g隔3 療程需評估原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移瘤灶大?。簭?fù)查鼻咽內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT 或MRI、頸部B 超等。定期行外周血EB 病毒DNA 及抗體載量檢測。治療結(jié)束后對原發(fā)及轉(zhuǎn)移瘤灶進(jìn)行評估，包括原發(fā)瘤灶增強(qiáng)CT 或MRI、頸部B 超、胸部CT、頭顱MRI等。

7.2 治療結(jié)束后隨訪時(shí)間點(diǎn) 治療結(jié)束2 年內(nèi)，每3 個(gè)月復(fù)查一次；治療結(jié)束2～5 年，每6 個(gè)月復(fù)查一次；治療結(jié)束5 年后，每年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、血EB 病毒檢測、纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡、原發(fā)部位的CT/MRI、轉(zhuǎn)移部位的B 超、臟器功能（特別是腎功能腎小球?yàn)V過率、聽力、甲狀腺超聲及甲狀腺功能）、免疫功能、口腔科檢查。其他檢查還包括心臟、眼部、關(guān)節(jié)損害和其他晚期副作用如繼發(fā)的惡性腫瘤等相關(guān)檢查。

8 轉(zhuǎn)診條件

8.1 適用對象 ①存在以下可疑鼻咽癌的初診患兒：頸部進(jìn)行性增大的包塊，持續(xù)鼻塞、耳鳴、鼻衄、聽力下降、頭痛、復(fù)視等癥狀而用其他原因無法解釋，伴或不伴發(fā)熱、體重減輕等。②病理確診的鼻咽癌。

8.2 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

8.2.1 Ⅰ級轉(zhuǎn)診 癥狀及影像學(xué)懷疑鼻咽癌，如具有以下條件之一，則建議由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。①醫(yī)院不具備進(jìn)行B 超、磁共振、CT 等影像學(xué)檢查條件者；②初步檢查高度懷疑鼻咽癌，但醫(yī)院不具備進(jìn)行腫物穿刺、手術(shù)活檢條件者；③醫(yī)院不具備病理診斷條件者；④醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。

8.2.2 Ⅱ級轉(zhuǎn)診 符合以下條件之一者建議轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤?？频氖』蛴袟l件的地市級醫(yī)院：①經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍無法明確診斷者（如當(dāng)?shù)囟嗉俞t(yī)院病理會診不一致或當(dāng)?shù)夭±砜茻o法確定診斷）；②當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法完成腫瘤切除復(fù)雜手術(shù)者；③出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)者。

8.2.3 如具有以下條件之一，則建議由省、市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

8.3 不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) ①已明確診斷、且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已參加鼻咽癌相關(guān)臨床研究者；②患兒符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但因腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)、腫瘤和/或治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運(yùn)存在生命危險(xiǎn)者；③就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、放療、化療或手術(shù)等技術(shù)條件，但同級其他醫(yī)院可進(jìn)行者；④經(jīng)轉(zhuǎn)診的雙方醫(yī)院評估，無法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一步診療者。