陳自南 朱建英 鐘麗琴 熊敏榮 沈偉強(qiáng)

腦轉(zhuǎn)移瘤（brain metastasis，BM）和高級(jí)別膠質(zhì)瘤（high-grade glioma，HGG）是成人顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，二者的鑒別診斷對(duì)于預(yù)后評(píng)估和治療方案的選擇至關(guān)重要。利用磁共振MRI 檢查對(duì)BM 和HGG 進(jìn)行鑒別診斷的研究已經(jīng)相當(dāng)多[1，2]，但是對(duì)于BM 與HGG 腫瘤邊緣MRI 改變的研究尚鮮有報(bào)道。因此，本次研究將通過(guò)分析BM 與HGG 的瘤周水腫的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值、腫瘤附近的皮層信號(hào)改變（signal alteration in the adjacent cortex，SAAC）征和腫瘤邊緣強(qiáng)化（peripheral rim sign，PRS）征的差異，為二者的鑒別診斷提供新的影像學(xué)思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2020 年6 月在湖州市第三人民醫(yī)院接受MRI 檢查并經(jīng)病理證實(shí)的BM 患者37例及HGG 患者26例，BM 患者中男性25例、女性12例；年齡32～81 歲，平均（57.44±13.15）歲；原發(fā)癌為肺癌17例、乳腺癌7例、肝癌5例、結(jié)腸癌3例、胃癌3例、腎癌1例及胰腺癌1例。HGG 患者中男性19例、女性7例；年齡29～79歲，平均年齡（56.37±12.82）歲；患者分級(jí)：Ⅲ級(jí)9例、Ⅳ級(jí)17例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①大腦幕上單發(fā)病變者；②實(shí)體性腫瘤者；③接受MRI 檢查前未行手術(shù)、放療、化療等者；④MRI 圖像清晰、序列完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①幕下病變者；②以囊腫為主的病變者；③接受MRI 檢查前已行手術(shù)或其它治療者；④MRI及病例資料不全者。

1.2 方法 所有患者均接受T1WI、T2WI、T1 增強(qiáng)、T1 FLAIR、T2 FLAIR 及DWI 橫斷面掃面，T1WI、T2WI 及T1 增強(qiáng)冠、矢狀位掃描。①T2WI 脈沖序列：TR/TE 4800/110 ms、層厚6.0 mm、層間距2.0 mm、視野24 cm×24 cm，矩陣288×256；②橫向T1 加權(quán)脈沖序列：TR/TE 1750/24 ms、層厚6.0 mm、層間距2.0 mm、視野24 cm×24 cm，矩陣320×224；③DWI-MR 圖像：使用回波平面成像序列的軸向平面，具有靈敏度編碼的并行成像（加速因子為2），b 值為0 和800 mm2/s，TR/TE/TI=4800/77.10/180 ms，層厚6.0 mm，層間距2.0 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣128×130。④常規(guī)的FLAIR-T2WI序列：TE 155 ms，TR 8500 ms，頻率11 kHz，厚度6.0 mm，間隔2.0 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣256×192；FLAIR-T1WI 序列：TE 24 ms，TR 1750 ms，頻率11 kHz，厚度6.0 mm，間隔2.0 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣320×224。⑤T1增強(qiáng)：按照劑量為0.1 mmol/kg 靜脈注射釓對(duì)比劑，參數(shù)設(shè)置：TE 24 ms，TR 1750 ms，頻率11 kHz，厚度6.0 mm，間隔1.0 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣320×256。

1.3 圖像分析 2 位具有副主任醫(yī)師職稱，并具有5 年以上神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行分析診斷，分別評(píng)估瘤周水腫的ADC 值、SAAC 征和PRS 征。SAAC 征為在FLAIR-T2WI 圖像中，位于強(qiáng)化的腫瘤附近皮層出現(xiàn)高信號(hào)改變。PRS 征為腫瘤邊緣出現(xiàn)的比腫瘤其它部位更為明顯的強(qiáng)化。瘤周水腫以瘤體旁1 cm 內(nèi)的水腫區(qū)勾畫感興趣區(qū)，范圍約1 cm2，GE 后處理系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算ADC 值（ADCmean），測(cè)量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。利用受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)價(jià)上述參數(shù)對(duì)BM 及HGG 的診斷效能，并計(jì)算鑒別診斷的臨界值及對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BM 與HGG 患者的瘤周水腫區(qū)ADCmean 值、SAAC征、PRS征差異比較見(jiàn)表1

表1 BM與HGG患者的ADCmean值、SAAC征、PRS征差異比較

由表1 可見(jiàn)，兩組瘤周水腫ADCmean 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.55，P＞0.05）。HGG 患者出現(xiàn)SAAC征的發(fā)生率高于BM，HGG患者出現(xiàn)PRS征的發(fā)生率低于BM，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=13.80、12.57，P均＜0.05）。

2.2 SAAC 征、PRS 征對(duì)BM 及HGG 的診斷效能見(jiàn)表2

表2 SAAC征、PRS征對(duì)BM及HGG的診斷效能

由表2 可見(jiàn)，SAAC 征、PRS 征鑒別診斷BM 及HGG 的曲線下面積AUC 分別為0.73、0.73（P均＜0.05）。

2.3 HGG 和BM 患者的SAAC 征與PRS 征見(jiàn)封二圖3和封三圖4

由封二圖3可見(jiàn)，MRI圖像中左側(cè)顳葉可見(jiàn)不規(guī)則腫物，大小約5.9 cm×4.5 cm，增強(qiáng)后呈邊緣為主的不規(guī)則強(qiáng)化，F(xiàn)LAIR-T2WI 腫瘤周邊皮質(zhì)呈現(xiàn)高信號(hào)。

圖3 HGG患者的SAAC征與PRS征

由封三圖4 可見(jiàn)，MRI 圖像中右側(cè)額葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，大小約1.5 cm×1.3 cm，增強(qiáng)后呈邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，F(xiàn)LAIR-T2WI腫瘤周邊皮質(zhì)未出現(xiàn)高信號(hào)。

圖4 BM的SAAC征與PRS征

3 討論

HGG和BM是兩種最常見(jiàn)的大腦惡性腫瘤，外科切除是HGG患者的主要治療手段[3]，而BM則采用手術(shù)、化療、放射治療或免疫治療[4]。在傳統(tǒng)的MRI檢查中，根據(jù)這兩種腫瘤瘤體本身的影像表現(xiàn)往往很難區(qū)分[5]，Rykken 等[6]對(duì)脊髓轉(zhuǎn)移瘤的研究認(rèn)為轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)瘤的腫瘤邊緣的改變是有差異的。因此，本次研究腦腫瘤周邊MRI征象的差異對(duì)鑒別BM與HGG的意義，通過(guò)常規(guī)MRI 檢查分析BM 與HGG 患者的瘤周水腫的ADC值、SAAC征和PRS征的差異。結(jié)果表明，HGG 患者更常見(jiàn)SAAC 征（61.54%），BM 患者更常見(jiàn)PRS 征（75.68%），但是BM 與HGG 的瘤周水腫ADC 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，在常規(guī)MRI 上發(fā)現(xiàn)SAAC 征提示HGG 的可能，而有PRS 征而沒(méi)有SAAC征則提示BM。兩種征象對(duì)HGG與BM的鑒別診斷有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

有研究認(rèn)為，由于BM 和HGG 均容易發(fā)生壞死、囊變，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散的各向同性都較正常腦組織明顯[7]，因此二者的ADC 值無(wú)顯著差異，難以將二者進(jìn)行鑒別。HGG 隨著腫瘤細(xì)胞向周圍浸潤(rùn)，新生不成熟血管亦可長(zhǎng)到周圍水腫區(qū)，即形成浸潤(rùn)性血管源性水腫。由于BM 無(wú)周圍浸潤(rùn)特性，其周圍水腫區(qū)無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，幾乎沒(méi)有腫瘤血管的生成，即單純性血管源性水腫。本次研究結(jié)果表明HGG 的瘤周水腫ADC 值有低于BM 的趨勢(shì)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而周之懷等[2]研究認(rèn)為BM 與HGG 患者的瘤周水腫區(qū)ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本次研究結(jié)果不一致，可能與病例選擇有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步論證。

SAAC征主要在FLAIR-T2WI圖像上觀察，有研究報(bào)道SAAC 征的出現(xiàn)提示HGG 的存在，因?yàn)镠GG的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腦組織超過(guò)腫瘤邊緣，在FLAIRT2W序列中的腫瘤邊緣信號(hào)改變表明存在腫瘤周圍浸潤(rùn)[8]。實(shí)際上，血管源性水腫首先累及腦白質(zhì)，而很少累及灰質(zhì)[9]，因此，當(dāng)在皮質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)接近皮質(zhì)下病變的信號(hào)強(qiáng)度變化時(shí)，這可能是由于瘤周水腫區(qū)的顯微腫瘤浸潤(rùn)所致。如果沒(méi)有SAAC 征，而增強(qiáng)的T1WI上圖像出現(xiàn)PRS征則提示為轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。與HGG不同的是，BM周圍的腦區(qū)主要是單純血管源性水腫，沒(méi)有明顯的腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，因此病變邊界可能出現(xiàn)更明確，并且在對(duì)比增強(qiáng)的影像中表現(xiàn)出來(lái)，即在腫瘤邊緣出現(xiàn)PRS 征[6]。本次研究結(jié)果認(rèn)為HGG 患者中出現(xiàn)SAAC 征高于BM（P＜0.05），而BM 患者更多出現(xiàn)PRS 征。進(jìn)一步表明，SAAC 征鑒別診斷BM與HGG的曲線下面積AUC為0.73（P＜0.05），診斷的靈敏度61.54%，特異度83.78%；PRS 征診斷BM 與HGG的曲線下面積AUC為0.73（P＜0.05），診斷的靈敏度75.68%，特異度69.23%。因此，PRS 征和SAAC征的評(píng)估可以提高對(duì)BM和HGG的鑒別診斷效能。

綜上所述，PRS 征和SAAC 征對(duì)BM 和HGG 的鑒別診斷有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本次研究受回顧性分析的限制，在樣本量及勾畫感興趣區(qū)上存在一定的不足之處。