谷菲菲 姚慶歡 徐俏 俞盛輝

耳鼻喉科和口腔外科手術(shù)時(shí)，常需實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管。臨床實(shí)踐中，氣管導(dǎo)管從鼻腔插入到口咽部時(shí)常會(huì)出現(xiàn)遇到阻力的情況，臨床醫(yī)生通常采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、偏轉(zhuǎn)頭頸部等方法嘗試將導(dǎo)管通過(guò)受阻部位。但是鼻腔和口咽部黏膜脆弱，多次反復(fù)嘗試明顯增加了鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)。頸部延伸體位是氣管插管時(shí)的常用體位，但其是否有利于氣管導(dǎo)管通過(guò)鼻腔/口咽交界處，尚不清楚[1,2]。本次研究擬探討頸部延伸體位對(duì)經(jīng)鼻氣管插管時(shí)氣管導(dǎo)管順利通過(guò)鼻腔/口咽交界處的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選擇2020 年4 月至2020 年12 月在寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院行耳鼻喉和口腔科手術(shù)需要經(jīng)鼻氣管插管的患者80例，其中男性54例、女性26例，年齡（46.54±9.21）歲，體重指數(shù)（24.59±4.89）kg/m2；氣道Mallampati 分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例、Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)12例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American society of anesthiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡≥18 歲。排除頸部活動(dòng)度受限、凝血功能障礙，服用抗凝劑史、體重指數(shù)≥30 kg/m2以及困難氣道的患者。所有受試者均成功實(shí)施了經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得了受試者的書(shū)面知情同意。隨機(jī)分為頸部延伸體位組（Y 組）和中立位組（N 組）。兩組患者一般情況比較見(jiàn)表1。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前均未給予任何藥物。進(jìn)入手術(shù)室后，患者仰臥姿勢(shì)平躺于手術(shù)臺(tái)上，并在頭部下方放置一薄枕。監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖和無(wú)創(chuàng)血壓。所有患者均以0.01%腎上腺素滴鼻，并充分潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管（由中國(guó)駝人公司生產(chǎn)，女性選擇6.5 型號(hào)，男性選擇7.0 型號(hào)）。麻醉誘導(dǎo)予以丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg 和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg 靜脈注射。面罩通氣充分預(yù)給氧2 min后開(kāi)始行經(jīng)鼻氣管插管，首先將氣管導(dǎo)管斜面向左插入鼻腔約3～4 cm。Y 組患者保持頸部往后盡量延伸，將氣管導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)通過(guò)口咽部（見(jiàn)圖1）。N 組患者在頭部處于中立位置下繼續(xù)將導(dǎo)管推進(jìn)通過(guò)口咽部。在推進(jìn)過(guò)程中，若出現(xiàn)阻力，嘗試將導(dǎo)管回退1～2 cm 后再以相同的方式推進(jìn)。若2 次嘗試均未能將導(dǎo)管通過(guò)口咽部，則記錄為失敗。對(duì)于失敗病例，操作者通過(guò)改變頸部位置、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管等方法輔助導(dǎo)管，通過(guò)口咽部后，在可視喉鏡直視下使用Magill 鉗完成氣管插管。記錄導(dǎo)管接觸鼻孔到導(dǎo)管通過(guò)口咽部的時(shí)間以及總插管時(shí)間。

圖1 頸部延伸體位經(jīng)鼻氣管插管示意圖

氣管插管完成后，使用纖維支氣管鏡（由日本奧林巴斯公司生產(chǎn)）檢查導(dǎo)管通過(guò)的通路（上通道或下通道）。同時(shí)，記錄鼻出血情況和嚴(yán)重程度分級(jí)。嚴(yán)重程度分級(jí)：1 級(jí)：無(wú)出血；2 級(jí)：黏液血紅色；3級(jí)：輕度出血；4級(jí)：嚴(yán)重出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)鼻氣管插管情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者經(jīng)鼻氣管插管情況比較

由表2 可見(jiàn)，Y 組患者氣管插管通過(guò)口咽部的成功率和一次成功率均高于N 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=10.91、6.36，P均＜0.05）。Y 組患者氣管插管從鼻腔進(jìn)入口咽部的時(shí)間短于N 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.41，P＜0.05）。兩組患者總插管時(shí)間、鼻出血發(fā)生率、鼻出血嚴(yán)重程度和氣管導(dǎo)管途經(jīng)的鼻腔通路（上通道/下通道）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.63，χ2分 別=0.08、0.98、0.08，P均＞0.05）。

3 討論

經(jīng)鼻氣管插管過(guò)程中，氣管導(dǎo)管到達(dá)鼻咽后壁時(shí)，常會(huì)前進(jìn)受阻。既往研究發(fā)現(xiàn)，從鼻尖到咽后壁的直線(xiàn)距離與導(dǎo)管推進(jìn)受阻時(shí)的深度非常接近，證實(shí)了導(dǎo)管推進(jìn)受阻的部位為咽后壁[3,4]。本次研究提出了鼻腔/口咽交界處導(dǎo)管撞擊咽后壁的一種簡(jiǎn)易有效的解決方案。研究表明，鼻咽后壁的褶皺可能是導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)受阻的原因之一。如咽鼓管褶皺，咽鼓管隆凸，通常被淋巴組織覆蓋，而且淋巴組織可因多種原因而發(fā)生肥大增生[5,6]，此外，在中立位下，鼻腔與口咽部成角約為90°，這使得導(dǎo)管尖端經(jīng)鼻腔通路進(jìn)入口咽部時(shí)直接撞擊在咽后壁，也是導(dǎo)致推進(jìn)受阻的重要原因[7]。

本次研究結(jié)果顯示，在頸部伸展體位下，氣管插管通過(guò)口咽部的總成功率和一次成功率均明顯高于中立位（P均＜0.05）。一般認(rèn)為在頸部伸展體位下，鼻腔/口咽軟組織受到牽引而被拉緊，一方面使得咽后壁褶皺變平從而有利于導(dǎo)管更平滑的通過(guò)；另一方面使得鼻腔通路與鼻咽后壁的角度從中立位的90°變?yōu)殁g角從而有利于導(dǎo)管在鼻咽部順利拐彎通過(guò)。通常認(rèn)為，頸部伸展可促使口腔軸、咽軸和氣管軸三軸成一線(xiàn)[8,9]。而對(duì)于經(jīng)常實(shí)施氣管插管的麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，頸部伸展是一種非常熟悉而方便操作的動(dòng)作，因此，可以作為經(jīng)鼻氣管插管時(shí)導(dǎo)管通過(guò)口咽部受阻的有效解決手段[9]。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)從鼻腔到口咽部的阻力情況時(shí)，臨床醫(yī)生通常需多次反復(fù)的插管調(diào)整和嘗試，這可能會(huì)增加鼻腔出血的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，在頸部伸展體位下，氣管導(dǎo)管通過(guò)口咽部的平均時(shí)間約為10 s，雖然比中立位時(shí)間更短（P＜0.05），但是仍比臨床實(shí)踐操作更為緩慢，這是出于減輕損傷和鼻出血的發(fā)生考慮。在遇到阻力時(shí)，并未施加更大的力去“暴力”通過(guò)口咽部。本次研究中發(fā)生鼻出血的患者均為輕微程度，無(wú)需任何額外處理。同樣，在前2 次嘗試中，“輕柔”的力量可能會(huì)影響導(dǎo)管通過(guò)的成功率。既往研究表明，氣管導(dǎo)管經(jīng)下通道通過(guò)鼻腔能夠減少鼻出血的發(fā)生率[10]，本次研究中同樣通過(guò)纖支鏡觀察了導(dǎo)管通過(guò)的鼻腔通路情況，結(jié)果顯示兩組患者之間并無(wú)明顯差異。

綜上所述，經(jīng)鼻氣管插管過(guò)程中，頸部延伸體位有利于氣管導(dǎo)管從鼻腔順利推進(jìn)到口咽部，并且不影響插管時(shí)間。本次研究有一些局限性。首先，本次研究為小樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；第二，操作者知道受試者分組情況，無(wú)法設(shè)計(jì)雙盲；第三，對(duì)于頸部延伸體位有助于導(dǎo)管從鼻腔順利推進(jìn)到口咽的原因，并未采集影像學(xué)的證據(jù)來(lái)證實(shí)猜測(cè)。