牛海英，白榮榮，蘇姍娜

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古包頭 014000

臨床見習(xí)作為醫(yī)學(xué)生接觸實(shí)際臨床工作的重要環(huán)節(jié)，是踐行理論知識(shí)的途徑，對提高見習(xí)者的臨床思維[1]，分析能力和解決問題能力的有著重要意義，且對培養(yǎng)見習(xí)者感性認(rèn)識(shí)，工作熱情等有著重要的影響。 過往的見習(xí)教學(xué)中，一般是以帶教老師進(jìn)行授課為主，學(xué)生是被動(dòng)接受知識(shí)，在見習(xí)的過程中對于學(xué)生的自主性、創(chuàng)新性均會(huì)有所忽視，師生之間的互動(dòng)性較低[2]，不利于培養(yǎng)學(xué)生的思維能力和解決問題能力。 隨著研究的發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)用4 種教學(xué)方法聯(lián)合教學(xué)能夠取得一定的效果，4 種教學(xué)方法即是將問題作為導(dǎo)向（PBL）、主體為案例（CBL）、基礎(chǔ)為團(tuán)隊(duì)合作（TBL）、將傳統(tǒng)的帶教教師講解輔助教學(xué)作為輔助（LBL）[3]，為了進(jìn)一步探究該教學(xué)方法的優(yōu)勢，該研究選取2017 年10 月—2018 年10 月在該院呼吸內(nèi)科進(jìn)行見習(xí)的學(xué)生110 名納入研究中，評(píng)定在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中實(shí)施4 種教學(xué)方法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院呼吸內(nèi)科進(jìn)行見習(xí)的學(xué)生110 名，通過隨機(jī)數(shù)字表法均分為研究組（n=55）和參照組（n=55）。其中，參照組男30 名，女25 名；年齡在21～25 歲，平均年齡（23.85±1.00）歲；學(xué)歷分布：本科40 名，?？?5 名。研究組男29 名，女26 名，年齡22～25 歲，平均年齡（23.99±0.85）歲；學(xué)歷分布：本科37 名，?？?8 名；對比兩組性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照組行傳統(tǒng)的見習(xí)方式（LBL）[4]。 即在實(shí)習(xí)的情況下，由專門的帶教老師帶入病房內(nèi)，了解患者的病情變化并對患者展開檢查，帶教老師在不給予建議或者提醒，演示等，由學(xué)生自己做出結(jié)論，帶教老師最后再進(jìn)行總結(jié)和分析。

研究組采用聯(lián)合教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)（LBL+PBL+CBL+TBL），即①帶教老師先對疾病進(jìn)行簡單的講解，告知學(xué)生該次見習(xí)疾病的重點(diǎn)知識(shí)理論，根據(jù)教學(xué)大綱以及教材的具體內(nèi)容以及要求，先對學(xué)生進(jìn)行講解[5]，詳細(xì)的講解設(shè)計(jì)情境中的基本內(nèi)容情況，例如設(shè)定的患者疾病史；住院時(shí)候的臨床癥狀以及體征；病情診斷的階段，并且按照醫(yī)囑給予的具體內(nèi)容，再提出相應(yīng)的問題；②將所有的見習(xí)人員分成若干個(gè)小組，要求學(xué)生自我查閱相關(guān)的資料并且收集相關(guān)的資料，帶教老師需要適當(dāng)?shù)膮⑴c該項(xiàng)過程中，引導(dǎo)學(xué)生對參閱的資料進(jìn)行進(jìn)一步的整理，并且將其進(jìn)行匯總以及討論，先由學(xué)生自行的進(jìn)行總結(jié)，之后再由團(tuán)隊(duì)給予結(jié)論，帶教老師依據(jù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和全面的分析講解；③對于學(xué)生不了解或者不懂的知識(shí)或者問題等[6]，帶教老師需要及時(shí)的進(jìn)行講解或者將該項(xiàng)問題列為課后思考，組內(nèi)的成員先依據(jù)留的問題進(jìn)行復(fù)習(xí)，再次查閱資料，以便完成作業(yè)。從課前基礎(chǔ)知識(shí)的預(yù)習(xí)以及課后的討論，要求學(xué)生保持良好的積極性和自覺性，帶教老師需要在這個(gè)過程中積極的調(diào)動(dòng)學(xué)生的情緒，讓學(xué)生能夠保持獨(dú)立的思考能力[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄和分析兩組基礎(chǔ)理論得分、 病歷分析得分，基礎(chǔ)理論滿分為60 分，病歷分析得分為40 分，得分越高即說明教學(xué)質(zhì)量越高。

②記錄和分析兩組教學(xué)滿意率，采用自制的滿意度調(diào)查表了解實(shí)習(xí)結(jié)束之后，實(shí)習(xí)人員對教學(xué)模式的評(píng)價(jià)，滿分100 分，85～95 分為很滿意，當(dāng)?shù)梅衷?5～84 分即可歸為尚可，分?jǐn)?shù)低于60 分，即可歸為不滿意?？倽M意率=（很滿意人數(shù)+尚可人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論得分、病歷分析得分對比

研究組基礎(chǔ)理論得分、病歷分析得分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組見習(xí)生基礎(chǔ)理論得分、病歷分析得分對比[（±s），分]

表1 兩組見習(xí)生基礎(chǔ)理論得分、病歷分析得分對比[（±s），分]

組別基礎(chǔ)理論得分病歷分析得分研究組（n=55）參照組（n=55）t 值P 值55.36±7.82 41.30±10.30 8.063＜0.001 31.66±5.36 22.40±6.52 8.136＜0.001

2.2 兩組見習(xí)生對教學(xué)滿意率對比

研究組的教學(xué)總滿意率90.90%高于參照組的63.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組見習(xí)生對教學(xué)滿意率的對比[n（%）]

3 討論

過往的教學(xué)方式是采用“床邊帶教”的形式進(jìn)行見習(xí)，即由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生去詢問患者的病史[8]，并進(jìn)行相關(guān)的檢查的演示，讓患者能夠了解診治的重點(diǎn)。對于傳統(tǒng)的教學(xué)經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的滿意率較低，均認(rèn)為該學(xué)習(xí)屬于灌輸式教學(xué)，對學(xué)生自身的主動(dòng)能動(dòng)性和創(chuàng)新能力沒有任何改善，且?guī)熒g溝通較少，不利于今后的臨床治療。

傳統(tǒng)的教學(xué)方式存在的問題具體如下：①在實(shí)際的臨床學(xué)習(xí)中見習(xí)屬于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，對于臨床實(shí)際的工作沒有相應(yīng)成熟的體系，對于所掌握的理論知識(shí)也不能較好地應(yīng)用于臨床診療中；②見習(xí)者缺少責(zé)任心和崗位感，不重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，一旦遇見難題或者挫折無法保持正常心，冷靜分析問題；③動(dòng)手能力普遍較差，因見習(xí)者剛從書本知識(shí)轉(zhuǎn)換成臨床實(shí)踐，對于各項(xiàng)的掌握還缺少一定的經(jīng)驗(yàn)，很容易因怕錯(cuò)的壓力，不敢進(jìn)行診斷，降低對學(xué)習(xí)的積極性[9-11]；④見習(xí)者的溝通能力較差，且對于工作的積極性不高。

近些年隨著對教學(xué)工作的研究發(fā)現(xiàn)，將多種教學(xué)應(yīng)用于臨床，可以提高學(xué)生的實(shí)踐能力和教學(xué)質(zhì)量。 PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以問題作為導(dǎo)向，在開展臨床學(xué)習(xí)，采用PBL教學(xué)能夠更好地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考，從學(xué)生的角度進(jìn)行教學(xué)，并開展對臨床問題的分析以及研究，在今后的學(xué)習(xí)中能夠主動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)[12-14]；CBL 教學(xué)是以臨床病例作為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式[15-16]，即由帶教老師選擇典型的臨床案例，讓學(xué)生能夠圍繞該案列進(jìn)行綜合性的分析，并為此做出臨床診斷，以及治療方案的制定，并解釋制定該治療方案的原因， 但該項(xiàng)教學(xué)存在一定的問題，即學(xué)生并不是人人都能參與，部分的學(xué)生會(huì)因把握不好結(jié)論存在一定的消極心理；TBL 教學(xué)即是以團(tuán)隊(duì)作為基礎(chǔ)的新型教學(xué)方式[17-19]，是基于PBL 教學(xué)之上進(jìn)行升級(jí)，以學(xué)生為主體，在見習(xí)教師的引導(dǎo)下進(jìn)行小組的討論，以課前預(yù)習(xí)、隨堂測試等，提高學(xué)生的積極性，主動(dòng)的參與團(tuán)隊(duì)合作。 TBL 教學(xué)能夠彌補(bǔ)CBL 教學(xué)存在的不足之處[20]，提高學(xué)生對參考資料的檢索、邏輯推理的能力。

依據(jù)國內(nèi)的見習(xí)教學(xué)的研究，不能全部否定傳統(tǒng)教學(xué)，但因該教學(xué)屬于灌輸式教學(xué)，也不能將其在臨床教學(xué)中大量的應(yīng)用。其他教學(xué)模式均各自有其優(yōu)缺點(diǎn)，因此建議將以上4 種教學(xué)方法進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)用，讓教師能夠充分的參與學(xué)生的分析和談?wù)撝校瑥膫鹘y(tǒng)的授課者轉(zhuǎn)變成引導(dǎo)者和輔助者，能夠較好地把握課堂的節(jié)奏，同時(shí)也能夠不斷豐富自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高教學(xué)質(zhì)量[20-21]。學(xué)生也能夠從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)學(xué)習(xí)，對于問題積極的進(jìn)行分析和給出結(jié)論，多思考，為今后的臨床工作奠定基礎(chǔ)，更好地服務(wù)患者，提高自我思維能力以及自我的綜合素質(zhì)，更有利于職業(yè)生涯的規(guī)劃。

通過該文研究數(shù)據(jù)證實(shí)，研究組基礎(chǔ)理論得分（55.36±7.82）分、病歷分析得分（31.66±5.36）分均高于參照組（P<0.05）。 也進(jìn)一步說明采用4 種教學(xué)方法對于見習(xí)者學(xué)習(xí)能力的提高有著顯著的效果，培養(yǎng)了見習(xí)者自我思考能力和自我處理能力，擴(kuò)大了學(xué)生們對臨床診斷的新思路，對于未來的臨床治療有著重要的意義。該結(jié)論和黎靜等[22]學(xué)者在《四種教學(xué)方法在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的聯(lián)合應(yīng)用》一文中得出的結(jié)論一致，選擇臨床見習(xí)生60 名為研究對象，對照組采用LBL 教學(xué)法，研究組實(shí)施聯(lián)合（LBL＋PBL＋CBL＋TBL）教學(xué)法，兩組學(xué)生在4周見習(xí)結(jié)束后進(jìn)行理論考試進(jìn)行對比，得出結(jié)果，研究組學(xué)生病例分析能力、基礎(chǔ)理論得分明顯高于對照組（P＜0.05）。由此得出采用4 種教學(xué)方法的學(xué)生各項(xiàng)臨床分析能力均較強(qiáng)、能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)，綜合能力較高，且進(jìn)行聯(lián)合教學(xué)模式，還能夠提高呼吸系統(tǒng)疾病見習(xí)課教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中聯(lián)合運(yùn)用4種教學(xué)方法，能夠提高見習(xí)者的基礎(chǔ)理論及病歷分析能力，進(jìn)而也提高對見習(xí)學(xué)習(xí)的滿意度，且也能夠促使教學(xué)質(zhì)量提高。