吳靈莎 方海雁△ 吳子建 王 翔 張 靜 唐 杰

（1安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，合肥 230031；2安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，合肥 230012）

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）是指女性生殖器官在沒有其他器質(zhì)性疾病（如子宮內(nèi)膜異位癥等）的情況下，于月經(jīng)前或月經(jīng)期間發(fā)生的周期性下腹絞痛[1]，通常發(fā)生于月經(jīng)初潮后6～12個月，常伴有惡心、腰酸等癥狀，且發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。西醫(yī)常以藥物療法治療PD，但存在停藥后病情易反復(fù)，難以徹底治愈等問題。近年來，相關(guān)研究[3]明確了隔物灸法的安全性及其治療PD的確切療效；隔物灸法是在艾炷與皮膚之間襯墊某種物品而施灸的一種間接艾灸法，其集所隔襯物、艾灸和穴位三重刺激功效為一體，使患者更易接受[4]。本研究借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究隔物灸治療PD的選穴規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 資料來源

以 CNKI、WF、VIP、CBM和 Pubmed為數(shù)據(jù)資料來源，收集其自建庫至2021年3月隔物灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的文獻(xiàn)。

1．2 檢索策略

通過主題詞和自由詞結(jié)合的形式檢索數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“原發(fā)性痛經(jīng)”“隔物灸”等，相應(yīng)檢索式（以CNKI為例）為：主題＝（原發(fā)性痛經(jīng)＋功能性痛經(jīng)＋痛經(jīng)）*（隔物灸＋間接灸＋間隔灸＋隔姜灸＋隔鹽灸＋隔蒜灸＋隔藥餅灸＋隔附子灸＋隔核桃殼灸＋隔泥灸＋隔豆豉灸）。英文檢索詞為“primary dysmenorrhea”“indirect moxibustion”等，Pubmed中選擇“Title／Abstract”，其檢索式：＃1 AND＃2；＃1“primary dysmenorrhea”or“functional dysmenorrhea”or“essential dysmenorrhea”or“intrinsic dysmenorrhea”；＃2“indirect moxibustion”or“herbs-partition moxibusition”or“sandwiched moxibustion”or“ginger moxibustion”or“garlic moxibustion”or“cake-separated moxibustion”or“Fuzi cake-separated moxibustion”or“walnut shell moxibustion”or“mud partitioned moxibustion”or“douchi separated moxibustion”。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）文獻(xiàn)類型：臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)等；2）研究對象：由國內(nèi)或國際公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為PD的患者；3）干預(yù)措施：治療組以隔物灸治療為主，選穴清楚；對照組可以是空白對照、安慰劑對照，或使用其他療效明確的中醫(yī)或西醫(yī)療法對照；4）結(jié)局指標(biāo)：包括患者的痛經(jīng)癥狀（參照COX痛經(jīng)癥狀量表（CMSS）等評估）、疼痛程度（根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）等評估）、療法的有效率（參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等擬定評定標(biāo)準(zhǔn)）等指標(biāo)。結(jié)局有效方可納入。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合上述任何一項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；2）綜述、動物實(shí)驗(yàn)研究、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、個案、會議、科技成果、系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)；3）同一課題組或作者群所發(fā)表的多篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，且治療PD所用隔物灸法、選穴相同的文獻(xiàn)（僅保留最近發(fā)表的1篇）；4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（僅保留最近發(fā)表的1篇）。

1．5 數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)的規(guī)范化 腧穴名稱及歸經(jīng)情況等的規(guī)范參照國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB／T123456-2006）；其中，“八髎”穴以“上髎”“次髎”“中髎”和“下髎”4穴形式錄入。

1.5.2 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)錄入 2名研究員相互獨(dú)立，通過納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和閱讀全文分別完成文獻(xiàn)篩選，隨后將納入文獻(xiàn)的題目、發(fā)表年份、作者、干預(yù)措施、PD證型（涉及證型的文獻(xiàn)）、腧穴名稱、結(jié)局指標(biāo)依次錄入Microsoft Excel 2019中形成數(shù)據(jù)庫；若以上操作過程出現(xiàn)分歧，則由第3名研究員裁決。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在Microsoft Excel 2019軟件中對使用腧穴的頻次、頻次百分比及其歸經(jīng)，所屬部位等情況進(jìn)行描述性分析；采用SPSS Modeler 18.0中的Apriori法和SPSS 21.0中的Ward法對使用頻次≥5次的腧穴分別行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)基本情況

共檢索文獻(xiàn)763篇，經(jīng)查重排除文獻(xiàn)370篇，及排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)315篇（其中129篇研究類型不符，62篇干預(yù)措施不符，46篇同一課題組或作者群發(fā)表且隔物灸法、選穴相同，40篇研究對象不符，20篇選穴不清，18篇內(nèi)容不相關(guān)），最終納入文獻(xiàn)78篇。

2．2 描述性分析

2.2.1 腧穴使用頻次分析 本研究納入78篇文獻(xiàn)，共涉及24個穴位，腧穴使用總頻次202次，使用前3的腧穴依次為關(guān)元、神闕和子宮，分別占使用總頻次的25.25%、19.31%和10.89%；其中，有38篇涉及辨證選穴，共包括3種PD證型—寒濕凝滯證、寒凝血瘀證和氣滯血瘀證；統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，寒濕凝滯證和寒凝血瘀證PD使用前3的腧穴也為關(guān)元、神闕和子宮；而氣滯血瘀證PD所用腧穴主要為神闕、關(guān)元和三陰交。見表1、2。

表1 隔物灸治療PD腧穴使用頻次統(tǒng)計(jì)表

表2 隔物灸治療PD辨證選穴統(tǒng)計(jì)表

2.2.2 腧穴所在部位分析 根據(jù)腧穴的分布情況，將其所在部位分成上肢部、腰背部、腹部和下肢部。本研究結(jié)果表明，腧穴主要位于腹部，涉及9個腧穴，使用頻次142次，占腧穴使用總頻次的70.30%；剩余腧穴所在依次為下肢部、腰背部和上肢部，使用頻次百分比分別為14.85%、14.36%和0.50%。見表3。

表3 隔物灸治療PD腧穴所屬部位統(tǒng)計(jì)表

2.2.3 腧穴歸屬經(jīng)脈分析 隔物灸治療PD使用腧穴共涉及8條經(jīng)脈，其中，任脈使用頻次百分比為55.45%，為腧穴歸經(jīng)之最，其次為足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)。經(jīng)外奇穴主要為子宮。見表4。

表4 隔物灸治療PD腧穴所屬經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴統(tǒng)計(jì)表

2．3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

使用Apriori算法對使用頻次≥5次的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最低條件支持度為10%，最小規(guī)則置信度為70%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，最終輸出5條關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表5。其中排第1的關(guān)聯(lián)規(guī)則為“子宮→關(guān)元”，其支持度和置信度為 28.21%和77.27%，分別表示子宮和關(guān)元同時出現(xiàn)在同一文獻(xiàn)中的頻率和其同時出現(xiàn)在含有子宮文獻(xiàn)中的頻率；增益為1.18（＞1），提示此腧穴組合為有效規(guī)則。網(wǎng)絡(luò)圖顯示高頻腧穴之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，圖中圓圈對應(yīng)相應(yīng)腧穴，兩圓圈之間的連線粗細(xì)表示兩腧穴間的相關(guān)性程度，線越粗，提示相關(guān)性越高。見圖1。

表5 隔物灸治療PD腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

圖1 隔物灸治療PD高頻腧穴網(wǎng)絡(luò)圖

2．4 聚類分析

運(yùn)用Ward法對使用頻次≥5次的腧穴行系統(tǒng)聚類分析，共分成5個聚類群：中髎—下髎—上髎—次髎；足三里—太沖—三陰交；中極—?dú)夂！訉m；神闕；關(guān)元。見圖2。

圖2 隔物灸治療PD腧穴聚類分析圖

3 討論

《金匱要略》有言：“經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛。”PD屬中醫(yī)“行經(jīng)腹痛”范疇，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，主要病機(jī)為沖任、胞宮氣血阻滯而“不通則痛”或沖任胞宮失于濡養(yǎng)致“不榮則痛”[5]。本研究中使用前3的腧穴依次為關(guān)元、神闕、子宮；關(guān)元通沖脈，為足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，可培腎固本、調(diào)理沖任、補(bǔ)益精血等，是調(diào)節(jié)機(jī)體氣血、陰陽平衡的樞紐[6-8]。神闕與沖、任、督、帶四脈關(guān)系密切，有通經(jīng)活絡(luò)、溫補(bǔ)下元、行氣活血等作用；且其聯(lián)系肝、脾、腎三經(jīng)，可疏肝健脾補(bǔ)腎、調(diào)理沖任氣血[7]。子宮為女子蓄血之處，通胞宮，能活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛[5]。以上腧穴的選用，體現(xiàn)了“治病求本，本于病機(jī)”的基本原理。

本研究涉及PD證型為寒濕凝滯證、寒凝血瘀證和氣滯血瘀證這3種實(shí)證，印證《景岳全書·婦人規(guī)》所言：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯……”也呼應(yīng)楊瑩瑩等[9]研究結(jié)果：“原發(fā)性痛經(jīng)以濕滯、血瘀、寒凝等實(shí)證最為多見”。寒濕凝滯證和寒凝血瘀證PD因寒、濕邪等客于沖任、胞宮，致使氣血阻滯[10-11]，應(yīng)溫補(bǔ)元?dú)?、調(diào)理沖任，故此2種證型選用主要腧穴也為關(guān)元、神闕、子宮。而氣滯血瘀證PD因肝氣郁結(jié)，氣血不暢等致腹痛，需行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)[12]，故主要選神闕、關(guān)元、三陰交；其中，三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，有健脾、疏肝、益腎等功能[7]。

《諸病源候論·婦人雜病諸候》曰：“婦人月水來腹痛者……受風(fēng)冷之氣，客予胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，PD病位在沖任、胞宮；也有研究[13]表明，PD疼痛反應(yīng)部位在小腹和腰骶；本研究所用腧穴多位于腹部、腰背部和下肢部，體現(xiàn)了“局部取穴”原則。同時，選用腧穴多歸經(jīng)于任脈、足太陽膀胱經(jīng)和足太陰脾經(jīng)；任脈和脾經(jīng)循行經(jīng)腹部，膀胱經(jīng)循行經(jīng)腰背部、下肢部，遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”原則。加之，任脈為“陰脈之?！?，灸之可補(bǔ)氣血、調(diào)氣機(jī)、暖胞宮[10]；膀胱經(jīng)為“諸陽之屬”，灸之可激發(fā)人體陽氣，溫陽散寒[14]；取此二經(jīng)上的腧穴可交通陰陽，協(xié)調(diào)陰陽[15]，體現(xiàn)了“治病求本，本于陰陽”的思想。

本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果表明，隔物灸治療PD的常見組穴為關(guān)元與子宮、中極、三陰交間的配伍：子宮→關(guān)元、中極→關(guān)元、三陰交→關(guān)元。其中，關(guān)元、子宮、中極皆為近端取穴，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”；關(guān)元與子宮又皆為腹部腧穴，兩穴配伍可發(fā)揮活血化瘀、調(diào)理沖任等綜合作用；關(guān)元與中極作為肝、脾、腎與任脈的交會穴，有一經(jīng)多穴作用，能溫腎助陽、健脾疏肝[14]。而三陰交為遠(yuǎn)端取穴，與關(guān)元配伍為遠(yuǎn)近配穴，有利于溝通機(jī)體上下經(jīng)氣，促使陰陽平衡，經(jīng)絡(luò)氣血通暢。

從系統(tǒng)聚類分析結(jié)果來看，常用腧穴共分成5個聚類群。第一類為中髎—下髎—上髎—次髎，合稱為“八髎”，八髎屬足太陽膀胱經(jīng)，為足太陽脈氣所發(fā)，且與督脈聯(lián)系，可強(qiáng)腰壯腎，行經(jīng)散瘀[16]。第二類為足三里—太沖—三陰交，足三里歸經(jīng)于胃經(jīng)，太沖屬肝經(jīng)，三陰交歸于脾經(jīng)；此3經(jīng)中，胃經(jīng)與脾經(jīng)相表里，胃主受納，脾主運(yùn)化、統(tǒng)血，加之肝主疏泄，協(xié)同作用可理氣活血。第三類為中極—?dú)夂！訉m，中極、氣海屬任脈，子宮為經(jīng)外奇穴，此3穴皆通胞宮，為治療PD的重要腹部腧穴。第四類為神闕，因其所在部位特殊（皮下無脂肪組織且有豐富的靜脈網(wǎng)和相關(guān)動脈分支）而有較強(qiáng)穿透力，且其與五臟六腑相互聯(lián)系，多被單獨(dú)使用于調(diào)整機(jī)體陰陽平衡[17-18]。第五類為關(guān)元，為本研究使用腧穴之最，從藏象角度言，女子“以血為本”，“以肝為先天”；從經(jīng)絡(luò)角度而言，女性以“沖脈和任脈為根本”，不僅是痛經(jīng)，涉及女性的月經(jīng)病（正常生理周期功能紊亂、疼痛等）都應(yīng)以“沖、任”二脈為核心；而沖、任、督三脈同起于腎下胞中，故關(guān)元為最常用。

綜上所述，本研究借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對隔物灸治療PD進(jìn)行了不同維度和層次的選穴規(guī)律分析，且予以相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持；數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明隔物灸治療原發(fā)性痛經(jīng)遵循“治病求本”原則，多選用任脈和膀胱經(jīng)腧穴，所選腧穴多位于腹部，腧穴配伍以調(diào)理沖任為主，兼以健脾、疏肝、益腎。同時，本研究納入了單穴和雙穴相關(guān)文獻(xiàn)，能更全面反應(yīng)選穴規(guī)律，為臨床治療提供一定的參考。但從長遠(yuǎn)來看，隔物灸治療PD需有更深入的研究，應(yīng)進(jìn)一步解決臨床研究樣本量不足等問題，且需進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的選穴規(guī)律在臨床治療中的應(yīng)用效果。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。