王華勝，許超

（宣城市人民醫(yī)院，安徽 宣城 242000）

過(guò)敏性紫瘢（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是一種兒童期最常見(jiàn)的自身免疫性血管炎綜合征，主要病理改變?yōu)槿硇孕⊙苎?，臨床表現(xiàn)主要包括可觸性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腎炎、腹痛及胃腸道出血等[1]。該病易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患兒的身體健康，然而其確切病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。近年來(lái)機(jī)體免疫功能紊亂在其發(fā)病機(jī)制中的作用越來(lái)越引起研究者的關(guān)注，主要包括體液免疫紊亂、細(xì)胞免疫失衡及大量炎性因子釋放等[2]。白三烯B4（LTB4）是一種重要的炎性介質(zhì)，在過(guò)敏性炎性反應(yīng)遲發(fā)相階段被大量釋放，參與包括哮喘、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、蕁麻疹、炎癥性腸病等多種炎癥性疾病的病理過(guò)程[3]。25-羥維生素 D3[25-（OH）D3]是一種在人體內(nèi)反應(yīng)維生素D水平的最佳存在形式，可通過(guò)多種途徑調(diào)節(jié)免疫功能及炎性反應(yīng)[4]。研究表明其表達(dá)水平的降低與多發(fā)性硬化、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的發(fā)病高度相關(guān)，且其活性代謝產(chǎn)物與疾病的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切[5]。LTB4和25-（OH）D3對(duì)于免疫、炎性反應(yīng)及過(guò)敏的治療都有重要意義，因此本研究初步探討二者與HSP嚴(yán)重程度的關(guān)系，以期為HSP的病因探尋提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月—2019年12月收治的260例首次診斷為HSP的患兒，其中男 155例，女 105例，平均年齡（6.58±2.84）歲。HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家組建議新標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中第1條為必要條件，并伴有2～5中至少1條：①皮膚出現(xiàn)可觸性紫癜；②彌漫性腹痛；③任何部位活檢IgA沉積；④關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛；⑤腎臟受累（血尿和/或蛋白尿）。根據(jù)HSP患兒是否和合并腎臟受累，分為紫癜性腎炎（HSPN）組（27例）和非紫癜性腎炎（NHSPN）組（233例），根據(jù)臨床表現(xiàn)將NHSPN組分為單純組（僅表現(xiàn)皮膚紫癜癥狀，37例）、消化道組（皮膚紫癜合并消化道癥狀，49例）、關(guān)節(jié)組（皮膚紫癜合并關(guān)節(jié)癥狀，77例）、混合組（皮膚紫癜同時(shí)合并消化道癥狀和關(guān)節(jié)癥狀，70例）等5個(gè)亞組。

另選取同期于我院體檢中心體檢的60例健康兒童為對(duì)照組，其中男38例，女22例，平均年齡（7.03±3.15）歲，年齡、性別比與病例組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～15歲；②患兒家屬簽署知情同意書(shū)并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)使用維生素D或鈣劑；②近3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素或免疫治療；③患先天性心肺部疾病、心功能不全等；④伴有鈣磷代謝異常、慢性腎臟疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①HSPN：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]在HSP病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。②HSP復(fù)發(fā)：確診HSP患兒在臨床癥狀完全消失后至少1個(gè)月再次出現(xiàn)HSP的典型表現(xiàn)。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集 所有研究對(duì)象均于清晨空腹抽取靜脈血2 mL，靜置20 min后，2 000 r/min，離心半徑50 cm，離心20 min，收集上清，置于-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)血清LTB4和25-（OH）D3水平。

1.3.2 觀察指標(biāo) 收集所有研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血常規(guī)[血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、血小板（PLT）計(jì)數(shù)]，血生化[三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）]，免疫學(xué)指標(biāo)[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、IgG、IgA、IgM、IgE、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體 C4]。

1.3.3 隨訪 通過(guò)電話(huà)詢(xún)問(wèn)、門(mén)診和住院對(duì)所有HSP患兒進(jìn)行隨訪，隨訪為期6個(gè)月。了解觀察期內(nèi)是否發(fā)生皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛及尿常規(guī)異常等癥狀，以判斷HSP復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素logistic回歸模型分析與HSP的相關(guān)性，相關(guān)性分析采用Pearman相關(guān)性分析，受試者工作特征曲線（ROC）分析LTB4和25-（OH）D3對(duì)HSP的預(yù)測(cè)價(jià)值，雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 比較HSP患兒和健康對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。與對(duì)照組相比，HSP組患兒 WBC、PLT、CRP、IgA、IgM、IgE、補(bǔ)體 C3 和 LTB4水平顯著升高（P<0.05），而 25-（OH）D3 水平則顯著降低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 （±s）

表1 患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 （±s）

分組 n WBC（109/L） PLT（109/L） TG（mmol/L） TC（mmol/L） CRP（mg/L） IgG（g/L） IgA（g/L）HSP 組 260 8.45±2.21 0.72±0.17 3.73±1.21 35.30±12.90 5.63±2.84 8.92±1.24 2.96±0.86對(duì)照組 60 6.62±1.24 0.57±0.13 3.44±0.84 38.28±14.01 4.41±2.92 9.23±1.76 1.67±0.54 χ2 6.188 6.413 1.760 1.587 2.984 1.601 11.116 P 0.000 0.000 0.079 0.114 0.003 0.110 0.000分組 n IgM（g/L） IgE（IU/mL） C3（g/L） C4（g/L） LTB4（pg/mL） 25-（OH）D3（ng/mL）HSP 組 260 1.51±0.47 167.82±106.30 1.68±0.37 0.31±0.05 75.25±40.23 20.12±7.91對(duì)照組 60 1.38±0.32 132.63±91.36 1.21±0.24 0.32±0.08 18.92±4.31 32.14±9.70 χ2 2.035 2.370 4.927 1.230 10.819 10.146 P 0.043 0.018 0.000 0.220 0.000 0.000

2.2 多因素Logistic回歸分析 將上述2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，IgA、LTB4和 25-（OH）D3水平均為 HSP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），其他因素未能進(jìn)入Logistic回歸模型中。見(jiàn)表2。

表2 HSP多因素logistic回歸分析

2.3 HSP患兒LTB4和25-（OH）D3與免疫球蛋白水平相關(guān)性 LTB4與IgA呈顯著正相關(guān)（P<0.05），25-（OH）D3與 IgA 呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05），二者與IgE均無(wú)明顯相關(guān)性。提示IgA可能隨著LTB4表達(dá)水平的升高及25-（OH）D3表達(dá)水平的降低而升高。見(jiàn)表3、圖1。

表3 HSP患兒LTB4和25-（OH）D3與免疫球蛋白水平相關(guān)性 （±s）

表3 HSP患兒LTB4和25-（OH）D3與免疫球蛋白水平相關(guān)性 （±s）

分組（g/L）images/BZ_17_1490_2896_1862_3010.png images/BZ_17_1885_2896_2256_3010.pngIgA 0.658 0.000 -0.523 0.000 IgM 0.043 0.792 0.005 0.978 IgE 0.205 0.176 -0.021 0.625

圖1 LTB4和25-（OH）D3與IgA水平相關(guān)性

2.4 不同亞組HSP患兒LTB4和25-（OH）D3水平比較 HSPN組LTB4顯著高于NHSPN組，而25-（OH）D3顯著低于NHSPN組（P<0.05）；在NHSPN組中，與單純組相比，LTB4在消化道組、關(guān)節(jié)炎及混合組均顯著升高，而25-（OH）D3在混合組顯著降低（P<0.05）。提示在病情更嚴(yán)重、癥狀更復(fù)雜的組別LTB4表達(dá)水平相對(duì)較高，25-（OH）D3表達(dá)水平相對(duì)較低。見(jiàn)表4。

表4 不同亞組患兒LTB4和25-（OH）D3水平比較 （±s）

表4 不同亞組患兒LTB4和25-（OH）D3水平比較 （±s）

注：與NHSPN組比較，*P<0.05；與單純組比較，#P<0.05。

分組 n LTB4（pg/mL） χ2 P 25-（OH）D3（ng/mL） χ2 P NHSPN 233 72.32±13.47 20.38±5.48單純組 37 53.51±12.46 22.51±8.46消化道組 49 75.45±36.21#3.527 0.001 19.45±6.21 1.935 0.056關(guān)節(jié)組 77 79.56±45.17#3.438 0.001 20.56±6.35 1.374 0.172混合組 70 72.71±15.46#3.185 0.002 18.91±3.46# 3.111 0.002 HSPN 27 85.12±16.23*4.571 0.000 18.02±4.17* 2.165 0.031

2.5 ROC曲線分析 LTB4和 25-（OH）D3對(duì) HSP的診斷價(jià)值 為評(píng)價(jià)LTB4和25-（OH）D3對(duì)HSP患兒的診斷價(jià)值，本研究對(duì)LTB4和25-（OH）D3進(jìn)行ROC曲線分析，曲線下面積分別為0.722、0.761，有較高的診斷價(jià)值，LTB4和25-（OH）D3的最佳臨界值分別為 27.82 pg/mL、22.10 ng/mL。見(jiàn)表5、圖2。

表5 ROC曲線分析LTB4、25-（OH）D3對(duì)HSP的診斷價(jià)值

圖2 ROC曲線分析LTB4和25-（OH）D3對(duì)HSP的診斷價(jià)值

2.6 HSP患兒的危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)價(jià) 根據(jù)LTB4和25-（OH）D3的最佳臨界值對(duì) HSP患兒進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分層標(biāo)準(zhǔn)為：LTB4≤27.82 pg/mL和25-（OH）D3＞22.10 ng/mL 為低危組（n=120）；LTB4＞27.82 pg/mL或者 25-（OH）D3≤22.10 ng/mL為中危組（n=92）；LTB4＞27.82 pg/mL 和 25-（OH）D3≤22.10 ng/mL為高危組（n=48）。高危組患兒住院時(shí)間更長(zhǎng)，6個(gè)月內(nèi)共計(jì)65例患兒分別出現(xiàn)皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)炎及尿常規(guī)異常等復(fù)發(fā)癥狀，其中低、中、高危組各占14.2%、31.5%、39.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示以LTB4和25-（OH）D3分層的危險(xiǎn)程度高的患兒預(yù)后較差。見(jiàn)表6。

表6 不同危險(xiǎn)分層HSP患兒預(yù)后情況分析

3 討論

HSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究表明其發(fā)病過(guò)程以引起體液免疫異常的免疫反應(yīng)為主，同時(shí)包括細(xì)胞免疫、細(xì)胞因子及炎性遞質(zhì)的參與，其中IgA介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在其發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用，由于輔助性T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，大量IgA免疫復(fù)合物產(chǎn)生，沉積在小血管壁導(dǎo)致毛細(xì)血管及細(xì)小動(dòng)脈炎，引起血液外滲至皮下、黏膜等，根據(jù)沉積部位的不同可導(dǎo)致腹痛、消化道出血、血尿等不同癥狀[8-9]。在免疫復(fù)合物形成和沉積過(guò)程中常有補(bǔ)體活化，可觀察到早期補(bǔ)體C3增高，后期在毛細(xì)血管壁可測(cè)到有補(bǔ)體C4缺乏，提示C3、C4可作為關(guān)鍵分子激活替代途徑[10]。白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用也參與HSP的發(fā)病，內(nèi)皮損傷、血管周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)、趨化因子和細(xì)胞因子產(chǎn)生是這一過(guò)程中的重要因素[11]。此外，HSP還存在血小板升高，進(jìn)而導(dǎo)致凝血異常[12]。

LTB4是一種強(qiáng)有力的誘導(dǎo)劑和細(xì)胞趨附劑，有趨化炎性細(xì)胞到炎性反應(yīng)部位的功能，是參與機(jī)體免疫和自身免疫的關(guān)鍵細(xì)胞因子?？蓞⑴c毛細(xì)支氣管炎、過(guò)敏性鼻炎、皮炎及急性肺損傷等一系列與免疫、炎性反應(yīng)相關(guān)的疾病[13]。多種免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及抗原提呈細(xì)胞等均可表達(dá)25-（OH）D3-1α羥化酶和維生素 D受體，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞的正常功能，表明維生素D在炎性疾病中可能發(fā)揮一定作用[4]。25-（OH）D3是人體內(nèi)維生素D的主要儲(chǔ)存形式，張遠(yuǎn)達(dá)等[14]表明25-（OH）D3可在HSP發(fā)病中表達(dá)降低。本研究也發(fā)現(xiàn)HSP患兒LTB4水平顯著高于健康對(duì)照組，而25-（OH）D3水平顯著低于對(duì)照組。

免疫球蛋白是參與機(jī)體特異性體液免疫反應(yīng)的重要效應(yīng)分子，是由B細(xì)胞在外來(lái)抗原刺激下增殖、分化而分泌的一種糖蛋白，可分為IgG、IgA、IgM、IgD 和 IgE 5種類(lèi)型[15]，

其中IgD在體內(nèi)含量低不易檢測(cè)到，因此本研究對(duì)IgG、IgA、IgM和IgE進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)HSP患兒中IgA、IgM和IgE水平顯著升高，IgG表達(dá)無(wú)明顯變化，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)IgG、IgM及IgE在HSP血清中的變化尚未取得一致的結(jié)果，可能需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本研究中與Purevdorj等[15]結(jié)果部分一致。而HSP患兒IgA的升高與國(guó)內(nèi)外眾多研究一致[8，15-16]，檢測(cè)血清中IgA的含量對(duì)HSP有輔助診斷的作用。本研究進(jìn)一步分析了LTB4和25-（OH）D3與IgA、IgM和IgE水平的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)LTB4水平與IgA之間存在顯著正相關(guān)，而25-（OH）D3水平與IgA存在顯著負(fù)相關(guān)，即LTB4水平越高、25-（OH）D3水平越低，IgA水平越高，表明HSP發(fā)病過(guò)程中LTB4和25-（OH）D3與IgA存在一定關(guān)系。

皮膚紫癜在HSP發(fā)病中反復(fù)出現(xiàn)，是HSP診斷的必備條件，除此之外，常伴有胃腸、關(guān)節(jié)、腎臟等其他系統(tǒng)受累，而其中腎臟損害最為嚴(yán)重，HSP所致的腎臟損害稱(chēng)HSPN，對(duì)患兒的長(zhǎng)期預(yù)后起著決定性作用[17]。Tan等[18]研究認(rèn)為嚴(yán)重的皮膚紫癜與HSPN相關(guān)，Jimenez等[19]報(bào)道皮疹多次反復(fù)與HSPN有關(guān)。本研究對(duì)比LTB4和25-（OH）D3在HSP不同亞組患兒中的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)與NHSPN組相比，HSPN組患兒LTB4水平顯著升高，而25-（OH）D3水平顯著降低；進(jìn)一步比較NHSPN各亞組，發(fā)現(xiàn)LTB4和25-（OH）D3在多臟器受累時(shí)變化水平高于單純皮膚紫癜癥狀組。提示LTB4和25-（OH）D3可在一定程度上反應(yīng)HSP疾病嚴(yán)重程度。

HSP一般預(yù)后良好，部分患兒可反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間數(shù)周至數(shù)月不等。為進(jìn)一步探討血清LTB4和25-（OH）D3表達(dá)水平對(duì)HSP預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究通過(guò)建立ROC曲線分析發(fā)生HSP時(shí)LTB4和25-（OH）D3最佳臨界值分別為27.82 pg/mL和22.10 ng/mL，以此將患者分為低危、中危和高危3組并比較3組患者預(yù)后的差異。結(jié)果表明高危組患兒住院時(shí)間更長(zhǎng)，且6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)比例最高，提示LTB4和25-（OH）D3的表達(dá)水平可在一定程度上評(píng)估HSP患兒的預(yù)后情況。

綜上所述，HSP患兒存在LTB4水平上升，同時(shí)存在25-（OH）D3水平下降情況，且表達(dá)水平與疾病嚴(yán)重程度存在明顯關(guān)系，因此實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可結(jié)合2種指標(biāo)綜合評(píng)估HSP患兒的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，從而為臨床診斷提供更充足的證據(jù)。