牛國(guó)棟，袁明智，孫青青，吳鋒，申桃瑞，任洪波

（邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外三科，河北邯鄲056002）

垂體腺瘤是中樞神經(jīng)常見(jiàn)腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的15%，僅次于腦膜瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤[1]，對(duì)垂體腺瘤尤其是微小腺瘤，藥物治療已成首選。傳統(tǒng)經(jīng)顱切除術(shù)，雖然可有效切除病灶，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于預(yù)后改善[2]。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)為垂體瘤手術(shù)的首選，隨著神經(jīng)外科技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶入路手術(shù)已常規(guī)應(yīng)用于垂體腺瘤的治療，兩者各具優(yōu)勢(shì)，如顯微鏡手術(shù)空間立體感強(qiáng)、止血簡(jiǎn)單；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)所需空間小，對(duì)鼻腔黏膜破壞少，可多角度、近距離觀察殘留腫瘤[3-5]。有研究[6]證實(shí)，機(jī)體免疫功能狀態(tài)與垂體腺瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可評(píng)估療效及預(yù)后。而手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療方式，術(shù)中難以避免組織損傷，會(huì)引起過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫抑制。另外，從經(jīng)濟(jì)性角度出發(fā)，理想的治療手段應(yīng)在保證療效的基礎(chǔ)上，最大程度減少醫(yī)療費(fèi)用[7]。本研究探討內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤的效果、對(duì)T 淋巴細(xì)胞亞群、鼻部相關(guān)生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月－2020年10月本院垂體腺瘤患者112 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為內(nèi)鏡組與顯微鏡組，各56 例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、病理類型、腫瘤直徑、垂體瘤改良Hardy 分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“中國(guó)垂體腺瘤外科治療專家共識(shí)”[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)確診；術(shù)前蝶竇氣化良好，符合單側(cè)鼻蝶入路手術(shù)指征；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔、鼻竇感染者；有造血系統(tǒng)疾病者；心、腎、肝等重要臟器功能障礙者；腫瘤突入顱中窩、顱后窩者；近期有心肌梗死、腦出血和腦梗死等。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡組采取內(nèi)鏡下單側(cè)鼻蝶入路手術(shù)。患者取仰臥位，全身麻醉，雙側(cè)鼻腔暴露消毒。內(nèi)鏡下吸除鼻腔分泌物（吸引器），填入0.01%腎上腺素棉片（中鼻甲及鼻中隔間蝶篩隱窩方向），收縮鼻黏膜擴(kuò)張手術(shù)通道。探查蝶竇開(kāi)口，將蝶竇前壁黏膜切開(kāi)并下翻，使蝶竇前下壁和骨性鼻中隔暴露。去除前下壁骨質(zhì)（咬骨鉗），暴露鞍底，磨開(kāi)鞍底下部骨質(zhì)（磨鉆），使鞍底硬膜充分暴露，尋找視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起的解剖標(biāo)志。行鞍底硬腦膜穿刺，回抽無(wú)血后“十”字切開(kāi)硬腦膜，分塊切除腫瘤組織，內(nèi)鏡下向腔內(nèi)探查，將腫瘤組織切除干凈。填塞瘤腔（止血紗布或明膠），人工硬腦膜或生物膠封閉鞍底，復(fù)位蝶竇前壁黏膜，用膨脹海綿或碘仿紗布填塞鼻腔。

1.2.2 顯微鏡組采取顯微鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶入路手術(shù)。麻醉、體位和消毒同內(nèi)鏡組。擴(kuò)張手術(shù)通道，將鼻內(nèi)鏡插至蝶竇前壁，將鼻中隔和黏膜推向?qū)?cè)，使手術(shù)視野擴(kuò)大。顯微鏡下尋找蝶竇入口，行表面黏膜剝離，將蝶竇前壁咬除，鑿開(kāi)并擴(kuò)大鞍底部。穿刺鞍內(nèi)，“十”字切開(kāi)硬腦膜，清除腫瘤組織。填塞瘤腔、封閉鞍底操作同內(nèi)鏡組。

1.3 設(shè)備和材料

T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）采用美國(guó)Beckman-Coulter 公司EPIC 流式細(xì)胞儀測(cè)定；腎素（renin，R）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，ATⅡ）采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）采用高效液相色譜法測(cè)定，試劑盒均由北京北方生物技術(shù)研究所提供。采用德國(guó)KARL STORZ公司提供的28132AA、28132BA神經(jīng)內(nèi)鏡。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腫瘤切除效果術(shù)后48 h 行增強(qiáng)MRI 檢查，全切除：檢測(cè)無(wú)殘留腫瘤；次全切：殘留腫瘤體積<10%；部分切除：殘留腫瘤體積<20%。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)情況包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量和住院費(fèi)用。

1.4.3 T 淋巴細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后1 d和術(shù)后3 d 抽取外周靜脈血5 mL，離心（半徑8 cm，3 500 r/min，9 min），取血清，檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（R、AT Ⅱ、E、NE）水平。

1.4.4 鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后1周進(jìn)行鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分。采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20 條（sino-nasal outcome test 20，SNOT-20） 量表，該量表分為生理問(wèn)題、情感結(jié)果、功能限制3個(gè)維度，包含20個(gè)條目，每個(gè)分為無(wú)困擾、輕微困擾、輕度困擾、中度困擾、重度困擾和極度困擾，分別計(jì)0、1、2、3、4和5分。

1.4.5 并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、腦脊液漏、感染、尿崩、鼻腔出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤切除率比較

內(nèi)鏡組腫瘤全切率為91.07%，明顯高于顯微鏡組的76.79%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腫瘤切除率比較 例（%）Table 2 Comparison of tumor resection rate between the two groups n（%）

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯較顯微鏡組短，術(shù)中失血量和住院費(fèi)用明顯較顯微鏡組少，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

組別內(nèi)鏡組（n=56）術(shù)中失血量/mL 51.91±7.12手術(shù)時(shí)間/min 89.13±11.05住院時(shí)間/d 6.04±1.21住院費(fèi)用/元27 072.68±2 611.35顯微鏡組（n=56）t值P值76.49±9.22 15.79 0.000 126.24±19.36 12.46 0.000 9.01±1.95 9.69 0.000 36 079.51±3 077.64 16.70 0.000

2.3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1 和3 d兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平較術(shù)前降低，但內(nèi)鏡組明顯高于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4和圖1。

圖1 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較Fig.1 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups （±s）

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups （±s）

注：?與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別術(shù)前內(nèi)鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術(shù)后1 d內(nèi)鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術(shù)后3 d內(nèi)鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值CD3+/%CD4+/%CD4+/CD8+61.69±5.69 63.05±6.11 1.31 0.193 43.08±3.39 41.91±3.56 1.78 0.078 1.68±0.29 1.71±0.31 0.53 0.598 56.71±5.13?52.03±4.64?5.06 0.000 35.23±3.19?29.26±3.05?10.12 0.000 1.41±0.26?1.23±0.24?3.81 0.000 1.54±0.25?1.38±0.23?3.53 0.000 58.21±3.69?53.08±3.21?7.85 0.000 38.61±3.05?34.21±3.14?7.52 0.000

2.4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者血清R、ATⅡ、E和NE水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1 和3 d 兩組患者血清R、ATⅡ、E 和NE 水平較術(shù)前增高，但內(nèi)鏡組明顯低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5和圖2。

圖2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較Fig.2 Comparison of stress response indexes between the two groups

表5 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of stress response index between the two groups （±s）

表5 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of stress response index between the two groups （±s）

注：?與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別術(shù)前內(nèi)鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術(shù)后1 d內(nèi)鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術(shù)后3 d內(nèi)鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值R/（pg/mL）ATⅡ/（pg/mL）E/（ng/mL）NE/（ng/mL）0.78±0.29 0.81±0.27 0.57 0.572 19.86±4.14 21.02±3.98 1.51 0.134 50.79±10.33 53.07±12.02 1.08 0.284 73.08±15.34 70.96±13.89 0.77 0.445 2.34±0.89?4.30±1.05?10.66 0.000 32.37±5.39?43.12±7.51?8.71 0.000 93.63±13.97?153.56±19.81?18.50 0.000 109.03±23.68?161.67±30.29?10.25 0.000 86.67±20.59?98.78±25.05?2.80 0.006 1.02±0.43?2.11±0.69?10.03 0.000 23.03±6.44?30.79±7.29?5.97 0.000 62.41±12.21?79.96±14.34?6.97 0.000

2.5 兩組患者鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1 周兩組患者鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分均升高，內(nèi)鏡組鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分明顯低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of nasal related quality of life scores between the two groups （score，±s）

表6 兩組患者鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）Table 6 Comparison of nasal related quality of life scores between the two groups （score，±s）

組別術(shù)前內(nèi)鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值術(shù)后1周內(nèi)鏡組（n=56）顯微鏡組（n=56）t值P值需擤鼻涕打噴嚏流清涕咳嗽鼻涕倒流流膿涕耳悶脹0.79±0.35 0.82±0.33 0.47 0.642 0.53±0.30 0.49±0.31 0.69 0.489 0.85±0.44 0.90±0.42 0.62 0.540 0.39±0.20 0.42±0.21 0.77 0.441 0.77±0.35 0.80±0.33 0.47 0.642 0.53±0.29 0.50±0.30 0.54 0.592 0.86±0.51 0.90±0.48 0.43 0.670 1.24±0.29?1.82±0.32?10.05 0.000 0.79±0.30?1.56±0.45?10.65 0.000 1.56±0.38?2.64±0.81?9.03 0.000 0.67±0.31?0.99±0.35?5.12 0.000 1.26±0.49?1.95±0.51?7.30 0.000 0.83±0.19?0.96±0.26?5.35 0.000 0.97±0.40?1.34±0.45?4.60 0.000

續(xù)表6Table 6

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%，明顯較顯微鏡組的17.86%低，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 7 Comparison of complication rates between the two groups n（%）

3 討論

垂體腺瘤發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[9-10]，手術(shù)切除是治療垂體腺瘤的重要方法，目的在于徹底切除腫瘤、緩解臨床癥狀、保護(hù)正常垂體功能[11-12]。

傳統(tǒng)的經(jīng)顱切除術(shù)創(chuàng)傷較大，且由于垂體位置較深，視野無(wú)法充分暴露，會(huì)導(dǎo)致腫瘤切除不徹底，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)，已無(wú)法滿足臨床需求[13]。神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡可清晰地觀察腫瘤位置和邊界，有效改善手術(shù)效果[14]。經(jīng)鼻蝶入路優(yōu)勢(shì)在于僅需打開(kāi)蝶竇、分離部分黏膜，手術(shù)路徑短，避免了傳統(tǒng)手術(shù)路對(duì)視神經(jīng)、嗅神經(jīng)、下丘腦和額葉的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥[15-16]。本研究顯示，內(nèi)鏡組在手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況等方面均優(yōu)于顯微鏡組，與既往研究[17-18]一致。顯微鏡下手術(shù)有良好的立體感，但深部照明效果欠佳，無(wú)法清晰顯示蝶鞍以外的病變，易導(dǎo)致腫瘤殘留，且并發(fā)癥較多[19]。而內(nèi)鏡下單側(cè)鼻蝶入路手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①神經(jīng)內(nèi)鏡具有多視角和廣角觀察功能，能更清晰地顯示鞍內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，在徹底切除腫瘤組織的同時(shí)，盡可能保留正常組織，減少副損傷[20]；②神經(jīng)內(nèi)鏡全景術(shù)野照明更佳、距離更近，利于術(shù)者觀察蝶竇內(nèi)全貌，可避免顯微鏡存在手術(shù)盲區(qū)的不足，清晰辨認(rèn)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起等解剖標(biāo)志，進(jìn)而減少相應(yīng)并發(fā)癥。本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組住院費(fèi)用少于顯微鏡組（P<0.05），提示內(nèi)鏡下單側(cè)鼻蝶入路手術(shù)經(jīng)濟(jì)性更好，可降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，考慮與內(nèi)鏡手術(shù)療效更好、住院時(shí)間縮短和并發(fā)癥更少有關(guān)。術(shù)中侵入操作、組織損傷易導(dǎo)致患者出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，使血清R、ATⅡ、E和NE等應(yīng)激指標(biāo)高表達(dá)[21]。本研究顯示，內(nèi)鏡手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)免疫功能的影響較顯微鏡手術(shù)更小。

由于鼻蝶入路手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，已成為治療垂體腺瘤的最佳手段，但術(shù)中需對(duì)上鼻甲、蝶竇等鼻腔相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理，術(shù)中所致創(chuàng)傷對(duì)患者生活質(zhì)量影響的臨床相關(guān)報(bào)道較少[22]。SNOT-20可反映鼻竇疾病治療前后患者生活質(zhì)量變化情況。本研究顯示，術(shù)后1周兩組患者鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前增高（P<0.05），提示兩組患者術(shù)后1 周鼻部相關(guān)生活質(zhì)量均降低；但內(nèi)鏡組鼻部相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分明顯低于顯微鏡組（P<0.05），表明內(nèi)鏡經(jīng)單側(cè)鼻蝶入路手術(shù)可減少對(duì)患者鼻部相關(guān)生活質(zhì)量的影響，這與神經(jīng)內(nèi)鏡全景術(shù)野照明更佳、可更清晰顯示鞍內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及減少副損傷有關(guān)。

綜上所述，內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體腺瘤，治療效果較佳，值得臨床推廣。但本研究病例選取及樣本量有一定局限性，有待進(jìn)一步研究論證。