施姚，韓科萍，王蘭英，馬建婷，汪棋秦，黃春芳，張星光

（浙江省余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江余姚315400）

隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已廣泛應用于臨床，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快和住院時間短等優(yōu)點，是目前全子宮切除術(shù)的主要術(shù)式之一，但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也對患者的預后帶來了較大影響[1]。陰道殘端裂開是腹腔鏡全子宮切除術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，由于子宮全切術(shù)后陰道殘端裂開的研究有限，相關(guān)報道也較少。有研究[2]指出，其總的陰道殘端裂開發(fā)生率很低（0.14%～0.28%），而腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的發(fā)生率最高可達1.35%，且一旦發(fā)生就有可能致命。本研究通過回顧性分析本院5年來1 151 例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的病歷資料，了解發(fā)生陰道殘端裂開的相關(guān)因素，針對可能的原因進行積極預防，減少腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月－2019年12月本院1 151例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的臨床資料，年齡31～79歲，平均（50.47±6.38）歲，絕經(jīng)286例，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.72±3.31）kg/m2。子宮肌瘤635 例，子宮腺肌病217 例，子宮腺肌病合并子宮肌瘤40 例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級及原位癌168例，混合性子宮內(nèi)膜異位癥23 例，子宮內(nèi)膜不典型增生66例，胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤2例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前做好充分的陰道清潔準備，手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進行，取膀胱截石位，頭低臀高，術(shù)中監(jiān)測患者生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度、氣道內(nèi)壓力。常規(guī)消毒、鋪巾，留置導尿及放置舉宮杯，臍部進氣腹針，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，10 mm Trocar 穿刺置鏡，左下腹置入1 個10 mm Trocar 和1 個5 mm Trocar，右下腹置入1 個5 mm Trocar，按腹腔鏡下全子宮切除術(shù)手術(shù)步驟操作，術(shù)中使用超聲刀切割、雙極電凝及縫合。術(shù)后預防感染并留置導尿72 h，5 d左右出院。

1.3 觀察指標

觀察患者年齡、BMI、是否絕經(jīng)、手術(shù)原因、合并癥、術(shù)前血紅蛋白、縫合方法、術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后體溫和術(shù)后性生活時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以例表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后陰道殘端裂開患者的一般情況

1 151 例患者采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，術(shù)后陰道殘端裂開8 例，發(fā)生率為0.70%，有4 例絕經(jīng)患者。8 例患者中4 例術(shù)后3 個月內(nèi)發(fā)生性生活。子宮肌瘤5 例、子宮腺肌病2 例、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級1例，術(shù)前血紅蛋白值<90 g/L的4例。見表1。

表1 8例患者相關(guān)資料Table 1 Relevant data of 8 patients

2.2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的單因素分析

8例腹腔鏡下全子宮切術(shù)后發(fā)生陰道殘端裂開的患者從年齡、BMI、是否絕經(jīng)、手術(shù)原因、合并癥、術(shù)前血紅蛋白值、陰道殘端縫合方式、術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后體溫及術(shù)后首次性生活時間分析，結(jié)果顯示：術(shù)前血紅蛋白值、陰道殘端縫合方式及術(shù)后首次性生活時間與陰道殘端裂開相關(guān)（P<0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的單因素分析Table 2 Single factor analysis of vaginal stump dehiscence after laparoscopic hysterectomy

表2 續(xù)Table 2

2.3 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的多因素回歸分析

以是否發(fā)生陰道殘端裂開為因變量，對表2中P<0.05 的各因素按照表3進行賦值，采用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)前血紅蛋白值<90 g/L 及術(shù)后首次性生活時間距離手術(shù)<3 個月是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的獨立危險因素。見表4。

表3 各因素賦值情況Table 3 Assignment of each factor

表4 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of vaginal stump dehiscence after laparoscopic hysterectomy

3 討論

隨著腹腔鏡下全子宮切除術(shù)廣泛應用于臨床，雖然給患者帶來了很多的益處，但也有一些并發(fā)癥，如皮下氣腫、腹壁血管損傷、各種臟器損傷、上腹和肩胛部疼痛等，其中陰道殘端裂開是較少見但極其嚴重的并發(fā)癥[3]。陰道殘端裂開的危險因素有絕經(jīng)、貧血、合并糖尿病、便秘及咳嗽導致腹壓升高、陰道殘端預后不良、術(shù)后過早性生活等[4]。子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開總發(fā)生率0.14%～0.28%，與經(jīng)腹子宮切除和經(jīng)陰道子宮切除相比，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的發(fā)生率更高，為0.6%～1.14%[5]。因腹腔鏡下全子宮切除術(shù)利用能量器械操作，子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開發(fā)生率升高還可能與熱器械損傷、縫合的寬度及強度不夠有關(guān)，且其作為一種微創(chuàng)手術(shù)，早期恢復日常活動會增加腹部壓力，可能反過來影響陰道穹窿的愈合。

我院1 151 例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者中，術(shù)后陰道殘端裂開8 例，發(fā)生率為0.70%。其中，2 例因腸管經(jīng)陰道脫出，急診行開腹探查見腸管沒有嵌頓及壞死，行陰道殘端修補術(shù)，4 例經(jīng)陰道縫合，2 例保守治療，所有患者恢復可，沒有腹膜炎及其他并發(fā)癥出現(xiàn)，預后好。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血紅蛋白值<90 g/L、間斷縫合及術(shù)后首次性生活時間<3個月與發(fā)生腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開有關(guān)，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果表明：術(shù)前血紅蛋值<90 g/L 和術(shù)后首次性生活時間<3 個月是發(fā)生腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的獨立危險因素。經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷，患者抵抗力下降，加之術(shù)前貧血，影響術(shù)后恢復及創(chuàng)面的愈合，引起陰道殘端愈合不良。術(shù)后過早性生活及頻繁性生活易導致陰道殘端裂開，由于外力直接作用于陰道殘端，更易使其裂開，且性生活后陰道pH 升高，陰道微生態(tài)環(huán)境被破壞，菌群失調(diào)，易引起陰道炎，從而影響陰道殘端愈合，多個因素互相作用，導致陰道殘端裂開的發(fā)生率升高[6-7]。由此可見，術(shù)前糾正貧血及術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活可以減少陰道殘端裂開的發(fā)生。術(shù)后應加強患者隨訪，發(fā)現(xiàn)陰道殘端出血、炎癥及愈合不良時要及時處理，可減少陰道殘端裂開的發(fā)生。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的難度較高，術(shù)式學習曲線較長，鏡下器械操作及縫合技術(shù)熟練的程度、縫合方式的選擇等對于并發(fā)癥的發(fā)生也有一定影響[8-9]。手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡下縫合陰道殘端時容易錯誤識別距離，導致縫合寬度不夠，影響后期愈合。因此，術(shù)者需特別注意陰道殘端縫合的寬度。同時，臨床醫(yī)生要提高鏡下手術(shù)操作技巧，熟悉盆腔解剖，避免損傷周圍組織與器官，減少術(shù)中出血及縮短手術(shù)時間，從而預防陰道殘端裂開[10]。本院使用超聲刀切開陰道壁，相對于單極和雙極，帶來熱損傷的風險更小，但由于腹腔鏡下能量器械操作的特殊性，熱損傷仍然是一個不可忽視的危險因素[11]。

其他方面的影響因素，如術(shù)后降低腹腔內(nèi)壓力的措施，在理論上也有利于陰道殘端愈合，患者應適當運動，注意飲食結(jié)構(gòu)，保持大便通暢，必要時使用大便軟化劑防止便秘，注意治療長期慢性咳嗽及嘔吐。絕經(jīng)后婦女因雌激素水平下降、陰道抵抗力減弱，容易引起菌群失調(diào)及陰道炎癥，也會影響殘端愈合，術(shù)后適當雌激素補充治療也有助于殘端愈合[12]。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)給患者帶來了很多益處，但該手術(shù)引起的并發(fā)癥需重視，尤其是陰道殘端裂開，術(shù)前糾正血紅蛋白≥90 g/L和術(shù)后首次性生活時間距離手術(shù)≥3個月可以減少腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端裂開的發(fā)生。但本研究尚有許多不足之處，需要今后積累更多的病例更進一步深入研究。