鮑曉利，唐楠

（重慶市涪陵中心醫(yī)院呼吸與危重癥科，重慶408000）

甲狀腺囊腫臨床較為常見，其大小不一，較小的甲狀腺囊腫往往無癥狀，不需要治療。但甲狀腺囊腫較大、產(chǎn)生局部壓迫癥狀或外觀改變者，需要積極處理。超聲支氣管鏡（endobronchial ultrasound，EBUS）已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，可與針吸結(jié)合使用，以獲取氣道外病變的活檢樣本，即超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）[2]，其主要用于肺癌的診斷與淋巴結(jié)分期、縱隔良惡性疾病的鑒別診斷[3-4]。目前，國內(nèi)關(guān)于EBUS-TBNA 治療胸內(nèi)巨大甲狀腺囊腫致氣道重度狹窄的病例報道較罕見。筆者采用EBUS-TBNA 治療胸內(nèi)巨大甲狀腺囊腫致氣道重度狹窄1例，效果較滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 病史

患者女，50 歲，農(nóng)民。因“咳嗽、氣促1 個月余”于2020年8月14日入院。1個月余前患者無誘因開始出現(xiàn)刺激性干咳伴進行性活動性呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱、胸痛、咯血、胸悶、心悸、黑朦和暈厥等癥狀。

1.2 查體

體溫36.8℃，呼吸24次/min，脈搏86次/min，血壓124/80 mmHg，呼吸稍促、口唇無紫紺，頸部氣管居中，無明顯三凹征，雙側(cè)頸部未捫及腫大的淋巴結(jié)，甲狀腺可捫及，質(zhì)偏硬，無壓痛，表面欠光滑，可隨吞咽上下移動，雙側(cè)甲狀腺聽診無血管雜音，雙肺呼吸音減弱，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心腹查體均正常。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細胞6.66×109/L，中性粒細胞比例67.00%，血紅蛋白144 g/L，血小板194×109/L。紅細胞沉降率8 mm/h，白細胞介素-6 2.13 pg/mL，降鈣素原<0.020 ng/mL，C-反應(yīng)蛋白2.71 mg/L，甲狀腺功能五項正常，甲狀腺球蛋白、降鈣素、癌胚抗原無異常，抗甲狀腺球蛋白抗體236.60 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶16.16 IU/mL。心電圖未見異常。胸部增強CT提示：上縱隔左側(cè)區(qū)見最大層面約60 mm×42 mm囊性灶，邊界清楚，密度均勻，似與甲狀腺左側(cè)葉相連，氣管受壓變窄移位，增強掃描未見確切異常強化。見圖1。

圖1 術(shù)前胸部增強CTFig.1 Preoperative enhanced chest CT

1.4 治療經(jīng)過

請甲狀腺外科和血管外科會診后，診斷為胸內(nèi)巨大甲狀腺囊腫，建議在全身麻醉下手術(shù)治療，但該患者拒絕外科手術(shù)，遂于2020年8月17日在喉罩通氣全身麻醉下行超聲支氣管鏡檢查。鏡下所示：聲門下方約3.5 cm 氣管左側(cè)壁外壓性隆起導(dǎo)致氣管狹窄，狹窄長度約4.5 cm（圖2），術(shù)中在超聲實時引導(dǎo)下采用穿刺針（生產(chǎn)廠家：Olympus，型號：NA-201SX-402）行針吸穿刺（圖3），進針2.0 cm，使用Vaclok注射器回抽至20 mL形成負壓吸引，針刺抽吸出棕黃色液體90 mL，標本送檢，行常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)及脫落細胞檢查。常規(guī)提示細胞數(shù)1×106/L，李凡他試驗（-），生化檢查結(jié)果提示：總蛋白13.9 g/L、白蛋白9.1 g/L、球蛋白4.8 g/L、腺苷脫氨酶1.6 IU/mL、乳酸脫氫酶66 U/L，穿刺液細菌培養(yǎng)未見細菌及真菌生長，液基薄層未找到腫瘤細胞。

圖2 EBUS-TBNA前超細支氣管鏡鏡下圖像Fig.2 Ultra-fine bronchoscope image before EBUSTBNA

圖3 EBUS-TBNA術(shù)中及術(shù)后圖像Fig.3 Intraoperative and postoperative images of EBUS-TBNA

2 結(jié)果

經(jīng)針吸抽液后患者咳嗽、氣促明顯改善。復(fù)查胸部CT 提示：上縱隔左側(cè)區(qū)囊性灶抽液術(shù)后，病灶范圍約34 mm×24 mm。病灶較前明顯縮小，氣管受壓變窄移位較前明顯緩解。見圖4?；颊咝g(shù)后咳嗽、氣促癥狀緩解，無術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥，遂安排出院，院外門診密切隨訪中。

圖4 術(shù)后復(fù)查胸部CTFig.4 Chest CT reexamined after needle aspiration

3 討論

甲狀腺囊腫是較為常見的良性病變，一般沒有壓痛，囊腫與周圍組織之間沒有明顯粘連[5-6]，超聲檢查常顯示囊性暗區(qū)[7]。典型甲狀腺囊腫的CT影像多為邊界清晰的類圓形單房或多房囊性病變，增強掃描無明顯強化。本例患者根據(jù)上述影像學(xué)特征，并通過EBUS-TBNA獲得囊腫液，診斷為甲狀腺囊腫。

大多數(shù)甲狀腺囊腫是由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤發(fā)生退行性變、出血或缺血壞死液化所致，部分為甲狀腺腺瘤濾泡相互融合而形成，極少數(shù)來源于甲狀舌管或后鰓體殘余或甲狀腺癌出血、壞死[8]。依據(jù)病變部位可分為頸內(nèi)型、縱隔型和異位型。針對縱隔甲狀腺囊腫，體積較小時患者可無任何臨床癥狀，僅在體檢或影像學(xué)篩查時發(fā)現(xiàn)。隨著囊腫持續(xù)生長，存在囊內(nèi)出血的風(fēng)險，且產(chǎn)生局部壓迫癥狀，會引起聲音嘶啞、呼吸困難及咽部不適等癥狀，如不能進行及時有效治療，可能對氣管造成壓迫，甚至引起氣管軟化塌陷，導(dǎo)致窒息，危及生命。此例患者即因胸內(nèi)甲狀腺巨大囊腫所致呼吸困難。

甲狀腺囊腫治療方式的選擇主要取決于病變的位置與體積的大小，既往常采用手術(shù)切除。近年來，超聲介入下硬化治療以及射頻消融等微創(chuàng)治療，如局部抽吸和無水乙醇沖洗，既可減輕患者痛苦，又提供了令人滿意的結(jié)果，但微創(chuàng)治療主要適用于淺表小囊腫（直徑<30 mm），術(shù)后可能發(fā)生繼發(fā)性出血，且有復(fù)發(fā)的可能。治療深部甲狀腺囊腫（直徑>30 mm），手術(shù)切除是首選方案[9]，復(fù)發(fā)率較低，但外科手術(shù)治療費用高，存在術(shù)中出血、喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致永久性聲嘶等風(fēng)險，且術(shù)后瘢痕形成影響美觀。本研究中的囊腫最大直徑為60 mm，位置較深且靠近氣管。EBUS-TBNA 技術(shù)避免了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，為無法進行手術(shù)或不愿手術(shù)的患者提供了新的選擇。本例患者整個EBUS-TBNA 過程耐受良好，結(jié)合LI 等[10]的報道，筆者認為，EBUS-TBNA 技術(shù)是治療氣管附近深部甲狀腺囊腫的可行方法。在既往報道[11-12]中，有2例患者采用EBUS-TBNA 治療胸骨后甲狀腺病變出現(xiàn)了嚴重的術(shù)后感染。也有研究[3]報道，EBUS-TBNA技術(shù)在抽吸和處理甲狀腺病變時容易發(fā)生感染。LI等[10]認為，為了降低感染的發(fā)生率，應(yīng)考慮三個關(guān)鍵步驟：使用全身麻醉，圍手術(shù)期使用抗生素，減少抽吸頻率。

綜上所述，EBUS-TBNA 治療靠近氣道的深部甲狀腺囊腫是可行的。但其遠期療效和安全性仍需通過大樣本臨床研究進行驗證。