周匯棟，黎汝琦，錢曉輝，饒建明，彭洪亮，陳濤

（1.長沙市第四醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙410006；2.長沙市中心醫(yī)院電生理科，湖南長沙410000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿困難中最常見的一種良性疾病，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初發(fā)病通常在40 歲以后，60 歲時發(fā)病率大于50%，80 歲時高達83%。而對于合并心、腦、肺等重要臟器一種或多種疾病、且年齡超過70 歲的患者，臨床上統稱為高危BPH[1]。高危BPH 患者行椎管內麻醉或全身麻醉手術風險高、麻醉和手術耐受性差，部分患者因不能耐受麻醉而被迫放棄手術治療，嚴重影響了患者的生活質量[2-3]。本研究回顧性分析2017年12月－2019年6月長沙市第四醫(yī)院40 例實施B 超引導經會陰局麻下經尿道前列腺雙波長激光汽化術的高危BPH 患者的臨床資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共納入40 例患者，年齡75～89 歲，平均（81.2±4.7） 歲。前列腺體積70～128 mL，平均（80.1±13.0）mL，患病時長5～12年，平均（8.3±2.1）年。其中，合并冠心病8例，腦梗死9例，高血壓23例，肺源性心臟病21例，嚴重慢性阻塞性肺疾病15例，腎功能不全5例，糖尿病14例，心律失常8例。

納入標準：年齡>75 歲者；合并重要器官、系統嚴重病變或功能損害者；因嚴重呼吸系統、心血管系統等相關疾病，術前經麻醉師評估行全身麻醉或椎管內麻醉風險較大，且美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologist，ASA）評級為Ⅲ、Ⅳ級；反復尿潴留、血尿和泌尿系感染者；繼發(fā)上尿路積水者；患者及家屬對手術知情同意者。排除標準：神經源性膀胱；尿路感染急性期；膀胱結石；尿道狹窄；穿刺活檢證實為前列腺癌。

1.2 儀器

德國佰禮Biolitec 公司980/1 470 nm 雙波長激光系統、激光直射光纖、Wolf F24/30°激光膀胱內鏡、27G腰椎穿刺針、Cook F5膀胱鏡注射針。

1.3 治療方法

所有手術均由具有主任醫(yī)師職稱的同一術者完成。常規(guī)消毒后，將利多卡因凝膠5 mL 注入尿道以浸潤麻醉尿道，用陰莖夾夾閉尿道5 min。在經直腸B超引導下，用27G腰椎穿刺針經會陰刺入直腸與前列腺（精囊）之間的間隙，注射1%利多卡因（含1∶200 000 腎上腺素）共5～10 mL，緩慢退出穿刺針，在前列腺尖部和周圍間隙再注射1%利多卡因（含1∶200 000腎上腺素）5～10 mL[4]。

患者麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。直視下經尿道外口置入激光膀胱內鏡，觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱及輸尿管開口情況。術中應用德國Biolitec 公司980/1 470 nm 雙波長激光，設置功率為80～120 W，連續(xù)模式，以生理鹽水為介質。先從5點、7點至精阜前各切開一縱溝，從中葉開始，自膀胱頸滾動光纖并左右擺動鏡體，將前列腺中葉進行蠶食樣汽化切除直至靠近精阜，當前列腺中葉縮小后，用同樣的方法繼續(xù)處理兩側葉，緩慢而連續(xù)汽化，并不斷觀察汽化位置，保證不損傷膀胱頸及括約肌。以顯露排尿通道為目標，盡量縮短手術時間。注意避免同一部位汽化時間過久使創(chuàng)面不平而導致術后出血，止血時調整激光為40～60 W，充分止血。見附圖。術后留置三腔導尿管后用0.9%氯化鈉持續(xù)膀胱沖洗12～24 h，術后1或2 d拔除導尿管。

附圖 汽化過程Attached fig.Vaporization progress

1.4 觀察指標

術中每10 min 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術中疼痛程度。當疼痛評分≥4 分，則行加強麻醉：用Cook F5 膀胱鏡注射針向膀胱頸3、6、9 點各注入1%利多卡因2 mL（含1∶200 000腎上腺素），并向前列腺兩側葉各注入1%利多卡因2 mL（含1∶200 000腎上腺素）。

1.5 統計學方法

選用SPSS 20.0 統計軟件包處理數據。計量資料以均數±標準差（±s） 表示，行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前術后生命體征和血紅蛋白變化情況比較

手術時間為（25.6±13.2）min，麻醉效果滿意?；颊咝g前2 h與術中、術后2 h生命體征和血紅蛋白變化情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 術前術后生命體征和血紅蛋白變化情況比較 （n=40，±s）Table 1 Comparison of vital signs and hemoglobin changes before and after operation （n=40，±s）

表1 術前術后生命體征和血紅蛋白變化情況比較 （n=40，±s）Table 1 Comparison of vital signs and hemoglobin changes before and after operation （n=40，±s）

注：t1值和P1值為術前2 h和術中比較的統計值；t2值和P2值為術前2 h和術后2 h比較的統計值

時點術前2 h血紅蛋白/（g/dL）11.3±4.6心率/（次/min）86.3±7.2血氧飽和度/%95.4±4.2呼吸頻率/（次/min）19.5±1.2術中術后2 h t1值P1值t2值P2值10.6±3.2 10.3±2.7 2.34 0.076 1.84 0.065 100.6±10.8 90.5±9.7-1.90 0.132-1.82 0.153 92.3±3.5 94.5±3.2 1.13 0.096 2.34 0.063 20.4±1.6 20.2±0.4-0.67 0.342-0.86 0.563

2.2 術前術后VAS評分比較

手術進行10 min 時VAS 為（3.8±1.1）分，有8例患者追加了加強麻醉；手術進行20 min 時VAS 為（3.5±1.3）分，有5例患者追加了加強麻醉；手術進行30 min 時VAS 為（3.2±1.1）分，有2 例患者追加了加強麻醉。

2.3 術前術后手術相關指標比較

膀胱沖洗時間為（1.6±0.5）d，留置導尿管時間為（3.3±1.2）d。術后隨訪1～6個月，術后1和6個月最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，I-PSS）均較術前有明顯改善（P<0.01）。見表2。

表2 術前術后手術相關指標比較 （n=40，±s）Table 2 Comparison of surgical indicators before and after operation （n=40，±s）

表2 術前術后手術相關指標比較 （n=40，±s）Table 2 Comparison of surgical indicators before and after operation （n=40，±s）

注：t1值和P1值為術前和術后1個月比較的統計值；t2值和P2值為術前和術后2個月比較的統計值

時點術前I-PSS/分26.9±1.4 Qmax/（mL/s）6.8±2.4 RUV/mL 158.2±43.2術后1個月術后6個月t1值P1值t2值P2值8.9±1.9 6.5±1.7 100.13 0.003 116.04 0.005 16.4±2.6 20.2±1.4-21.42 0.001-41.21 0.004 33.6±15.8 26.5±14.3 24.43 0.001 33.13 0.000

2.4 術后并發(fā)癥

術后出現尿路感染8例，用抗生素對癥治療后好轉；出現尿路刺激征7例，經對癥治療痊愈；無尿失禁、排尿困難及尿道狹窄等嚴重并發(fā)癥，未出現輸血及再手術病例。

3 討論

目前，經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）已成為治療BPH 的金標準[5]。但TURP的相關并發(fā)癥促進了激光手術的發(fā)展。雙波長激光是一種由980 nm+1 470 nm雙波長混合配比輸出的激光系統，激光波長決定了其被水和血紅蛋白吸收的程度，980 nm 波長激光血紅蛋白吸收好，術中具有良好的止血效果，1 470 nm波長激光水吸收好，能快速切割汽化組織。采用各類激光治療BPH較傳統的前列腺電切術具有明顯優(yōu)勢，在手術時間、汽化大體積前列腺、術中出血量、術后拔除導尿管時間、膀胱持續(xù)沖洗時間、住院時間等方面均有明顯改善，且與TURP相比，激光手術的并發(fā)癥和不良反應都沒有明顯增加[6-7]。

局部麻醉下經尿道前列腺雙波長激光汽化術是前列腺外科治療的新探索，KEDIA 等[8]在經尿道前列腺激光手術中運用局部麻醉，取得較好的效果。局麻包括：陰部神經阻滯麻醉和前列腺周圍神經阻滯（periprostatic nerve block，PNB）麻醉等。IREMASHVILI等[9]對照了PNB與PNB聯合陰部神經阻滯應用于經會陰前列腺穿刺的鎮(zhèn)痛效果，結果表明：聯合阻滯組患者的疼痛評分明顯低于單純PNB 組。陰部神經阻滯對于痛閾較低的患者來說是一種較為理想的局部麻醉方式，但其操作過程較復雜且耗時，有一定的麻醉失敗率[10]。ISSA等[11]研究表明，PNB聯合前列腺組織內麻醉，適用于前列腺激光手術，并有良好的麻醉效果。雖然本文局部麻醉技術沒有達到完全無痛的效果，但40 例患者的VAS 評分在手術期間均為輕、中度疼痛水平，表明能耐受手術。

全身麻醉藥物具有降低外周血管阻力和心臟前負荷、減輕交感神經活性及抑制心肌收縮力的作用，特別是對于高危BPH 患者，全身麻醉后行機械通氣時易出現肺組織的容積傷或氣壓傷，嚴重影響手術效果及患者預后[2]，而局部麻醉避免了腰硬聯合麻醉或全身麻醉的潛在風險。本研究表明，局麻下經尿道前列腺雙波長激光汽化術有較好的短期療效。為了縮短手術時間，前列腺組織未汽化至包膜層面，可能導致術后出血，但術后未發(fā)生逆行射精、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥，可能與樣本量較少有關，部分患者因疼痛出現心率加快甚至胸悶等癥狀，可能與局麻效果對大腺體患者效果不佳有關。筆者認為，此術式的理想患者為BPH 術后復發(fā)的患者。此類患者前列腺為局部腺體增生，僅需對局部行汽化術，能縮短手術時間，可降低損傷靜脈竇和膀胱頸的風險[12]。此外，筆者還發(fā)現使用大功率激光汽化時，患者易出現術中疼痛而需加強麻醉，且術后會出現會陰部疼痛。因此，可嘗試減小激光汽化功率，并在處理前列腺中葉時盡可能避免汽化至深層組織以減少對直腸的刺激。SOOD 等[4]研究表明，局麻下運用980/1 470 nm 雙波長激光的經尿道前列腺汽化術具有良好的有效性和安全性，可以縮短住院時間，減少住院費用。

筆者認為，局麻下經尿道前列腺雙波長激光汽化術應用于高危BPH 患者，需注意以下幾點：①術前應積極治療各種心腦血管原發(fā)疾病，術前準備和評估需充分；②加強術中、術后生命體征監(jiān)測與麻醉管理，發(fā)現相關疾病進展時應及時干預，盡量縮短手術時間，必要時隨時結束手術，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生；③術中使用常溫生理鹽水沖洗，避免使用加熱后的生理鹽水；④處理大體積前列腺時，應適當增加麻醉藥物劑量，必要時在術中實施加強麻醉；⑤處理尿道括約肌周圍時，應降低激光能量避免誤傷。本研究40例患者術后1個月隨訪時，Qmax、RUV和I-PSS等指標均較術前明顯改善，未發(fā)生大出血、永久性尿失禁及尿道狹窄等嚴重并發(fā)癥，未出現輸血和再手術病例，提示：局麻下經尿道前列腺雙波長激光汽化術安全有效。7例術后出現尿路刺激征的患者，經對癥治療后好轉，可能與汽化后創(chuàng)面組織壞死刺激有關。

本研究的不足：①納入病例較少，隨訪時間短，需進一步增加病例數量及隨訪時間了解遠期療效及相關并發(fā)癥發(fā)生情況；②因手術時間較短，術后有患者出現短暫排尿困難，可考慮術前加用口服或肌注止痛藥物，以提高患者疼痛閾值，適當延長手術時間，達到更好的治療效果；③對于大體積前列腺局麻效果不佳者，需要行加強麻醉，且術后出現尿路刺激征者較多，此類手術是否適用于大體積前列腺仍需要進一步研究；④術中只運用VAS 評估患者的疼痛程度，有些年齡較大的患者不能很好地配合，需在術前與患者更詳細地溝通說明，或者探索其他更可靠的疼痛評估方法；⑤本研究中，患者VAS評分高于4分時會使用加強麻醉，但在實際應用中，有必要在患者疼痛明顯時使用靜脈麻醉藥物，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，高危BPH 經會陰局部麻醉下行經尿道前列腺雙波長激光汽化術治療，具有手術時間短、創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)點。技術成熟后可將其發(fā)展為日間手術病種。