王海亮 張 瑋*

（濰坊市人民醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配科，山東 濰市 261041）

ω-3魚油脂肪乳注射液不同于中長鏈脂肪乳或長鏈脂肪乳，不僅為患者提供了熱量，而且為患者提供免疫治療，作為輔助治療性藥物調(diào)節(jié)重癥患者的炎性反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，降低感染發(fā)生率[1]。為進(jìn)一步規(guī)范我院臨床腸外營養(yǎng)液的使用，提高治療效果，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，落實(shí)我院處方點(diǎn)評制度的要求，特進(jìn)行我院腸外營養(yǎng)ω-3魚油脂肪乳注射液處方分析?，F(xiàn)將我院2019年1月至3月評價結(jié)果進(jìn)行匯總，實(shí)施干預(yù)。

1 ω-3魚油脂肪乳注射液使用合理性點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)

1.1 適應(yīng)證 腸外營養(yǎng)藥，能量補(bǔ)充劑。用于胃腸外營養(yǎng)，滿足能量和必須脂肪酸的要求。是由于胃腸道功能衰竭或解剖結(jié)構(gòu)破壞。腸道吸收能力下降同時影響口服藥物的吸收，常需靜脈給藥。

1.2 總適應(yīng)證 ①長時間（＞7 d）不能進(jìn)食或經(jīng)腸內(nèi)途徑不能攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者[2]。②由于嚴(yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者。③通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時應(yīng)該補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。

1.3 具體適應(yīng)證 ①由于以下情況無法進(jìn)食或通過消化道吸收營養(yǎng)物質(zhì)：廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐等。②接受大劑量放、化療的營養(yǎng)不良患者，如非終末期頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤、食管癌、胃癌。③進(jìn)行骨髓移植患者。④無法進(jìn)行或不能耐受EN的重癥胰腺炎患者。⑤消化道功能障礙的嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者。⑥營養(yǎng)不良的獲得性免疫缺陷性疾病患者或存在并發(fā)癥（如頑固性腹瀉、并發(fā)其他感染、接受化療等）的獲得性免疫缺陷性疾病患者。⑦嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下患者（如顱腦外傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻龋?，?～7 d無法利用其腸道[3]。

1.4 出現(xiàn)如下情況即判定為不合理：①本品未與其他脂肪乳同時使用。②連續(xù)使用時間超過28 d。③脂質(zhì)代謝受損。④嚴(yán)重出血性疾病。⑤未控制的糖尿病。⑥某些急癥及危及生命的狀況，如：虛脫與休克、近期心肌梗死、中風(fēng)、不明原因昏迷。⑦用于嚴(yán)重肝功能受損或腎功能不全的患者。⑧用于早產(chǎn)兒、新生兒、嬰兒及兒童。⑨腸外營養(yǎng)的一般禁忌證：低鉀血癥、水分過多、低滲性脫水、代謝不穩(wěn)定、酸中毒。⑩對魚或雞蛋過敏的患者。

胃腸腫瘤患者術(shù)后表現(xiàn)出嚴(yán)重營養(yǎng)不良、免疫力下降，術(shù)后全胃腸外營養(yǎng)是臨床上首選的營養(yǎng)支持方案[4]，但某些情況下并不適宜或應(yīng)慎用：①腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)的。②需PN支持少于5 d的。③心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期。④預(yù)計(jì)發(fā)生PN并發(fā)癥的風(fēng)險大于其可能帶來的益處的。⑤需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求PN。⑥臨終或不可逆昏迷患者。

我院作為三級甲等醫(yī)院，腸外營養(yǎng)液的使用非常廣泛，我院近三年腸外營養(yǎng)的使用情況見表1。

表1 我院2016年至2018年腸外營養(yǎng)使用情況對比表

2 資料收集

采用回顧性統(tǒng)計(jì)分析方法，收集我院2019年1月至3月ω-3魚油脂肪乳注射液使用情況進(jìn)行分析。收集到178張?zhí)幏?，?36名患者使用829瓶，涉及全院9個科室，其中外科科室7個、內(nèi)科科室2個。

3 結(jié)果

匯總分析178張?zhí)幏剑缓细裉幏?6張，合格率79.78%，不合格率20.22%。

3.1 不合格處方分析 出現(xiàn)的36張不合格處方中，未與其他脂肪乳同時使用28張，占不合格處方的77.77%；無適應(yīng)證的4張，占不合格處方的11.11%；連續(xù)使用時間超過28 d的2張，占不合格處方的5.56%；用法用量不適宜的2張，占不合格處方的5.56%。具體分類情況見表2。

表2 2019年1月至3月應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳注射液不合格處方分類表

3.2 未與其他脂肪乳同時使用 此類不合格處方28張，占不合格處方的77.77%，占總處方的15.73%。均為單瓶靜脈滴注，共計(jì)172瓶，占總瓶數(shù)的20.75%。說明書注明：本品應(yīng)與其他脂肪乳同時使用。我院使用情況表明，ω-3魚油脂肪乳已越來越多地被應(yīng)用到危重患者的治療中。相關(guān)的臨床研究表明，魚油脂肪乳能夠改善危重病患者的免疫狀態(tài)[5]，降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其康復(fù)。但ω-3魚油脂肪乳作為一種脂肪乳劑，需在患者循環(huán)穩(wěn)定后與其他脂肪乳劑配合使用[6]。

3.3 無適應(yīng)證 此類不合格處方4張，占不合格處方的11.11%，占總處方的2.25%。在臨床營養(yǎng)支持治療中，判斷患者是否需要進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，必須評估該患者是否可從中獲益[7]，4份病歷無明確指征，包括2例無須營養(yǎng)支持的輕癥胰腺炎患者。CSPEN和ESPEN指南推薦：住院患者在使用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持前先對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[8]，營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具為目前中華醫(yī)學(xué)會推薦使用的《營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002》（NRS2002），根據(jù)營養(yǎng)篩查的結(jié)果來判斷是否對其應(yīng)用營養(yǎng)支持，NRS評分≥3，給予營養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局。

3.4 連續(xù)使用時間超過28 d 此類不合格處方2張，占不合格處方的5.56%，占總處方的1.12%。兩名患者連續(xù)使用時間分別為29d、36d。說明書注明：本品連續(xù)使用時間不應(yīng)超過4周。應(yīng)根據(jù)患者胃腸道功能的恢復(fù)情況，選擇適宜的營養(yǎng)輸注途徑及療程。超療程使用不但會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會造成肝功能受損。腸外營養(yǎng)液制劑被美國用藥安全研究列為高警示藥物，應(yīng)用不合理會對患者造成傷害或死亡[9]，應(yīng)嚴(yán)格按照腸外營養(yǎng)應(yīng)用相關(guān)指南或規(guī)范（CSPEN、ESPEN）使用。

3.5 用法用量不適宜 此類不合格處方2張，占不合格處方的5.56%，占總處方的1.12%。兩名患者將ω-3魚油脂肪乳注射液200 mL加入到20%中長鏈脂肪乳注射液250 mL中，魚油占每日脂肪輸入量的40%。說明書注明：本品所提供的魚油應(yīng)占每日脂肪輸入量10%～20%。腸外營養(yǎng)由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素、電解質(zhì)等成分組成，各組分有合理的配比，才能保證腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性與安全性，腸外營養(yǎng)采用葡萄糖與脂肪乳雙能源體系，可使腸外營養(yǎng)物質(zhì)安全、有效的代謝，從而避免出現(xiàn)代謝綜合征[10]。ω-3魚油脂肪乳的主要成分ω-3多不飽和脂肪酸是人體必須脂肪酸，是重要的免疫成分[11]，合理的配比才能發(fā)揮作用。

4 2019年第一季度我院腸外營養(yǎng)處方分析

我院2019年第一季度共調(diào)配腸外營養(yǎng)7864袋，其中工業(yè)化三腔袋2322袋，審方藥師在處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的不合格腸外營養(yǎng)處方268條，干預(yù)前腸外營養(yǎng)處方合格率96.58%。具體不合格原因見表3。

表3 我院2019年第一季度腸外營養(yǎng)不合格處方原因

不合格處方中基礎(chǔ)輸液選取不適宜與未選取三升袋輸液用法占比最高（79.85%），此類原因?yàn)獒t(yī)師誤操作導(dǎo)致。例如：①腸外營養(yǎng)中應(yīng)用10%葡萄糖注射液250 mL，但選取了10%葡萄糖注射液500 mL，不僅增加了調(diào)配難度，還增加了患者的費(fèi)用，此類不合格處方歸為基礎(chǔ)輸液選取不適宜。②我院HIS系統(tǒng)上明確規(guī)定腸外營養(yǎng)用法應(yīng)選取三升袋輸液而非靜脈滴注，此類不合格處方歸為未選取三升袋輸液用法。

4.1 藥品選取不適宜 2019年第一季度，此類不合格處方32條，占比11.94%。其中ω-3魚油脂肪乳注射液未與其他脂肪乳聯(lián)用28條，占此類不合格處方87.5%；其余4條不合格處方為為兒科腸外營養(yǎng)液中藥品選取不適宜，主要為脂溶性維生素（II）（豐原林）適用于成人及11歲以上兒童，11歲以下兒童應(yīng)選用脂溶性維生素（I）。

4.2 陽離子濃度不適宜 2019年第一季度，此類不合格醫(yī)囑18條，占比6.72%。為保證穩(wěn)定性，電解質(zhì)含量應(yīng)有限制：一價陽離子總量＜150 mmol/L；二價陽離子總量＜5～8 mmol/L。各離子含量限定（1000 mL腸外營養(yǎng)中）[13]。

4.2.1 K+＜50 mmol/L ①10%KCl注射液10 mL不超過3.725支。②10 mL門冬氨酸鉀注射液中含0.71支KCl。③復(fù)合磷酸氫鉀注射液2 mL中約含0.66支KCl。

4.2.2 Na+＜100 mmol/L ①10%NaCl注射液10 mL不超過6支。② 5%GNS500 mL含NaCl4.5支。③甘油磷酸鈉10 mL中含1.17支NaCl。

4.2.3 Mg2+＜3.4 mmol/L 25%MgSO4注射液10 mL不超過1/3支。

4.2.4 Ga2+＜1.7 mmol/L 10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL不超過0.76支。

4.3 滲透壓不適宜 2019年第一季度，此類不合格醫(yī)囑2條，占比0.745%。滲透壓率越高，對靜脈刺激越大，患者疼痛程度越嚴(yán)重、靜脈炎發(fā)生率越高。為防止高滲性靜脈炎，滲透壓高于1200 mOsm/LH2O應(yīng)給予中心靜脈，低于1200 mOsm/LH2O可給予外周靜脈[12]。高滲透壓的藥品主要有：高滲葡萄糖注射液、高濃度氨基酸注射液、電解質(zhì)、20%丙胺酰谷氨酰胺、脂肪乳劑等。

4.3.1 滲透壓的計(jì)算 滲透壓=（組分1滲透壓×組分1體積+組分2滲透壓×組分2體積+……組分n滲透壓×組分n體積）/靜脈營養(yǎng)混合液總體積（L）。

4.3.2 部分藥品滲透壓數(shù)值（近似值）①10%GS滲透壓值為50 mmol/L；5%GS為250 mmol/L。②1% NaCl為340 mmol/L；10%NaCl 約為3400 mmol/L。③10%中長鏈脂肪是129～158 mmol/L；20%中長鏈脂肪是258～315 mmol/L；30%長鏈脂肪酸310 mmol/L。④1%氨基酸為100 mmol/L；5%氨基酸為500 mmol/L。⑤10%氯化鉀為2666 mmol/L；25%硫酸鎂約為4166 mmol/L；10%葡萄糖酸鈣約為700 mmol/L；多種微量元素注射液約為1900 mmol/L。

5 總結(jié)

從第一代可以安全輸注的脂肪乳制劑開始，脂肪乳劑的發(fā)展已經(jīng)經(jīng)過了50多年，工業(yè)界制造出眾多的脂肪乳劑，如何去全面認(rèn)識和正確使用脂肪乳劑，成為我們必須面對的問題。ω-3魚油脂肪乳不同于長鏈或中長鏈脂肪乳，適用于嚴(yán)重應(yīng)急、危重患者和過度炎性反應(yīng)的患者，是治療性脂肪乳。我們應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際需求，選擇適宜的脂肪乳劑、氨基酸，確?；颊哂盟幇踩⒔?jīng)濟(jì)、有效。

此外，我們在應(yīng)用腸外營養(yǎng)時，還應(yīng)注意以下事項(xiàng)。

5.1 推薦選用“全合一”輸注模式 相較于傳統(tǒng)的單瓶輸注模式，“全合一”輸注模式具有明顯的優(yōu)勢：符合生理需求，提高生物利用度，有利于機(jī)體合成蛋白質(zhì)；降低單個營養(yǎng)素的濃度，有利于減少代謝并發(fā)癥；有利于維護(hù)肝臟功能；降低滲透壓，部分可進(jìn)行外周靜脈輸注；靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）潔凈區(qū)內(nèi)集中調(diào)配，減少配液污染；全封閉輸液系統(tǒng)，減少氣栓發(fā)生；減輕臨床護(hù)理工作量，將更多的時間、精力用于患者的監(jiān)護(hù)與治療。

5.2 注意調(diào)配順序 如調(diào)配腸外營養(yǎng)順序混亂、無規(guī)則，極易造成全靜脈營養(yǎng)液破乳；藥物相互作用導(dǎo)致失效；各組分配伍禁忌導(dǎo)致出現(xiàn)渾濁、沉淀。為保證調(diào)配好的腸外營養(yǎng)制劑安全、有效，應(yīng)嚴(yán)格按照各組分的調(diào)配順序進(jìn)行調(diào)配。①將磷酸鹽、微量元素分別加入葡萄糖或氨基酸溶液中，充分混勻，以避免局部濃度過高。②將電解質(zhì)及胰島素分別加入氨基酸溶液或葡萄糖或者糖鹽溶液中，充分混勻。③將脂溶性維生素溶解水溶性維生素后加入脂肪乳溶液中，充分混勻。④先灌裝葡萄糖或者糖鹽溶液和氨基酸溶液，將葡萄糖或者糖鹽溶液和氨基酸溶液充分混勻，待葡萄糖或者糖鹽溶液和氨基酸溶液全部流入三升袋中，及時關(guān)閉相應(yīng)輸液管夾，防止進(jìn)入過多空氣，檢查性狀有無異常、是否有膠塞等異物。⑤最后灌入脂肪乳，緩慢按壓晃動三升袋，充分混勻，待脂肪乳溶液全部流入三升袋中后，及時關(guān)閉相應(yīng)輸液管夾，防止進(jìn)入過多空氣。⑥拆除管路，排盡三升袋內(nèi)空氣后關(guān)閉截流夾，再將管路口套上無菌帽。⑦擠壓三升袋，觀察是否有液體滲出，如有滲出則應(yīng)報損并重新調(diào)配。具體流程見圖1。

圖1 腸外營養(yǎng)調(diào)配流程圖

5.3 選用工業(yè)化多腔袋 工業(yè)化多腔袋具有科學(xué)設(shè)計(jì)、無菌生產(chǎn)、嚴(yán)格質(zhì)控、方便使用的優(yōu)勢，對于無嚴(yán)重并存疾病的患者，選用工業(yè)化多腔袋可以降低患者的費(fèi)用、減輕醫(yī)務(wù)工作人員的工作強(qiáng)度、減少調(diào)配差錯。使用時也應(yīng)注意脂肪乳、氨基酸、葡糖糖注射液按順序進(jìn)行混合調(diào)配。先將工業(yè)化多腔袋內(nèi)氨基酸注射液與葡萄糖注射液混合均勻，再將之與脂肪乳混合。①先抽吸需要量胰島素加入三腔袋內(nèi)，緩慢按壓，充分混勻。②將電解質(zhì)加入三腔袋內(nèi)，緩慢按壓，充分混勻。③將磷酸鹽、微量元素分別加入三腔袋內(nèi)，緩慢按壓，充分混勻，以避免局部濃度過高。④最后將用脂溶性維生素溶解水溶性維生素后加入三腔袋內(nèi)，緩慢按壓，充分混勻。⑤根據(jù)輸液單將規(guī)格較大的丙胺酰谷氨酰胺注射液和（或）ω-3魚油脂肪乳加入三腔袋內(nèi)，緩慢按壓，充分混勻。

5.4 腸外營養(yǎng)的保存與使用 調(diào)配好的腸外營養(yǎng)推薦立即使用，如有特殊情況需保存，2～8 ℃下的放置時間不宜超過24 h。如有維生素類，盡量于輸注前加入，并注意避光。營養(yǎng)液的輸注應(yīng)勻速進(jìn)行并做好監(jiān)護(hù)，為防止靜脈炎，周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）的腸外營養(yǎng)滲透壓應(yīng)≤850 mOsm/L。

5.5 其他注意事項(xiàng) ①磷與鈣制劑不可調(diào)配入到同一載體中，避免生成磷酸鈣沉淀，沉淀物一旦生成，則很難重新溶解，阻塞導(dǎo)管、終端過濾器或小血管。②葡萄糖pH 3.5～5，脂肪乳劑pH＜5時，喪失其穩(wěn)定性，故不能直接與脂肪乳劑混合。③電解質(zhì)不可直接加入到脂肪乳中，避免破壞脂肪乳分子結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致破乳（電解質(zhì)的陽離子達(dá)到一定濃度時，即可中和脂粒的表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚）。④多種微量元素注射液調(diào)配到氨基酸，避免局部濃度過高發(fā)生變色反應(yīng)。⑤調(diào)配腸外營養(yǎng)液應(yīng)避免混合不同廠家的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳類產(chǎn)品。⑥為保證溶液的穩(wěn)定性，不宜在全腸外營養(yǎng)液中調(diào)配入其他藥物。

通過對我院2019年1月至3月ω-3魚油脂肪乳注射液處方的分析，發(fā)現(xiàn)我院應(yīng)用此類藥品的合格率有待提高。通過該類分析，可以提高處方的質(zhì)量，促進(jìn)臨床藥物的合理使用，藥師應(yīng)堅(jiān)持不懈，持續(xù)跟進(jìn)。藥師可與醫(yī)師共同討論并制訂出幾組腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的成套方案，可供醫(yī)師開具醫(yī)囑時調(diào)用，在縮短開具醫(yī)囑時間的同時提高醫(yī)囑合理率[14]。審方藥師應(yīng)加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，不斷提高自身的專業(yè)知識，并及時與臨床進(jìn)行溝通，為臨床提高準(zhǔn)確、快捷、安全、有效的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。