魏 偉 劉向一 曹喜生 鄭德春

（福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

胃癌為我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，但早期胃癌常無特異癥狀易被忽視，而進展期胃癌往往預后差，故早期做好胃癌檢出工作并準確分期，能使治療更加具有科學性和針對性，從而提高5年生存率。在以往多種臨床診斷胃癌的方式，如鋇餐造影、胃鏡等，均無法觀察胃壁侵犯深度和周圍臟器關系。胃癌首選治療方式為手術治療，目前多層螺旋CT增強檢查已在臨床廣泛應用，提高了病灶檢出率[1]。但是胃系肌性空腔臟器，形態(tài)不定，影響病灶觀察評判，因此本研究針對低張水充盈法聯(lián)合CT三期增強在提高胃癌早期檢出和腫瘤分期準確性方面的應用價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年3月至2020年6月收治的200例胃癌患者作為研究對象，根據(jù)隨機抽簽分組原則分為觀察組100例、對照組100例，分別采取低張水充盈聯(lián)合CT三期增強方式、常規(guī)CT掃描方式，觀察組中，男64例，女36例，年齡18～67歲，平均年齡（46.21±2.37）歲；對照組中，男61例，女39例，年齡21～70歲，平均年齡（46.11±2.19）歲；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)胃鏡病理確診為胃癌。②均行根治或姑息手術。③臨床資料完整。④本研究患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①山莨菪堿禁忌證。②合并其他嚴重疾病或其他腫瘤。③術前進行放化療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)CT掃描方式，選擇Philips ict 256排螺旋CT機進行掃描，檢查前患者禁食6～12 h，掃描前飲用清水1000 mL使胃部充盈，取仰臥位，屏氣時進行掃描，采集層厚1 mm、重建層厚5 mm，獲取的圖像實施三維重組MPR，對病灶位置和大小做好標記后實施分型處理[2]。

1.3.2 觀察組 實施低張水充盈聯(lián)合CT三期增強方式。選擇Philips ict 256排螺旋CT機進行掃描，檢查前患者空腹6～12 h，掃描前10～15 min給予其肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg，囑患者感覺口干時飲用800～1500 mL溫水。掃描參數(shù)設置：管電壓為120 kV、管電流為150 mA。取仰臥位，掃描范圍為全腹，均行平掃加三期增強掃描。采用高壓注射器注射對比劑，選擇碘海醇作為對比劑，注射速率為每秒3 mL，在注射后30 s、70 s、180 s分別進行掃描，待掃描結(jié)束后，進行工作站數(shù)據(jù)重建[3]。

由2名主治以上職稱診斷醫(yī)師完成圖像分析和報告，對胃癌原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、周圍臟器侵犯及遠處轉(zhuǎn)移情況進行評估，診斷標準按照AJCC第8版及既往文獻參考進行制定。T1a期：胃壁黏膜層稍增厚或高強化，黏膜下低密度條帶層完整；T1b期：病灶部位局限性增厚，胃壁低密度條帶層破壞厚度小于50%，漿膜層完整，周圍脂肪間隙清晰；T2期：胃壁低密度條帶層強化區(qū)厚度大于50%，未達漿膜層；T3期：胃壁全層強化，但漿膜面外層光滑；T4a期：漿膜層外表面毛糙不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀，或周圍脂肪間隙毛刺索條樣表現(xiàn)，或增強延遲期漿膜面線樣強化征。T4b期：胃壁與鄰近臟器脂肪間隙消失，或直接嵌入[4]。

1.4 觀察指標 比較兩組總檢出率、分期符合率、影像學結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料（不良癥狀發(fā)生率）采用（n，%）表示，間行χ2檢驗，計量資料（肩關節(jié)功能指標評分）采用（）表示，組間行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢出率比較 兩組患者均行開腹或腹腔鏡下根治或姑息手術，將CT分期與術后病理分期對照，觀察組檢出率97.00%高于對照組患者檢出率90.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組檢出率比較

2.2 兩組分期符合率的比較 觀察組分期符合率74.00%（T1期8例（T1a 4例，T1b 4例）、T2期9例、T3期7例、T4期50例（T4a 47例，T4b 3例）高于對照組69.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 觀察組對胃癌組分期符合率

表3 對照組對胃癌分期的診斷符合率 [n（%）]

2.3 影像學表現(xiàn)分析 觀察組15例T1期胃癌中有3例T1a顯示不明確，對照組T1期有8例未能檢出。兩組T3、T4期均表現(xiàn)為胃壁局限性或彌漫增厚，或隆起形成腫塊，或黏膜面見潰瘍；三期增強掃描多在門靜脈期出現(xiàn)強化程度最明顯；部分T4a期病灶可見平衡期漿膜面線樣強化表現(xiàn)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要以徑線增大為表現(xiàn)，現(xiàn)有文獻對N分期標準不一，多數(shù)采用直徑大于8 mm為診斷轉(zhuǎn)移閾值，本次研究采用短徑大于5 mm為閾值，兩組間對N分期準確率無明顯差異。增強掃描轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在環(huán)形強化或強化不均勻情況，部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可相互融合成腫塊狀；部分區(qū)域淋巴結(jié)成簇分布，雖短徑小于5 mm，鏡下病理存在轉(zhuǎn)移。

遠處轉(zhuǎn)移診斷準確率觀察組與對照組無明顯差異。部分患者腔鏡下見腹膜粟粒樣微小種植結(jié)節(jié)，但CT未見明確顯示，亦未見明顯腹水征象。見圖1～5。

圖1 胃竇表淺凹陷型印戒細胞癌，侵犯黏膜肌層 T1a

圖2a 胃竇淺表凹陷型低分化腺癌，侵犯黏膜下層 T1b

圖2b MPR矢狀位 T1b

圖3 胃竇潰瘍型中分化腺癌，侵犯淺肌層 T2

圖4 胃竇潰瘍型中分化腺癌，侵犯漿膜下層 T3

圖5 胃體近端潰瘍型低分化腺癌，侵犯漿膜外 T4a

3 討論

研究顯示，胃癌發(fā)生的地域性差別十分明顯。福建省腫瘤年報顯示，胃癌發(fā)病率和病死率均居福建省前3位。一般而言，胃癌患者在發(fā)病早期無顯著不適反應，進展期有癥狀表現(xiàn)，晚期胃癌預后不佳，為了保障胃癌患者有一個良好的預后[5]，給予其早期診斷和準確分期，有助于臨床選擇合適的治療方案，避免過度治療或手術盲目性[6-7]。傳統(tǒng)胃癌診斷方式如胃鏡和上消化道鋇餐透視，觀察范圍只能局限于胃腔黏膜面，對腫瘤細胞浸潤程度和范圍無法評價，所以在對腫瘤分期實施判斷時受到限制[8-9]。螺旋CT增強掃描已廣泛應用，具有多種優(yōu)勢，如時空分辨率高，掃描快速且范圍廣，能較好顯示癌灶侵犯層次、淋巴結(jié)腫大、鄰近臟器受累及遠處轉(zhuǎn)移情況，但是胃腸道為肌性器官，自然狀態(tài)下存在蠕動波，影響了病灶觀察和準確評估，注射山莨菪堿松弛平滑肌減輕了胃腸道蠕動。水的CT值相比胃壁組織低，與胃壁組織具有較好的對比效應，肌內(nèi)注射山莨菪堿后大量飲水使胃腔保持持續(xù)充盈舒張狀態(tài)，能夠使胃壁的形態(tài)和病變充分顯示。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組分期符合率（74.00%）高于對照組（69.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢娢赴┗颊卟捎玫蛷埶溆?lián)合三期增強CT掃描，病灶檢出率較高，特別是對T1期。對局部進展期腫瘤的胃壁累及范圍顯示也優(yōu)于常規(guī)CT掃描。對于T4b期的過高或過低評估，可能是由于大部分晚期胃癌患者體質(zhì)消瘦，腹腔脂肪成分少，對周圍實質(zhì)臟器侵犯的判斷存在困難，如與胰腺之間關系判定，采取變換患者體位加掃俯臥位或有些許幫助[10-14]。本次研究中注射山莨菪堿后不良反應，僅觀察組有4例出現(xiàn)尿潴留，均為60歲以上老年男性，經(jīng)臨床留置導尿管及注射新斯的明拮抗后緩解，其余患者未訴特殊不適。

綜上所述，低張水充盈法是安全易行的，聯(lián)合CT三期增強掃描，對胃癌早期病灶檢出和提高T分期準確性有較高的價值，值得在臨床中推廣運用。