董 寬

（葫蘆島市中心醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科中心，遼寧 葫蘆島 125003）

腰椎間盤突出癥屬于臨床上比較常見且嚴(yán)重的一種病癥，患者發(fā)病后腰椎間盤存在病變和障礙，特別是患者的腰椎間盤髓核部位所表現(xiàn)出的障礙最為突出，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的功能性改變。同時(shí)疾病會導(dǎo)致周邊的神經(jīng)出現(xiàn)刺激和壓迫，進(jìn)而患者會因疼痛產(chǎn)生不同程度的腰部不適感，甚至有患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等癥狀[1]。臨床針對腰椎間盤突出癥要堅(jiān)持采用可靠的治療方法進(jìn)行干預(yù)，手術(shù)治療是一種安全合理的治療方法，能有效解除患者的病痛。傳統(tǒng)意義上常應(yīng)用小切口椎板開窗髓核切除術(shù)治療，這是一種能夠改善患者疾病狀態(tài)的手術(shù)，但會必不可免的導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[2]。近些年隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，逐漸將經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)應(yīng)用在腰椎間盤突出癥治療當(dāng)中，并可以發(fā)揮良好的治療效果。為進(jìn)一步評價(jià)經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對腰椎間盤突出癥治療的效果，特進(jìn)行此次研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年2月至2021年6月到我院經(jīng)小切口椎板開窗髓核切除術(shù)治療的33例腰椎間盤突出癥患者設(shè)為對照組，另選同期到我院經(jīng)皮椎孔鏡髓核摘除術(shù)治療的35例腰椎間盤突出癥患者設(shè)為觀察組。觀察組中男女分別18例、17例，年齡23～67歲，平均年齡（45.65±11.30）歲，病程1～13個(gè)月，平均病程（7.85±1.46）個(gè)月；對照組中男女分別16例、17例，年齡22～66歲，平均年齡（45.38±11.28）歲，病程1～14個(gè)月，平均病程（7.67±1.35）個(gè)月。經(jīng)《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》檢驗(yàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，在《知情同意書》上簽字，一般資料中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具備可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腰椎間盤突出癥診斷符合我國衛(wèi)生部制定并發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]當(dāng)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②所有患者具備有CT和MRI等影像學(xué)診斷依據(jù)。③患者具有手術(shù)治療的指征。④病變的階段位于L3～S1段。⑤所有患者的臨床資料完整，可供追溯。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嚴(yán)重的腰椎疾病。②適合保守治療者，手術(shù)禁忌者[4]。③合并神經(jīng)麻痹癥狀、強(qiáng)直性脊柱炎者。④先天性脊柱畸形、合并脊髓脊柱腫瘤。⑤嚴(yán)重的心臟、肝臟和腎臟等器質(zhì)性病變，腦血管疾病者[5]。⑥同期參與其他研究，影響本研究評估效果者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 臨床資料顯示，通過小切口椎板開窗髓核切除術(shù)治療的患者33例，手術(shù)方法如下：遵醫(yī)囑進(jìn)行全身麻醉后協(xié)助患者以俯臥位接受手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)C型臂X線確定患者的具體病變部位，實(shí)施正中切口（長度為5 cm），將患者的腰背筋膜切開，頸椎棘突剝離患者的椎板間隙和下緣底部的脊突肌肉，對患者構(gòu)建手術(shù)操作通道，并且顯示小關(guān)節(jié)突和病灶間隙上下椎板。以椎板間隙為入路，通過咬骨鉗患者關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)以及上下椎板邊緣1/3的部位進(jìn)行咬除（以形成圓形骨窗為最佳），然后游離患者的黃韌帶（根據(jù)實(shí)際情況確定是否咬除部分黃韌帶形成骨穿類似的窗口），顯露患者的硬脊膜和神經(jīng)根，確定病變組織并將髓核摘除，手術(shù)后將切口閉合，根據(jù)實(shí)際情況確定是否為患者放置引流管。

1.3.2 觀察組 臨床資料顯示，通過經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療的患者35例，手術(shù)方法如下：遵醫(yī)囑對患者實(shí)施全身麻醉后，協(xié)助患者以俯臥位接受手術(shù)，同樣常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮椎間孔鏡對患者進(jìn)行引導(dǎo)性操作，如患者屬于中央型腰椎間盤突出可通過后路椎板間隙術(shù)實(shí)施手術(shù)，選擇棘突中線3 cm部位實(shí)施穿刺；對中央型腰椎間盤突出患者利用椎間孔鏡手術(shù)操作，選擇棘突中線12 cm部位進(jìn)行穿刺；對外側(cè)型腰椎間盤突出的患者利用楊氏椎間孔鏡手術(shù)實(shí)施治療，在棘突中線10 cm部位穿刺。所有患者在穿刺成功之后將針芯拔出，然后將對比劑注入其中，利用椎間孔鏡確定椎間盤突出的具體位置和病變的狀況，然后將導(dǎo)絲置入，并將針芯拔出，在經(jīng)導(dǎo)絲擴(kuò)張手術(shù)通道利用椎間孔鏡為輔助對患者病變部位的椎間盤髓核摘除，與此同時(shí)對患者利用生理鹽水進(jìn)行沖洗，實(shí)施椎間盤消融減壓手術(shù)以后，對患者進(jìn)行切口閉合處理。術(shù)后同樣根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否對患者放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)及康復(fù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間。

1.4.2 并發(fā)癥 對兩組患者的切口感染、腰椎失穩(wěn)、硬膜囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。

1.4.3 治療優(yōu)良率 將患者的治療效果分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級。①優(yōu)：經(jīng)過治療之后，患者的腰痛情況完全消失，能夠恢復(fù)正常的生活和工作。②良：經(jīng)過治療之后，患者的腰腿疼痛得到明顯的好轉(zhuǎn)，但會遺留輕度的癥狀。③中：經(jīng)過治療之后，患者的腰腿疼痛基本好轉(zhuǎn)，遺留的癥狀有時(shí)會存在加重的表現(xiàn)，可以參加一些輕微的工作，能滿足日常生活需求。④差：經(jīng)治療之后，患者的腰腿疼痛癥狀沒有明顯的改善。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 腰椎功能 ①對患者的腰椎功能采用JOA評分方法進(jìn)行評分，最高分為29分，最低分為0分，評分越低，說明患者功能障礙越明顯。②功能障礙選擇通過Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評分，該得分通過10個(gè)問題構(gòu)成，每個(gè)問題分6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，最低得分為0分。分?jǐn)?shù)越高說明功能障礙越嚴(yán)重

1.4.5 疼痛、睡眠和生活質(zhì)量 ①采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛。利用帶有一條0～10個(gè)刻度的尺子進(jìn)行評價(jià)，一個(gè)刻度記為1分，代表1級疼痛，刻度數(shù)越多則說明疼痛越嚴(yán)重。②采用QOL量表評估患者的生活質(zhì)量，評分為0～100分，生活質(zhì)量越高，則評分越高。③采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估患者的睡眠質(zhì)量，該評分為0～21分，評分越高說明睡眠質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)IBMSPSS 26.0檢驗(yàn)，等級資料（治療優(yōu)良率）經(jīng)[n（%）]表示，并由秩和檢驗(yàn)，計(jì)算Z值；通過[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料（切口感染、腰椎失穩(wěn)、硬膜囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生率），以卡方檢驗(yàn)，求χ2值；通過（）表示計(jì)量資料（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、JOA評分、ODI評分、VAS評分、QOL量表、PSQI量表），以t檢驗(yàn)，求t值。樣本均求P值，并以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及康復(fù)指標(biāo) 治療后觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后臥床時(shí)間都比對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者經(jīng)不同治療后的手術(shù)指標(biāo)和康復(fù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者經(jīng)不同治療后的手術(shù)指標(biāo)和康復(fù)指標(biāo)比較（）

2.2 并發(fā)癥 觀察組（2例，占5.71%）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組（9例，占27.27%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者經(jīng)不同治療后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 治療優(yōu)良率 觀察組（32例，占91.43%）經(jīng)過治療之后的治療優(yōu)良率明顯比對照組（24例，占72.73%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同治療后的治療優(yōu)良率比較[n（%）]

2.4 腰椎功能 兩組患者在治療之前，JOA評分和ODI評分方面均沒有明顯的差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療之后的JOA評分和ODI評分都明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后的腰椎功能比較（分，）

表4 兩組患者治療前后的腰椎功能比較（分，）

2.5 疼痛、睡眠和生活質(zhì)量 兩組患者在治療之前，疼痛、睡眠和生活質(zhì)量方面均無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后的疼痛明顯更輕、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者經(jīng)不同治療前后的疼痛、睡眠和生活質(zhì)量比較（分，）

表5 兩組患者經(jīng)不同治療前后的疼痛、睡眠和生活質(zhì)量比較（分，）

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上較為多發(fā)的一種腰椎疾病，發(fā)病后所表現(xiàn)出的癥狀主要為腰腿疼痛難忍，嚴(yán)重情況下會導(dǎo)致患者走路困難，甚至很難下床活動，很多患者發(fā)病后都伴隨下肢發(fā)冷的感覺[6]。腰椎間盤突出癥的主要表現(xiàn)是下肢麻木且肢體麻木，范圍逐漸擴(kuò)大，患者基本都存在水腫。大部分患者在臨床治療時(shí)可以通過保守方法來進(jìn)行治療，但有數(shù)據(jù)[7]顯示保守治療方法獲得良好效果的腰椎間盤突出癥患者只有50%左右，但是治療的過程相當(dāng)復(fù)雜，而且治療時(shí)間較長。因此有大約20%的患者因無法忍受疼痛，而通過微創(chuàng)治療方法進(jìn)行治療。微創(chuàng)治療方法也屬于一種安全的治療，其花費(fèi)較小，但是具有一定的復(fù)發(fā)概率。而經(jīng)過保守治療和微創(chuàng)手術(shù)治療都無法獲取治療效果的患者就需要進(jìn)行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)常通過小切口椎板開窗髓核切除術(shù)進(jìn)行治療，雖然可以發(fā)揮理想的治療效果，但因?yàn)檫@種手術(shù)切口較大，所以容易導(dǎo)致患者存在較多的術(shù)中出血，對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛較重，這就加重了患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，不利于患者的康復(fù)[8]。本文則將經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)應(yīng)用在腰椎間盤突出癥的治療中，從本文結(jié)果中可看出：①治療后觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后臥床時(shí)間都比對照組少。②觀察組（2例，占5.71%）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組（9例，占27.27%）低。③觀察組（32例，占91.43%）經(jīng)過治療之后的治療優(yōu)良率明顯比對照組（24例，占72.73%）更高。④觀察組治療之后的JOA評分和ODI評分都明顯優(yōu)于對照組。⑤觀察組患者治療后的疼痛明顯更輕、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量明顯高于對照組。因此能充分的肯定這種治療的可靠性。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，在手術(shù)中可對患者應(yīng)用對比劑，這樣就有效的對需要進(jìn)行處理的部位和組織實(shí)施定位，手術(shù)的切口較小，術(shù)中出血量較少，因此對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷也較輕[9]。通過這種手術(shù)方式在操作時(shí)可有效地避開患者的主要血管和神經(jīng)根，這能夠減少應(yīng)激膜出現(xiàn)損傷的概率，對維持整體手術(shù)的安全性具有重要意義[10]。手術(shù)經(jīng)過椎間孔下方三角置入器械來實(shí)施操作，因此不會對患者的骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，可以在保留患者脊柱穩(wěn)定性的前提之下來完成治療。

對患者通過經(jīng)皮椎間孔髓核摘除術(shù)治療時(shí)可以利用定位器標(biāo)出患者上下位椎弓根、橫突、椎間隙和后正中線，這就能根據(jù)影像學(xué)資料來進(jìn)行突出物投影。根據(jù)相對應(yīng)的腰椎間盤突出的實(shí)際情況，來采取相對應(yīng)的手術(shù)方案進(jìn)行治療。傳統(tǒng)的靶向技術(shù)要求穿刺針能剛好穿刺進(jìn)入突出的椎間盤組織當(dāng)中，但是一般應(yīng)用的穿刺針為柔軟的細(xì)針，實(shí)際手術(shù)治療當(dāng)中很難完全達(dá)到滿意的穿刺效果。甚至很多患者因?yàn)榉磸?fù)穿刺而損傷到周圍的神經(jīng)和血管。而本文通過經(jīng)皮椎間孔鏡進(jìn)行穿刺，能夠達(dá)到滿意的穿刺效果，使得穿刺達(dá)到正確部位，這樣就能減少因穿刺時(shí)間過長或者穿刺而導(dǎo)致的并發(fā)癥，治療的安全性相對更高。對椎間孔狹窄無法通過穿刺針直接穿刺進(jìn)入椎間孔的腰椎間盤突出的患者，通過穿刺針穿刺到椎間孔鏡的外緣，利用射片的方式評估穿刺針延長線是否能達(dá)到靶點(diǎn)，之后可以在導(dǎo)針的引導(dǎo)之下直接的利用tom針敲擊而進(jìn)入到椎間孔之內(nèi)，這能快速的完成相關(guān)的治療工作，防止椎管當(dāng)中壓力進(jìn)一步增加，而損傷或者的神經(jīng)根等情況發(fā)生。

綜上所述，臨床將經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)應(yīng)用在腰椎間盤突出癥治療中能有效的優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提升治療的安全性，提高治療的康復(fù)優(yōu)良率，改善患者的腰椎功能，提高整體生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，減輕疼痛，值得推薦。