王霄龍

（朝陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 朝陽 122000）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是急腹癥中發(fā)生率較高的一種，患者的病情發(fā)展比較復(fù)雜，患者患病后右上腹會(huì)出現(xiàn)疼痛，且疼痛度較為強(qiáng)烈，若不能及時(shí)治療那么會(huì)增加急性胰腺炎的發(fā)生，從而威脅患者生命安全[1-2]。而手術(shù)作為現(xiàn)階段治療該疾病最為有效的方式，其能快速改善患者臨床表現(xiàn)，最終使疾病康復(fù)[3-4]。而隨著現(xiàn)階段醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與提升，手術(shù)方式也逐漸增加，而為了提升我院膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療效果，本次主要就腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)的治療情況，以及臨床差異展開研究，以期提升手術(shù)安全性，并改善患者預(yù)后質(zhì)量。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2018年4月至2019年4月期間在我院進(jìn)行手術(shù)治療的120例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，并以隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照、研究兩組。對(duì)照組男女比例31∶29，年齡24～61歲，平均（41.20±2.19）歲；病程3～11個(gè)月，平均（5.65±1.28）個(gè)月。研究組男女比例33∶27，年齡27～64歲，平均（41.26±2.15）歲；病程3～12個(gè)月，平均（5.64±1.26）個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比，P＞0.05，符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①與WHO中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]。②簽署知情文件。③溝通及依從性良好。④病史資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手術(shù)禁忌證者。②合并腫瘤疾病者。③合并血液疾病者。④合并免疫系統(tǒng)疾病者。⑤合并認(rèn)知功能障礙及精神疾病者。⑥合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。⑦妊娠及哺乳期女性。⑧年齡≤18歲者。⑨對(duì)研究麻醉藥物過敏者。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施開腹手術(shù)，手術(shù)治療中實(shí)施全身麻醉，麻醉起效后在其右肋緣下部位置做切斜口，對(duì)患者膽囊進(jìn)行切除，完成后將膽總管切開，全面探查患者結(jié)石情況，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石后及時(shí)將結(jié)石取出，取石效果滿意后將引流管（T管）進(jìn)行放置，術(shù)畢。將腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用到研究組患者治療中，手術(shù)治療中實(shí)施全身麻醉，患者保持仰臥位進(jìn)行手術(shù)，麻醉起效之后進(jìn)行腹壁4孔穿刺法進(jìn)行手術(shù)，首先在臍下1 cm位置做穿刺點(diǎn)，以此作為手術(shù)觀察孔，另在劍突下方1 cm位置做進(jìn)行穿刺，以此位置作為主要操作孔，另在肋緣下右鎖骨中線以及有腋前線做一0.5 cm的穿刺點(diǎn)，作為輔助操作孔。將手術(shù)操作器械自操作孔置入患者腹腔內(nèi)，在腹腔鏡的觀察下對(duì)膽囊動(dòng)脈和膽囊管進(jìn)行分離，完成后使用可吸收的生物夾進(jìn)行夾閉處理，暫不對(duì)膽囊進(jìn)行處理，以便于對(duì)對(duì)膽管的切除。分離膽總管前壁漿膜之后按照膽總管的縱軸方向?qū)⒛懣偣芗糸_，剪開長度約為1 cm左右，通過此切口將劍突下操作孔的膽道鏡置入膽管內(nèi)部，同時(shí)注入適量的生理鹽水，以確保膽總管的充盈以及膽道鏡的操作，通過膽道鏡詳細(xì)觀察患者膽總管內(nèi)的結(jié)石情況，明確截石位置、結(jié)石數(shù)量以及結(jié)石大小，根據(jù)實(shí)際觀察的情況進(jìn)行結(jié)石清掃和取出，如結(jié)石塊較大，較明顯可使用取石鉗夾出，如結(jié)石較小，則可通過沖洗泵處理，確保膽總管內(nèi)結(jié)石的全面清除。結(jié)實(shí)徹底清除之后需要選擇相適合的T管置入，并對(duì)膽總管切口進(jìn)行縫合，通過注水方式檢查膽總管的密封性。膽總管處理完成后方可進(jìn)行膽囊切除，之后將引流管放置在小網(wǎng)膜孔位置進(jìn)行引流處理。手術(shù)完成后6周，如患者未出現(xiàn)任何異常情況或者殘留結(jié)石，即可將T管拔出。

1.4 觀察指標(biāo) ①詳細(xì)統(tǒng)計(jì)120例患者治療效果[6]，患者治療后右上腹絞痛、黃疸等癥狀完全消失，心率、血壓以及血氧等恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查膽囊以及膽總管內(nèi)結(jié)石完全清除無殘留為治療痊愈，患者治療后右上腹絞痛、黃疸等癥狀完全消失，心率、血壓以及血氧等恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查膽囊以及膽總管內(nèi)結(jié)石清除效果較好，存在小塊殘留為治療有效，患者治療后右上腹絞痛、黃疸等癥狀未有明顯改善，心率、血壓以及血氧等均未恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查膽囊以及膽總管內(nèi)結(jié)石未完全清除存在大塊或者多個(gè)結(jié)石殘留為治療無效，有效率=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/60×100%。②對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)切口大小，手術(shù)中出血總量與手術(shù)操作、肛門排氣以及住院時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生種類及例數(shù)，并計(jì)算發(fā)生率同時(shí)展開組間對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)用SPSS20.0分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別用[n（%）]、（）表示，檢驗(yàn)分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組對(duì)比120例患者治療效果 研究組60例患者治療后痊愈45例，好轉(zhuǎn)12例，無效3例，治療有效例數(shù)為57例，治療有效率為95.00%；對(duì)照組60例患者治療后痊愈29例，好轉(zhuǎn)19例，無效12例，治療有效例數(shù)為48例，治療有效率為80.00%；治療有效率研究組較對(duì)照組更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 研究組手術(shù)切口大小，手術(shù)中出血總量與手術(shù)操作、肛門排氣以及住院時(shí)間均較對(duì)照組更少，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更少，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

膽囊結(jié)石以及膽總管結(jié)石均是肝膽外科疾病中較為常見的類型，尤其在50～60歲人群中較為常見，并具有較高的復(fù)發(fā)率，在各類肝膽外科疾病中的發(fā)病率能夠達(dá)到15%[7-8]，部分患病嚴(yán)重患者會(huì)存在兩種疾病聯(lián)合發(fā)作的情況，患者患病后上腹部會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性且逐漸加重的疼痛感受，疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響患者的正常生活和生命健康[9-11]。并且對(duì)著近年來老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，以及飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣的變化，導(dǎo)致發(fā)病率顯著提升。因此，需要對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石展開及時(shí)有效的治療，以糾正疾病預(yù)后質(zhì)量。

現(xiàn)階段臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，需要通過手術(shù)的方式將患者膽總管結(jié)石取出，并對(duì)膽囊組織進(jìn)行切除，治療效果較好[12-13]，開腹手術(shù)是其治療中應(yīng)用時(shí)間較長的一種治療措施，其在臨床治療中的效果較好，且手術(shù)后需要對(duì)T管放置進(jìn)行術(shù)后引流，降低膽漏情況的發(fā)生，同時(shí)為再次取石預(yù)留通道。但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較大[14-16]，手術(shù)時(shí)間比較長，手術(shù)切口比較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較大，患者對(duì)手術(shù)的接受能力和耐受性也比較差，尤其是高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性更高[17-19]。因此，如何提升手術(shù)治療安全性及有效性，也成了眾多醫(yī)療學(xué)者的研究重要課題之一。

而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用也得到了有效推廣，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在臨床治療中的應(yīng)用充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，治療中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較小[20-21]。并且在雙鏡聯(lián)合下可以更加清楚地顯示膽管，結(jié)石的形態(tài)、部位及膽管本身病變，進(jìn)而顯著提升手術(shù)安全性及有效性，可顯著的減少結(jié)石的殘留，進(jìn)而提升手術(shù)成功率。同時(shí)手術(shù)治療操作時(shí)間更短，且手術(shù)中能夠避免腹腔內(nèi)器官及組織細(xì)胞在空氣中的顯露，從而減少術(shù)中腹腔感染的發(fā)生率。此外，也在一定意義上縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間，以及相關(guān)感染與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量來說起到了積極的促進(jìn)意義，同時(shí)也有利于患者對(duì)手術(shù)治療的依從性提升[22-27]。

本次研究中，研究組手術(shù)治療總有效率較對(duì)照組更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者治療中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的應(yīng)用能夠有效改善患者右上腹絞痛以及黃疸等癥狀，全面清除患者膽總管的結(jié)石，提升膽囊切除效果，達(dá)到預(yù)期的治療效果。研究組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)與對(duì)照組相比均有明顯優(yōu)勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者手術(shù)治療中的應(yīng)用能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)切口，減少手術(shù)中出血量，提升患者術(shù)后康復(fù)速度，盡早進(jìn)行肛門排氣，縮短手術(shù)后住院時(shí)間，提升術(shù)后康復(fù)速度。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者治療中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的應(yīng)用，不僅可以確保手術(shù)治療效果，同時(shí)還可以提升手術(shù)治療安全性，對(duì)患者術(shù)后舒適度及康復(fù)速度的提升均有積極意義。此外，在微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用下還可以提升患者對(duì)手術(shù)以及手術(shù)后護(hù)理干預(yù)的認(rèn)可和配合，積極按照醫(yī)囑要求配合各項(xiàng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，確保手術(shù)指標(biāo)效果的提升。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者治療中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療能夠有效提升治療效果，優(yōu)化各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，降低患者痛苦，提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，具有較高的推廣和應(yīng)用價(jià)值。