丁建東，徐榮豐，張曉黎，丁秀霞，王臻，陸啟同，章曉國，陳立娟，馬根山

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院1.心內(nèi)科， 2.麻醉科， 3.心胸外科，江蘇 南京 210009)

二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)是最常見的心臟瓣膜疾病，也是心力衰竭的常見原因[1-2]。功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation, FMR)常與左室收縮功能不全及晚期心力衰竭并存，通常臨床治療效果較差[1,3]。雖然目前有各種治療方案，包括心臟再同步化治療和二尖瓣手術(shù)干預(yù)，但FMR的最佳治療策略尚未確定。隨著器械研發(fā)及臨床研究的進展，介入治療已成為FMR新興治療手段。在江蘇省內(nèi)本文作者首次對1例56歲反復(fù)出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀患者應(yīng)用經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)(MitraClip)治療因缺血性心肌病導(dǎo)致的重度功能性MR。

1 一般資料

患者巢某，男，56歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，氣喘浮腫8個月”入院。3年前患者突發(fā)胸悶、胸痛，診斷為急性心肌梗死，在外院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)，于左主干、左前降支植入支架，后多次因心絞痛在本院行原支架內(nèi)再狹窄的球囊擴張治療。2020年12月16日因嚴重冠脈三支病變，行冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)后給予抗凝、抗血小板、利尿、改善心功能等治療。但患者仍于冠脈搭橋術(shù)后1、5、7、8個月多次因胸悶氣喘、全身浮腫在本院反復(fù)住院治療，給予胸腔穿刺抽液、遵循指南優(yōu)化抗心衰藥物等治療措施，仍有上述癥狀反復(fù)發(fā)作。

入院查體：胸廓無畸形，前胸部可見陳舊性手術(shù)瘢痕(長約20 cm)，雙下肺叩診呈實音，兩肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外側(cè)1 cm處，心率78次·min-1，律齊，心音低鈍，心尖區(qū)聞及4/6收縮期雜音，向左腋下及左肩胛下傳導(dǎo)并伴有收縮期震顫。雙下肢輕度凹陷性水腫。經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)顯示左心房、左心室擴大，重度MR(Carpentier IIIb型)，左心室收縮功能降低，左心室射血分數(shù)(LVEF)約24%(圖1A、B)。經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)顯示：重度MR(+++)、中心性反流(A2、P2區(qū))、縮流頸寬度6.9 mm；二尖瓣開口面積 7.7 cm2，瓣葉關(guān)閉受限、無增厚、鈣化，后葉長度10.0 mm，前葉長度 30.7 mm，對合緣長度(coaptation length)2.7 mm，對合緣高度(coaptation depth)12.7 mm；左心房上下徑 62.7 mm，左心房左右徑50 mm；左心室收縮末徑65 mm，舒張末徑74.1 mm。心功能指標(biāo)氨基末端腦鈉尿肽(NT-ProBNP)質(zhì)量濃度為6 660 pg·ml-1。

圖1 患者術(shù)前超聲心動圖顯示二尖瓣大量反流(MR 3+)，位于A2-P2區(qū)

2 治 療

該患者歐洲心血管手術(shù)危險因素評分(Euro SCORE)為8分，經(jīng)心臟團隊評估認為傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險極高，并與患者及其家屬反復(fù)溝通，于2021年9月2日行MitraClip，選擇NTR型號的MitraClip (Abbott Vascular, Santa Rosa, CA, USA)。患者平臥于手術(shù)臺，全身靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管后插入TEE備用；穿刺左橈動脈監(jiān)測主動脈壓力，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下穿刺右股靜脈，并置入ProGlide血管縫合器；在TEE指導(dǎo)下穿刺房間隔(房間隔穿刺點距二尖瓣環(huán)4 cm左右)(圖2)，置入加硬導(dǎo)絲[Amplatz Extra-Stiff Wire Guide (Cook Medical)]至左上肺靜脈，并退出房間隔穿刺鞘；通過加硬導(dǎo)絲置入24 F可控性導(dǎo)引導(dǎo)管至左心房，在TEE監(jiān)測下可見導(dǎo)引導(dǎo)管的螺紋狀頭部通過房間隔進入左心房，然后送入MitraClip輸送系統(tǒng)(Clip Delivery System, CDS)；在TEE引導(dǎo)下調(diào)節(jié)MitraClip輸送系統(tǒng)指向二尖瓣口反流最明顯處(A2、P2區(qū))并能垂直活動，打開MitraClip的雙臂至120°；在TEE(左心室流出道和二尖瓣交界處二腔心切面)指導(dǎo)下調(diào)整MitraClip使之位于二尖瓣前后瓣葉的A2區(qū)和P2區(qū)，在TEE輔助下成功夾閉A2區(qū)和P2區(qū)；經(jīng)TEE反復(fù)確認，Clip固定良好，左心室流出道、四腔心切面及三維超聲證實夾合組織充分，MR明顯減輕至少量，二尖瓣跨瓣平均壓差1 mmHg (圖3A、B)，肺靜脈多普勒波形由反向恢復(fù)正常，最終釋放MitraClip(圖4)，測量主動脈壓由術(shù)前92/60 mmHg上升至118/72 mmHg，左心房壓力顯著降低，撤出CDS和24F輸送鞘管，使用ProGlide血管縫合器，封閉右股靜脈，拔除氣管插管，安返病房。術(shù)后第3天復(fù)查TTE示: MR減為輕度，左室舒張末內(nèi)徑減為65 mm，左室收縮末內(nèi)徑為50 mm，左房內(nèi)徑上下徑為54 mm，LVEF 28% 。NT-ProBNP質(zhì)量濃度降至2 180 pg·ml-1。5 d后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院。

圖2 術(shù)中TEE指導(dǎo)下穿刺房間隔

圖3 TEE示MitraClip后殘余少量反流(A)，二尖瓣跨瓣平均壓差1 mmHg(B)

圖4 X線透視示釋放后MitraClip

3 討 論

MR是最常見的心臟瓣膜病變，65歲以上人群中有明顯(中度或重度)MR患者較為常見。美國Nkomo等[4]研究顯示，75歲以上人群中MR患病率高達9.3%。一項單中心回顧性研究[5]分析提示，我國成年人發(fā)病率第1位的瓣膜病類型為MR，重度MR發(fā)病率為0.68%。根據(jù)病因MR可分為原發(fā)性和功能性兩類。原發(fā)性MR為二尖瓣本身病變導(dǎo)致；功能性MR指由左心室擴張和功能障礙或二尖瓣環(huán)擴張引起的，但二尖瓣的結(jié)構(gòu)是完整的。隨著經(jīng)濟發(fā)展及人口老齡化, 中國MR病因也發(fā)生了明顯變化，中國老年瓣膜性心臟病國家注冊登記研究報告[6]顯示，缺血性病因占25.23%。中、重度MR將嚴重損害心臟功能，導(dǎo)致心力衰竭，嚴重威脅患者健康和壽命[1]。盡管外科手術(shù)是治療MR的金標(biāo)準，但中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的研究[7]表明，中度或重度MR患者中40%以上為老年住院患者，且伴發(fā)基礎(chǔ)疾病比例高、心功能差，手術(shù)風(fēng)險評分高。

基于Alfieri的緣對緣修復(fù)原理的一種經(jīng)導(dǎo)管裝置MitraClip應(yīng)運而生。MitraClip在TEE和X線的引導(dǎo)下，置入Clip，將二尖瓣前葉和后葉夾合，從而將1個反流孔改變?yōu)?個(反流孔面積變小)，進而改善或消除MR[8]。2003年6月27日委內(nèi)瑞拉第1例臨床人類MitraClip植入成功，僅僅5 d后美國第1例MitraClip也宣告植入成功。2012年5月26日由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士帶領(lǐng)的團隊成功完成了國內(nèi)首例MitraClip手術(shù)[9]。隨后開展的EVEREST研究以及近期公布的TVT 研究結(jié)果均證實了MitraClip的安全性及有效性[10-11]。2013年美國食品藥品管理局(FDA)初步批準MitraClip用于治療外科二尖瓣手術(shù)高危的癥狀性退行性MR患者。COAPT研究首次證實了MitraClip治療功能性MR的安全性和有效性[12]。因此，F(xiàn)DA擴大MitraClip治療的適應(yīng)證，將其作為FMR的治療選擇之一。2020年6月MitraClip也獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準上市。2021年1月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院進行了國內(nèi)MitraClip上市后的首例臨床應(yīng)用，目前MitraClip治療僅僅在國內(nèi)幾個大的心臟中心開展。本手術(shù)團隊在江蘇省內(nèi)首先開展了該項技術(shù)。該患者因缺血性心肌病導(dǎo)致重度功能性MR，反復(fù)出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀，多次住院經(jīng)優(yōu)化藥物治療，癥狀無明顯改善，經(jīng)本院心臟團隊討論，決定行MitraClip治療。術(shù)前重點關(guān)注TTE及TEE提示MR的病因、定量MR程度、分析二尖瓣解剖學(xué)結(jié)構(gòu)是否符合MitraClip手術(shù)的基本要求及選擇何種Clip，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師與超聲醫(yī)師之間密切配合，超聲指導(dǎo)房間隔穿刺部位，并重點關(guān)注MitraClip夾閉位置的選擇，避免損害心房壁和腱索。MitraClip釋放前超聲心動圖反復(fù)充分評估，觀察夾合組織的長度、MR減少的程度、二尖瓣跨瓣平均壓差、肺靜脈多普勒波形等。術(shù)中操作規(guī)范，避免產(chǎn)生心臟穿孔、MitraClip脫落或移位、栓塞事件、二尖瓣狹窄、腱索斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后3 d復(fù)查TTE示心臟縮小、心臟功能改善，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，5 d后出院。

本病例是江蘇省首次成功使用MitraClip對功能性MR進行經(jīng)皮介入治療，并取得了良好的結(jié)果，這為將來進一步開展二尖瓣修復(fù)的經(jīng)皮介入治療積累了經(jīng)驗。