郭天明 袁俊龍 程維 聶啟慶 郭建平 劉權(quán)祥

骨質(zhì)疏松癥多見于老年患者，其病理改變?yōu)楣墙M織中骨量減少，骨密度減低，骨的脆性增加。這種骨量的改變在脊柱椎體中發(fā)生較早，且較為廣泛[1]。由于上述病理變化，患者極易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，導(dǎo)致骨折節(jié)段椎體前緣高度降低，脊柱后凸畸形增加。老年患者腰椎退行性改變加重，骨質(zhì)疏松明顯，所以骨質(zhì)疏松患者常伴有椎管狹窄、椎間盤退變[2]。這些因素造成了患者出現(xiàn)腰痛、下肢放散痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù) ( oblique lateral interbody fusion，OLIF )作為一項新的手術(shù)技術(shù)，具有小切口、創(chuàng)傷小、出血量少，學(xué)習(xí)曲線平緩等諸多優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病，但隨著 OLIF 技術(shù)的廣泛開展，并發(fā)癥也不斷增加，其中融合器下沉發(fā)生率為 2.9%～13.4%，是側(cè)路融合手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，尤其見于腰椎管狹窄伴骨質(zhì)疏松的患者，所以單純側(cè)路融合已不能滿足患者需求[3-5]。近年來，為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，針對伴有骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄癥的患者，通常行側(cè)路融合的基礎(chǔ)上一期或二期行后路椎弓根螺釘骨水泥強化治療[6]。而在OLIF 手術(shù)過程中，直視下于側(cè)方行椎體骨水泥強化治療伴有骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄癥的病例，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少。我科室對收治的 54 例骨質(zhì)疏松伴腰椎管狹窄癥標(biāo)準(zhǔn)患者行 OLIF 同時骨水泥椎體強化治療，對其臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證實為腰椎管狹窄癥，經(jīng)正規(guī)保守治療 3 個月以上無效；( 2 ) 融合椎體骨密度檢測 T ≤ -2.5 SD，診斷骨質(zhì)疏松的病例包括原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ( 老年性骨質(zhì)疏松、特發(fā)性骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 )、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ( 甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病等 )；( 3 ) 發(fā)生過腰椎骨質(zhì)疏松骨折的病例；( 4 ) 術(shù)中非暴力處理終板而發(fā)生終板損傷的病例。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往脊柱外傷病史、腰椎手術(shù)史等；( 2 ) 患者診斷不明確，影像學(xué)診斷與臨床癥狀體征不符；( 3 ) 伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，無法耐受手術(shù)等；( 4 ) 病例失訪。

二、一般資料

本組共納入 54 例，其中男 25 例，女 29 例。手術(shù)節(jié)段 L2～317 例、L3～427 例，L4～524 例，其中單節(jié)段融合 31 例，雙節(jié)段融合 11 例，三節(jié)段融合5 例。將上述 54 例按手術(shù)方式及治療時間不同分為兩組。A 組：選取 2020 年 2 月至 2021 年 2 月行OLIF 同時骨水泥強化治療的患者；B 組：2019 年2 月至 2020 年 2 月單純行 OLIF 的患者。其中 A 組患者 24 例，男 11 例，女 13 例。B 組患者 30 例，男 14 例，女 16 例。兩組體重、身高、體質(zhì)量指數(shù)( body mass index，BMI )、年齡、骨密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 ) ( 表 1 )。兩組病例手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成。

表1 兩組患者一般情況比較 ( ±s )Tab.1 Comparison of general data (±s )

表1 兩組患者一般情況比較 ( ±s )Tab.1 Comparison of general data (±s )

組別體重 ( kg ) 身高 ( m ) BMI年齡 ( 歲 ) 骨密度A 組 67.50±12.51 1.65±0.07 24.58±2.71 63.40±4.62 -2.81±0.38 B 組 67.82±12.45 1.68±0.09 23.93±2.38 68.73±7.01 -2.87±0.34 t 值-0.094-1.3780.924-3.3530.604 P 值 0.840 0.5200.710 0.2800.670

三、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位 X 線片、腰椎 MRI，行骨密度檢查，記錄身高、體重等，所有患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書及手術(shù)同意書。

A 組：全身麻醉生效后，患者取右側(cè)臥位，C 型臂 X 線機透視定位腰椎體表投影，左側(cè)腰部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。取左側(cè)腰部側(cè)前方長約6 cm 切口，切開皮膚、皮下、分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，沿后腹膜間隙向腰大肌分離，顯露左側(cè)腰大肌，自腰大肌前緣將腰大肌拉向后側(cè)，顯露腰椎責(zé)任椎間隙，定位針定位，C 型臂 X 線機透視，見定位準(zhǔn)確，尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗去除責(zé)任椎間髓核，切除對側(cè)纖維環(huán)，刮匙去除髓核殘余組織至上下終板，植入試模，選擇合適的融合器，取少量自體血浸潤人工骨，將人工骨植入融合器，將融合器植入責(zé)任椎間隙內(nèi)。

骨水泥植入方法分兩種方式：一種方式直視下于責(zé)任椎間隙鄰近下位椎體靠近上終板處注入骨水泥 3 ml，于責(zé)任椎間隙鄰近下位椎體靠近下終板處注入骨水泥 3 ml，待骨水泥尚未完全硬化，于責(zé)任椎間隙上下椎體尖椎開口，擴張骨道，選擇合適長度腰椎側(cè)方接骨板固定上下椎體。

B 組：手術(shù)過程與 A 組 OLIF 手術(shù)方式相同，未行骨水泥強化治療。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第 2 天指導(dǎo)患者佩戴腰背部支具下床活動，復(fù)查腰椎正側(cè)位X 線片，腰椎 MRI。術(shù)后 1 周及 2 個月正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，門診定期復(fù)查。

五、觀察指標(biāo)及療效評價

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、手術(shù)并發(fā)癥 ( 術(shù)后終板塌陷、融合器下沉等 )。分別記錄術(shù)前、術(shù)后 1 周，術(shù)后 3 個月腰及下肢疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )、健康調(diào)查簡表 ( the MOS item short from health survey，SF-36 ) 評價患者術(shù)后功能改善情況。術(shù)后1 周及 3 個月復(fù)查腰椎 X 線片及 MRI，測量術(shù)前、術(shù)后 1 周、術(shù)后 3 個月椎間隙高度。椎間隙高度測量方法：( 椎間隙前高度 + 椎間隙后高度 ) / 2。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)測算結(jié)果以±s表示。組間數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后各項指標(biāo)采用 LSD 及 Tukey 檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)順利，術(shù)中均無神經(jīng)根、硬膜損傷、腦脊液漏等?；颊咝g(shù)后獲得 3 個月及以上的隨訪，其中 B 組 5 例患者于術(shù)后 3 個月內(nèi)出現(xiàn)不同程度終板塌陷、椎體下沉的并發(fā)癥。

一、術(shù)中情況對比

A 組手術(shù)時間較 B 組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中出血量及術(shù)后出血量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 ) ( 表 2 )。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量比較 (±s )Tab.2 Comparison of operation time, intraoperative and postoperative blood loss between the two groups (±s )

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量比較 (±s )Tab.2 Comparison of operation time, intraoperative and postoperative blood loss between the two groups (±s )

組別手術(shù)時間 ( min ) 術(shù)中出血量 ( ml ) 術(shù)后出血量 ( ml )A 組98.63±15.1373.64±22.4226.36±5.12 B 組86.32±17.9477.86±18.5024.88±7.53 t 值2.734-0.7420.857 P 值0.030 0.7700.570

二、臨床療效評價

兩組患者術(shù)后 1 周及 3 個月 VAS 評分、ODI、SF-36 較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 )，術(shù)后 1 周兩組之間 VAS 評分、ODI、SF-36差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 )，但 A 組 VAS 評分、ODI、SF-36 于術(shù)后 3 個月時間點較 B 組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 ) ( 表 3 )。典型病例見圖 1。

圖1 患者，男，70 歲，L3～4、L4～5 椎間盤突出癥，腰椎椎管狹窄癥，經(jīng) OLIF，鄰近節(jié)段椎體骨水泥強化，術(shù)后隨訪 2 個月 a、b：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片示退行性改變明顯，L3～4、L4～5 椎間隙變窄；c、d：術(shù)后 1 周內(nèi)腰椎正側(cè)位 X 線片內(nèi)固定位置良好，骨水泥分布接近上終板處，腰椎生理曲度及椎間隙高度明顯改善；e、f：術(shù)后 2 個月腰椎正側(cè)位 X 線片示，內(nèi)固定位置良好，無螺釘松動及脫落，未見明顯椎間隙高度降低，終板塌陷，融合器下沉等并發(fā)癥；g：術(shù)前腰椎 MRI 見 L3～4、L4～5 椎間隙變窄，椎間盤突出明顯；h：術(shù)后 1 周腰椎 MRI 提示椎間隙高度明顯改善，融合器位置良好，椎體內(nèi)未見明顯高信號Fig.1 Male, 70 years old. L3-4, L4-5 disc herniation, OLIF combined with bone cement reinforcement a - b: Preoperative AP and lateral X-ray showed degenerative changes and L3-4, L4-5 vertebral space narrowing; c - d: AP and lateral X-ray 1 week after surgery showed good fixation position, bone cement distribution near the upper end-plate and lumbar physiological curvature; e - f: AP and lateral X-ray 2 months after surgery showed good fixation position without screws loosening, height reduction, sinking or plate collapse; g: Preoperative MRI presented L3-4, L4-5 vertebral space narrowing and disc herniation; h: MRI 1 week after surgery indicated improved vertebral space and cage position without high signals in the vertebrae

表3 兩組患者 VAS 評分、ODI、SF-36 手術(shù)前后比較 (±s )Tab.3 Comparison of VAS, ODI and SF-36 before and after surgery between the two groups (±s )

表3 兩組患者 VAS 評分、ODI、SF-36 手術(shù)前后比較 (±s )Tab.3 Comparison of VAS, ODI and SF-36 before and after surgery between the two groups (±s )

組別腰痛 VAS 評分 ( 分 ) 腿痛 VAS 評分 ( 分 ) ODISF-36術(shù)前術(shù)后 1 周術(shù)后 3 個月術(shù)前術(shù)后 1 周術(shù)后 3 個月術(shù)前術(shù)后 1 周 術(shù)后 3 個月術(shù)前術(shù)后 1 周 術(shù)后 3 個月A 組5.67±1.32 2.31±0.74 0.88±0.57 6.36±1.74 1.21±0.89 0.93±0.91 58.45±13.88 14.38±5.33 11.77± 5.35 58.09±14.46 80.35±13.32 82.33±16.21 B 組5.59±1.27 2.15±0.83 1.87±0.82 6.60±1.46 1.45±0.94 2.71±3.51 54.65±12.27 12.91±5.56 23.36±19.58 52.38±14.62 76.10±12.61 73.24±25.12 t 值0.2250.748-5.221-0.326-0.960-2.4161.0520.988-2.8121.4351.1931.534 P 值 0.4200.450 0.000 0.660 0.470 0.0200.4000.440 0.0100.5800.0800.010

三、椎間高度對比

兩組患者術(shù)后椎間高度較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 )。術(shù)后 1 周 A 組與 B 組椎間高度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 )。術(shù)后 3 個月 A 組較 B 組椎間高度升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 ) ( 表 4 )。

表4 兩組患者椎間高度比較 (±s，mm )Tab.4 Comparison of intervertebral space between the two groups(±s, mm )

表4 兩組患者椎間高度比較 (±s，mm )Tab.4 Comparison of intervertebral space between the two groups(±s, mm )

分組術(shù)前術(shù)后 1 周術(shù)后 3 個月A 組5.94±1.529.90±1.039.37±1.58 B 組6.31±1.379.38±0.887.46±2.25 t 值-0.9282.0003.519 P 值 0.5600.2300.020

討 論

一、OLIF 特點

OLIF 具有諸多優(yōu)點，手術(shù)方式經(jīng)自然間隙入路，避免了后方入路剝離椎旁肌、破壞脊柱后系統(tǒng)，減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時間[7]。它可以在椎體間放置較大型號的融合器，在恢復(fù)脊柱前凸及椎間隙高度方面較后路手術(shù)擁有明顯的優(yōu)勢，通過椎間隙高度及腰椎生理曲度的恢復(fù)，使后縱韌帶張力增高，椎管容積擴大，側(cè)隱窩面積增加，從而緩解神經(jīng)癥狀。且融合器與上下椎體融合界面較大，減少了應(yīng)力集中，大融合器可容納更多的植骨量，遠(yuǎn)期融合率高。

二、融合器下沉并發(fā)癥特點

隨著 OLIF 的大量開展，并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸增高，文獻(xiàn)報道總體并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到 48.3%[8]，其中融合器下沉和終板骨折發(fā)生率達(dá) 18.7%，融合器下沉是 OLIF 最為常見的并發(fā)癥[9-12]。融合器下沉的原因是多方面，目前多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)同較低的骨密度值會增加融合器的下沉風(fēng)險，尤其是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者[13-14]。伴有骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄病例，椎體強度不足，術(shù)后未融合的融合器和終板界面有微動，終板塌陷、融合器下沉概率增加。椎間隙高度丟失，融合器下沉是側(cè)路手術(shù)失敗的主要原因。當(dāng)融合器發(fā)生沉降時，相應(yīng)椎體節(jié)段側(cè)隱窩面積丟失嚴(yán)重，椎管矢狀徑再次變窄，后縱韌帶張力減低，患者極易出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀。通常融合器和椎體終板必須具有足夠的強度，才能有效防止融合器下沉[15]。

三、骨水泥強化的特點

自 1960 年以來，聚甲基丙烯酸甲酯 ( polymethyl methacrylate，PMMA ) 骨水泥由于其良好的生物相容性，較少的并發(fā)癥和相對較低的成本而被廣泛使用[16]。對于合并骨質(zhì)疏松癥的腰椎退行性疾病，由于患者椎體骨質(zhì)量下降、骨強度降低、骨小梁疏松，融合器沉降發(fā)生率明顯增高，致使手術(shù)失敗需要進(jìn)行翻修手術(shù)的概率明顯增加[17]。為了提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性、融合器下沉發(fā)生概率，臨床上嘗試了多種方法，包括一期或二期行后路椎弓根螺釘骨水泥強化術(shù)，Linhardt 等[18]在骨質(zhì)疏松尸體標(biāo)本的研究中發(fā)現(xiàn)，在 PMMA 骨水泥“面團期”置釘可獲得比硬化后更高的抗拔出力。

四、側(cè)方注入骨水泥技術(shù)亮點

在臨床治療過程中，由于空心椎弓根螺釘造價高昂，在經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)開展較為困難。筆者結(jié)合本地區(qū)現(xiàn)狀，在側(cè)路手術(shù)中，率先使用側(cè)方入路直視下注入骨水泥強化技術(shù)，即確保融合器安放恰當(dāng)?shù)那闆r下，在融合器下椎體各注入約 3～4 ml 骨水泥，于“面團期”置入腰椎側(cè)路接骨板，既為患者節(jié)省了經(jīng)濟成本，又解決了病痛，容易為患者所接受。手術(shù)過程中骨水泥注入位置盡量貼近融合界面終板處，增加了鄰近界面的強度，術(shù)中在直視下于病變鄰近椎體注入骨水泥，骨水泥滲漏風(fēng)險低，其原因是骨水泥滲漏的發(fā)生主要在破損的骨質(zhì)及椎弓根壁，直視下穿刺，穿點位于椎體矢狀位中點，穿刺深度達(dá)對側(cè)椎弓根臨近處，未經(jīng)過椎弓根穿刺，不易發(fā)生水泥滲漏。另一方面水泥于面團期注入，水泥流動性差，更不容易進(jìn)入血管而發(fā)生滲漏，直視下注入骨水泥，在骨水泥滲漏早期，大部分情況可以直視下取出。所以側(cè)方注入骨水泥較后路椎弓根螺釘注入骨水泥難度降低，且節(jié)約手術(shù)時間和經(jīng)濟成本，增強了融合界面的強度及穩(wěn)定性更有利于防止術(shù)后椎間隙高度的丟失。

五、翻修病例討論

本研究 B 組發(fā)生融合器沉降 5 例，患者均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，其中 3 例出現(xiàn)下肢疼痛等癥狀，且融合器下沉均發(fā)生于術(shù)后 2 個月以內(nèi)，在患者解決病痛，緩解癥狀的訴求之下，上述 3 例行后路椎弓根螺釘骨水泥強化同時后路椎板減壓，3 例癥狀均得到效緩解。后路翻修病例，由于一期行側(cè)路接骨板內(nèi)固定，鄰近病變上下椎體內(nèi)存在接骨板螺釘，二期翻修難度增加，后路椎弓根穿刺過程中應(yīng)盡量避開側(cè)路接骨板螺釘，尤其左側(cè)椎弓根穿刺難度明顯增加，融合器下沉后導(dǎo)致椎管進(jìn)一步狹窄，椎間孔面積縮小，患者出現(xiàn)不同程度的下肢癥狀，為緩解癥狀，應(yīng)在二期翻修的過程中，予以后路減壓。而 A 組患者在預(yù)先使用骨水泥強化技術(shù)前提下，均未出現(xiàn)融合器下沉；末次隨訪時，椎間隙高度明顯高于 B 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 )，證實了在 OLIF 治療腰椎管狹窄合并骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)用骨水泥強化椎體具有重要臨床意義。

六、研究的局限性

盡管骨水泥強化技術(shù)已成為熱門學(xué)術(shù)話題，但目前依然缺乏針對骨水泥滲漏、肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥防治方面的病因?qū)W研究，還需在材料學(xué)方面進(jìn)一步研究，對骨水泥材料進(jìn)行優(yōu)化。希望未來的骨水泥強化技術(shù)將更加體系化、標(biāo)準(zhǔn)化、個性化，針對不同的疾病特點有更加多元的診療方案可供選擇。同時本研究收集病例數(shù)目有限，統(tǒng)計學(xué)分析誤差大，且術(shù)后遠(yuǎn)期療效隨訪不足，有部分學(xué)者認(rèn)為鄰近終板注入骨水泥，骨水泥凝固過程中會釋放熱量，破壞周圍小血管，導(dǎo)致終板血運下降，從而增加終板塌陷的發(fā)生率，但本研究 A 組 24 例患者術(shù)后隨訪 3 個月尚未出現(xiàn)終板塌陷及椎體下沉，有待遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步療效觀察。