馮品 晏玉清 張斌 劉俊麟 胡源 孔清泉

退變性腰椎滑脫癥 ( degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS ) 是指由于退行性改變，某節(jié)腰椎椎體相對于下位椎體的移位，以前移為多見，同時不伴有椎弓的斷裂或缺損，一般是后天形成的。其發(fā)病多與腰椎小關(guān)節(jié)的退變有關(guān)，一般多發(fā)生在 L4～5節(jié)段，多以輕度滑脫為主，50 歲以上女性患者多見，可能受關(guān)節(jié)軟骨雌激素受體的影響，是臨床上常見的退變性腰椎疾病[1-3]。手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)是椎弓根螺釘內(nèi)固定加融合術(shù)[4-7]，腰椎后路減壓融合手術(shù)恢復(fù)椎間盤和椎間孔高度，通過融合責(zé)任節(jié)段來建立一個穩(wěn)定的腰椎節(jié)段。但對于老年、合并內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松等患者該術(shù)式仍存在較大的創(chuàng)傷，容易出現(xiàn)較多的手術(shù)并發(fā)癥。目前經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[8-9]，其臨床適應(yīng)證也日益廣泛。本研究納入 2017 年 10 月至 2019 年 3 月，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡盤外減壓技術(shù)治療特定的 DLS 27 例，探討該技術(shù)的短期臨床應(yīng)用及療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 > 60 歲，不愿行內(nèi)固定融合手術(shù)或無法耐受全身麻醉手術(shù)；( 2 ) 存在神經(jīng)根性癥狀或間歇性跛行癥狀；( 3 ) 責(zé)任節(jié)段為 L4～5DLS( Ⅰ 度 )，腰痛輕微或不明顯且以單側(cè)下肢癥狀為主；( 4 ) 影像學(xué)檢查提示有椎間盤突出但無脫出及游離，伴黃韌帶增生肥厚或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，無明顯節(jié)段不穩(wěn)；( 5 ) 能夠理解手術(shù)效果，依從性良好。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)： ( 1 ) 伴有纖維環(huán)破裂的明顯椎間盤突出、脫出及游離；( 2 ) 合并明顯腰椎不穩(wěn)或多節(jié)段腰椎管狹窄癥；( 3 ) 有出凝血障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病及精神焦慮抑郁者。

二、一般資料

本組共納入 27 例，其中男 11 例，女 16 例，平均 ( 72.2±5.4 ) 歲，所有病例均為 Ⅰ 度以內(nèi)的L4～5退變性滑脫，均存在以神經(jīng)根性疼痛為主而腰部疼痛輕微或不明顯的特點，腰部疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) < 3 分，影像學(xué)提示無明顯節(jié)段不穩(wěn)及椎間盤突出。術(shù)前完善腰椎 X 線、腰椎三維 CT 及腰椎 MRI 提示 L4～5DLS( Ⅰ 度 )，致壓因素主要來自背側(cè)，手術(shù)入路均采用癥狀側(cè)經(jīng)椎間孔入路的盤外減壓技術(shù)。

三、手術(shù)方法

所有患者均行經(jīng)癥狀側(cè)椎間孔入路，手術(shù)均在局部麻醉 + 靜脈麻醉下進(jìn)行?；颊呷「┡P位，腹部懸空，C 型臂 X 線機(jī)透視下定位棘突中線及 L4～5節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙，根據(jù)患者體型及術(shù)前影像學(xué)測量結(jié)果選擇旁開 ( 12±2 ) cm，椎間隙水平線頭側(cè)旁開 2 cm 處作為穿刺點，確定穿刺路徑。18 G 穿刺針定位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，0.5% 利多卡因 20 ml 局部浸潤麻醉。穿刺針再次于 C 型臂 X 線機(jī)透視下定位于 L5上關(guān)節(jié)突尖部與 L5椎體上緣中點，側(cè)位定位于 L5上關(guān)節(jié)突尖部與 L5椎體后上緣頂點連線為穿刺目標(biāo)。行長約 9 mm 的皮膚切口，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠埽喩嗵坠苎財U(kuò)張?zhí)坠苤萌?L5上關(guān)節(jié)突尖腹部，在置入套管的過程中，關(guān)注患者下肢有無疼痛及麻木加重的情況，避免出口神經(jīng)根損傷。8.5 mm限深環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突尖部第一次成形，成形在盲視下進(jìn)行，環(huán)鋸進(jìn)入的最大深度在 C 型臂 X 線機(jī)正位透視下為椎弓根內(nèi)緣連線與棘突連線的中點，取出上關(guān)節(jié)突成形后骨塊，射頻消融電極電凝止血。向尾端移動工作套管，暴露出 L5椎弓根，確定二次成形的部位，7.5 mm 限深環(huán)鋸二次成形去除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，此次成型去除的主要部分為上關(guān)節(jié)突基底部腹側(cè)，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的完整性大于 50%，以減少術(shù)后椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率。暴露神經(jīng)根，去除神經(jīng)根背側(cè)增生的黃韌帶，神經(jīng)根腹側(cè)的椎間盤根據(jù)突出情況僅行破口處擠壓，摘除多余的髓核，纖維環(huán)附著點處一般位于下位椎體上緣2～3 mm 處，此處可造成側(cè)隱窩部的狹窄，工作套管旋轉(zhuǎn)后將神經(jīng)根保護(hù)于套管背側(cè)，用藍(lán)鉗行纖維環(huán)附著點處部分打薄處理以減少側(cè)隱窩處神經(jīng)根腹側(cè)壓迫，因為未涉及椎體骨質(zhì)部分，所以出血一般較少，不行椎間盤多余的破壞和處理。手術(shù)減壓標(biāo)準(zhǔn)為神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣可見、神經(jīng)根張力恢復(fù)且無明顯壓迫。確認(rèn)無異常后移除工作套管和椎間孔鏡。切口皮內(nèi)縫合 1 針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

四、術(shù)后處理及評估

術(shù)后未行預(yù)防感染治療，不放置引流管。術(shù)后第 1 天可佩戴腰圍下床活動，指導(dǎo)患者在床上行腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉，1 個月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重。術(shù)后 1、3、12 個月門診復(fù)查。對患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行臨床評估，VAS 評分評估腿痛程度：0 為無痛，10 為無法忍受的疼痛，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評估生活能力：0 為正常，50 為嚴(yán)重受限，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。末次隨訪時，根據(jù) MacNab 臨床評估標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)正常的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采取非參數(shù)檢驗 Willcoxon 秩和檢驗對不同隨訪時間點同術(shù)前評估結(jié)果進(jìn)行比較。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放、出血影響視野、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。手術(shù)時間 35～100 min，術(shù)中透視 3～15 次，術(shù)中出血量約 10～50 ml。術(shù)后切口愈合良好，無感染。術(shù)后神經(jīng)根性癥狀明顯緩解，術(shù)后腰椎三維 CT 示減壓徹底，術(shù)后 3 個月、12 個月及末次隨訪復(fù)查 MRI 均示椎間盤無明顯突出，末次隨訪復(fù)查腰椎過伸過屈位 X線片均無不穩(wěn)及滑脫加重?；颊呔@得隨訪，隨訪時間 14～24 個月，平均 ( 18.1±2.7 ) 個月。腿痛VAS 評分由術(shù)前 6.1±0.8 降至 0.7±0.6，ODI 由術(shù)前 65.1±6.7 下降至末次隨訪 5.3±1.4，不同隨訪時間點評估結(jié)果同術(shù)前評估結(jié)果相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 )，疼痛及生活能力顯著改善 ( 表 1 )。末次隨訪，根據(jù) MacNab 療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 22 例，良4 例，可 1 例，優(yōu)良率 96.3%。典型病例見圖 1。

圖1 患者，女，72 歲，L4～5 DLS a：腰椎 MRI 示 L4～5 DLS 伴 LSS；b～d：腰椎側(cè)位及動力位 X 線示 L4～5 滑脫但無明顯不穩(wěn)；e：術(shù)中工作套管置管位置；f、g：術(shù)后腰椎三維 CT 示椎間孔及側(cè)隱窩區(qū)擴(kuò)大；h：減壓后神經(jīng)根 ( 箭頭 )Fig.1 A 72-year-old female with L4-5 DLS a: MRI of the lumbar spine showed L4-5 DLS with LSS; b - d: Lateral and dynamic X-ray images showed L4-5 spondylolisthesis without obvious instability; e: Intraoperative position of the working cannula; f - g: Postoperative 3D CT images of the lumbar spine showed enlargement of the intervertebral foramen and lateral recess area; h: Nerve root after the decompression ( arrow )

表1 本組手術(shù)前后 VAS 評分及 ODI 比較 (±s )Tab.1 Pre- and post-operative VAS and ODI (±s )

表1 本組手術(shù)前后 VAS 評分及 ODI 比較 (±s )Tab.1 Pre- and post-operative VAS and ODI (±s )

注：采取非參數(shù)檢驗 Willcoxon 秩和檢驗對不同隨訪時間點同術(shù)前評估結(jié)果分別進(jìn)行比較，P 均 < 0.05Notice: Non-parametric Willcoxon rank sum test was used to compare the results preoperatively and at different follow-up points, P < 0.05

時間VAS 評分ODI術(shù)前6.1±0.865.1±6.7術(shù)后 3 個月2.4±0.619.4±4.1術(shù)后 12 個月1.4±0.5 7.8±2.2末次隨訪0.7±0.6 5.3±1.4

討 論

一、DLS 治療方法概述

DLS 的治療分為保守治療和手術(shù)治療，反復(fù)保守治療效果不佳時可以考慮手術(shù)治療。DLS NASS 第二版指南[10]中指出，在同時伴有腰椎管狹窄患者，減壓融合手術(shù)可以比單純減壓手術(shù)更好的改善臨床癥狀。

手術(shù)治療的適應(yīng)證多是由于腰椎滑脫導(dǎo)致椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的癥狀，影響日常工作和生活。國內(nèi)治療本病的術(shù)式主要包括后路椎間融合術(shù)( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )[5]、經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù) ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF )[6]以及微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的椎間融合術(shù) ( minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF )[7]等，對于身體狀況良好且手術(shù)耐受性強(qiáng)的患者，這些方法有很多優(yōu)點，包括減壓徹底、立即恢復(fù)脊柱穩(wěn)定、手術(shù)療效穩(wěn)定等。

但腰椎后路減壓融合手術(shù)始終存在諸多風(fēng)險，如創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、神經(jīng)根損傷、鄰椎病、內(nèi)固定失效等。對于老年 DLS 患者，多存在合并內(nèi)科疾病較多、骨質(zhì)疏松等情況，導(dǎo)致全身麻醉下行固定融合手術(shù)的風(fēng)險增大。

目前，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其臨床適應(yīng)證也日益廣泛。為進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，減輕神經(jīng)根性癥狀，對于部分老年 DLS 患者，可能因多種因素喪失了內(nèi)固定融合手術(shù)的機(jī)會，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)行單純的神經(jīng)根減壓則提供了另一種可行的治療方案。

二、盤外減壓技術(shù)的特點和應(yīng)用

目前，臨床常用的椎間孔鏡技術(shù)包括經(jīng)典 YESS技術(shù)[11]和 TESSYS 技術(shù)[8]，隨著對該技術(shù)的操作逐步熟練、理解日益深刻以及手術(shù)器械的不斷改良，椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。

對部分 DLS 的患者，其致壓因素主要來自于背側(cè)的黃韌帶增生肥厚及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等，而腹側(cè)的椎間盤突出并非主要原因。對于老年高齡 DLS患者，若過多的行椎間盤處理，可能導(dǎo)致腰痛癥狀加重及退行加速的情況，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[12-13]，故筆者提出了椎間孔鏡盤外減壓的概念，該技術(shù)的操作要點：( 1 ) 成形部位主要位于上關(guān)節(jié)突尖部及骨性側(cè)隱窩部；( 2 ) 僅行神經(jīng)根背側(cè)減壓，通過椎間孔成形及背側(cè)黃韌帶的去除達(dá)到神經(jīng)根背側(cè)減壓；( 3 ) 神經(jīng)根腹側(cè)的椎間盤進(jìn)行纖維環(huán)附著點處打薄處理，若合并椎間盤突出，則找到破口后直接行髓核摘除及纖維環(huán)成形，不過多的行盤內(nèi)操作；( 4 ) 減壓范圍包括神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣可視，背側(cè)完全減壓，腹側(cè)主要包括椎間盤中下部及 L5椎體后上緣下3～5 mm 處，保證側(cè)隱窩區(qū)域充分減壓；( 5 ) 神經(jīng)根張力恢復(fù)且無明顯壓迫。優(yōu)勢：( 1 ) PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥的發(fā)生率為 0%～12%。髓核及纖維環(huán)破壞后，殘留的椎間盤及椎板進(jìn)一步退變，在應(yīng)力集中的情況下，本已經(jīng)薄弱的纖維環(huán)及后縱韌帶再次突出是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。術(shù)中對椎間盤的破壞越小，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率越低。由于盤外減壓技術(shù)在操作過程中避免對老化的椎間盤過多的醫(yī)源性破壞，術(shù)后髓核再次突出及復(fù)發(fā)的概率大大降低。( 2 ) 對脊柱整體穩(wěn)定性破壞及干擾較小，術(shù)后不會急劇加速退變。( 3 ) 手術(shù)時間相對較短，減少了對老年患者手術(shù)刺激，減少手術(shù)并發(fā)癥。在本組患者的短期隨訪中，末次隨訪，根據(jù) MacNab 療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 22 例，良 4 例，可 1 例，優(yōu)良率96.3%，短期臨床效果可。

該手術(shù)的主要目的是改善老年患者的神經(jīng)根性癥狀，以最小的創(chuàng)傷得到最佳的臨床效果，適應(yīng)證的選擇方面需嚴(yán)格把控：( 1 ) 老年 Ⅰ 度退變滑脫癥合并腰椎間盤突出或狹窄，且存在神經(jīng)根性癥狀為主；( 2 ) 無明顯腰椎不穩(wěn)；( 3 ) 理解手術(shù)效果且依從性良好。

對于脊柱內(nèi)鏡治療 DLS 的文獻(xiàn)較少且存在一定爭議，但盤外減壓技術(shù)為老年 DSL 患者提供了一種可行的微創(chuàng)手術(shù)方案，由于本研究病例數(shù)偏少，隨訪時間短，未做到隨機(jī)對照研究，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的誤差，尚需要大樣本量的長期隨訪研究。