龔永霞 彭婷婷 陳紅梅

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是最常見的老年性骨折之一，占成人骨折的 3.1%，并且發(fā)病率逐年增加[1]。它是老年人群死亡的重要原因之一[2]。目前，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多數(shù)傾向于使用髓內(nèi)固定治療[3]。以往在插入股骨頸螺旋刀片時(shí)，通常采用視覺方法來定位螺旋刀片，并通過多次調(diào)整最終獲得理想的位置。有些情況下由于釘子路徑轉(zhuǎn)移的困難而無法獲得理想的位置。而且該方法創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間延長，出血量也很大，術(shù)后并發(fā)癥多。近年來，一些學(xué)者嘗試在 X 線透視導(dǎo)航下插入螺旋刀片，并取得了令人滿意的結(jié)果[4-6]。但是，由于儀器和技術(shù)的局限性，只能在一些大醫(yī)院進(jìn)行，使用并推廣大大減少。自 2010 年 1 月以來，我科逐漸探索了一種新的三點(diǎn)定位方法來植入股骨頸螺旋刀片。成功植入后，X 線照射的次數(shù)和時(shí)間會大大減少，并且準(zhǔn)確性也得到了提高。

資料與方法

一、一般資料

2016 年 1 月至 2018 年 6 月，手術(shù)治療 90 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折。男 38 例，女 52 例，年齡 62～85 歲 ( 平均 71.5 歲 )。受傷原因?yàn)檐嚨?16 例，跌倒74 例；AO 分類，A2.1 型 48 例，A2.2 型 27 例，A2.3型 15 例，均為閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)為病理性骨折和嚴(yán)重內(nèi)科疾病及多發(fā)傷患者。所有患者均接受股骨近端抗旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail anti-rotation，PFNA ) 內(nèi)固定治療，并由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。三點(diǎn)定位法將螺旋刀片插入用于三點(diǎn)組，常規(guī)透視定位法用于常規(guī)組。

二、手術(shù)方法

在每位患者中，術(shù)前進(jìn)行了對側(cè)股骨的全長CT 掃描，并從 CT 的冠狀平面測量了股骨頸干角( 圖 1c )。重度心肺疾病拔管困難的患者采用硬膜外麻醉，其他患者進(jìn)行靜脈吸入聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P，放置外科牽引床，進(jìn)行牽引復(fù)位，當(dāng)透視檢查顯示骨折復(fù)位令人滿意時(shí)，對患者進(jìn)行消毒，鋪巾，并在大轉(zhuǎn)子近端的頂點(diǎn)切一個(gè)約 4 cm 的切口，露出大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)。在透視下，選擇大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)作為髓內(nèi)釘進(jìn)入點(diǎn)；打開近端開口，并插入導(dǎo)針。根據(jù)骨折類型選擇 180～200 mm 的釘子。

三點(diǎn)組使用三點(diǎn)定位方法。首先，安裝套筒，并調(diào)整主釘?shù)纳疃?。?dāng)套管的軸在適當(dāng)?shù)奈恢脮r(shí)，股骨頸的中心和股骨頭的中心 ( 圖 1 ) 在一條直線上或附近，然后 C 型臂機(jī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)側(cè)位透視成像。透視角和水平面之間的角度約為 15° ( 根據(jù)手術(shù)前測量的結(jié)果 )。根據(jù)患者下肢的旋轉(zhuǎn)程度，可以查看股骨頸的側(cè)位圖像。透視下獲得理想的股骨近端側(cè)位片，可通過 C 型臂機(jī)投射角度調(diào)整，還要注意患肢臀部墊高恢復(fù)前傾。當(dāng)套管的軸線就位時(shí)，股骨頸的中心和股骨頭的中心形成一條線 ( 圖 1b )。針頭直接插入引導(dǎo)針中。髓內(nèi)釘?shù)纳疃燃s為 5 mm；將延長的針頭插入螺旋刀片中 ( 圖 2e、f )。在常規(guī)組中，通過常規(guī)定位方法目測髓內(nèi)釘?shù)牟迦肷疃群颓皟A角；調(diào)整滿意后，將導(dǎo)針插入，然后沿導(dǎo)針插入螺旋刀片 ( 圖 3a～f )。

圖1 三點(diǎn)定位示意圖 a：術(shù)中正位片透視圖，其中 A，B和 C 點(diǎn)在一條直線上或附近；b：術(shù)中，使用側(cè)位片透視定位，三個(gè)點(diǎn) A，B 和 C 與引導(dǎo)針成一直線；c：CT 冠狀面測量頸干角Fig.1 Schematic diagram of the three-point positioning a:Intraoperative AP view showed that A, B, and C were on or near a straight line; b: Intraoperative lateral view helped to ensure A, B, C and the guide needle were in a line; c: CT coronal plane measurement of the collodiaphyseal angle

圖2 患者，72 歲，為 1 例道路交通傷害引起的右股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( AO A2.1 )。入院后 3 天進(jìn)行手術(shù)治療。采用三點(diǎn)定位法植入股骨頸螺釘 a：術(shù)前三維 CT 檢查顯示大轉(zhuǎn)子間和小轉(zhuǎn)子均骨折并伴移位；b：術(shù)前患肢正位 X 線片示股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴移位明顯；c：術(shù)中，C 型臂機(jī)傾斜 15° 以顯示股骨頸的側(cè)面圖像；d：術(shù)中，使用側(cè)位透視檢查法定位 3 個(gè)點(diǎn)，以確保導(dǎo)針位于股骨頸中間，使股骨頸的中心和股骨頭的中心在一條直線上或附近；e：術(shù)中正位 X 線片透視三點(diǎn)定位，以確保導(dǎo)針位于股骨頸中間，使股骨頸的中心和股骨頭的中心在一條直線上或附近；f：放置螺旋刀片后正位透視片；g：插入螺旋刀片時(shí)側(cè)位透視片；h、i：術(shù)后 1、3 個(gè)月隨訪時(shí)正位 X 線片示內(nèi)固定牢靠，未見明顯松動(dòng)Fig.2 A 72-year-old patient with right intertrochanteric fracture after a traffic accident ( AO A2.1 ). Surgery was performed 3 days after admission. Three-point positioning was used to implant the femoral neck screws a: Preoperative three-dimensional CT image showed both the greater trochanter and the lesser trochanter were fractured with displacement; b: AP view of the affected limb before the operation showed femoral intertrochanteric fracture with obvious displacement; c: C-arm tilted 15°to show the lateral image of the femoral neck during the operation;d: Lateral fluoroscopy was used during the operation to locate 3 points to ensure that the guide pin was located in the middle of the femoral neck,so that the center of the femoral neck and the center of the femoral head were in a straight line or near; e: Three-point positioning by intraoperative X-ray fluoroscopy to ensure that the guide pin was located in the middle of the femoral neck, so that the center of the femoral neck and the center of the femoral head were in a straight line or near; f: After spiral blade placement; g: Lateral radiograph after spiral blade placement; h - i: AP views 1 and 3 months after the operation showed firm internal fixation with no obvious loosening

圖3 患者，女，87 歲，因在家摔倒而導(dǎo)致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( AO A2.1 )。入院后 5 天進(jìn)行手術(shù)治療。通過常規(guī)定位技術(shù)植入股骨頸螺釘 a：術(shù)前正位 X 線檢查；b：術(shù)中正位 X 線片示導(dǎo)針在股骨頸中間；c：術(shù)中正位 X 線片示螺旋刀片頂點(diǎn)與引導(dǎo)針末端平齊；d：放置螺旋刀片后側(cè)位 X 線片；e、f：術(shù)后 1、3 個(gè)月隨訪時(shí)正位 X 線片示內(nèi)固定牢靠Fig.3 A 87-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the left femur due to a fall at home ( AO A2.1 ). Surgery was performed 5 days after admission. The femoral neck screws were implanted by conventional positioning techniques a: Preoperative AP X-ray image;b: Intraoperative X-ray fluoroscopy showed that the guide pin was in the middle of the femoral neck; c: Intraoperative X-ray fluoroscopy showed that the apex of the spiral blade was flush with the end of the guide needle; d: Lateral radiograph after spiral blade placement; e - f: AP views 1 and 3 months after the operation showed firm internal fixation with no obvious loosening

例如，在三點(diǎn)組中測得的頸部軸角為 130°( 圖 1c )，因?yàn)?PFNA 螺旋刀片和主釘?shù)慕嵌纫矠?30°。只要導(dǎo)針穿過股骨頭頸的中點(diǎn) ( B 點(diǎn) )，它就必須穿過股骨頭的中點(diǎn)，并且其向外延長線是C 點(diǎn)。在側(cè)位上，同樣測量前傾角；復(fù)位后，選擇測得的前傾角作為 C 型臂的傾斜角，該角必須在側(cè)位上為一條直線。如果此時(shí)直接插入導(dǎo)針，側(cè)位上它必須穿過股骨頸的中點(diǎn) ( B 點(diǎn) ) 和股骨頭的中點(diǎn)( A 點(diǎn) )。當(dāng)插入導(dǎo)針時(shí)確定 C 點(diǎn)。當(dāng)它位大轉(zhuǎn)子下方的中點(diǎn)，只要打開位置正確，就可以確定該點(diǎn)。如果 B 點(diǎn)或 A 點(diǎn)不在中心位置，則復(fù)位一定存在問題，并且需要調(diào)整股骨頸的前傾角，其余步驟可以根據(jù)常規(guī)方法完成。

三、術(shù)后管理

術(shù)后采用無菌敷料包扎切口并配合常規(guī)鎮(zhèn)痛治療 3 天，術(shù)后 24 h 更換敷料。術(shù)后 24 h 內(nèi)停用抗生素，并在術(shù)后第 2 天康復(fù)專家的指導(dǎo)下，在患肢上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)泵功能鍛煉。術(shù)后 48 h 進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，并在助行器輔助下進(jìn)行不負(fù)重的步行。術(shù)后 2 周縫線拆除，術(shù)后 8 周開始負(fù)重行走。

四、評估指標(biāo)

記錄總手術(shù)時(shí)間，螺旋刀片的植入時(shí)間，手術(shù)中失血量以及術(shù)中透視次數(shù)。在術(shù)后 X 線片上測量螺旋狀刀片的尖端與股骨頭的皮質(zhì)骨之間的距離即頂尖距 ( tip-apexdistance，TAD )。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)由 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件 ( IBM，Armonk，美國 ) 分析。所有數(shù)據(jù)均以±s表示，兩組之間的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α = 0.05，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料的比較

兩組間一般臨床資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )，表明兩組數(shù)據(jù)比較具有一定的可比性( 表 1 )。

表1 兩組間基本臨床資料的比較Tab.1 Comparison of basic clinical data between the two groups

二、兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間，放置螺旋刀片的時(shí)間，失血量，透視次數(shù)和尖端距離比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且三點(diǎn)組在五個(gè)指標(biāo)上均優(yōu)于常規(guī)組 (P< 0.05 )( 表 2 )。

表2 三點(diǎn)組與常規(guī)組術(shù)中指標(biāo)的結(jié)果及比較結(jié)果 (±s )Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between the three-point group and conventional group (±s )

表2 三點(diǎn)組與常規(guī)組術(shù)中指標(biāo)的結(jié)果及比較結(jié)果 (±s )Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between the three-point group and conventional group (±s )

注：aP < 0.05；bP < 0.01Notice: aP < 0.05；bP < 0.01

類別三點(diǎn)組 ( n = 45 ) 常規(guī)組 ( n = 45 ) t 值P 值手術(shù)時(shí)間 ( min ) 55.4± 8.4 66.2±12.310.426 0.000b植入螺釘時(shí)間 ( min ) 4.5± 1.8 8.4± 2.6 7.432 0.000b術(shù)中出血量 ( ml ) 80.3±23.6150.5±28.723.674 0.000b術(shù)中透視次數(shù) ( 次 ) 8.3± 1.6 13.8± 2.516.358 0.000b頂尖距 ( mm ) 16.3± 1.6 20.8± 3.3 5.824 0.023a

三、隨訪結(jié)果

本組 90 例中 10 例失訪，80 例平均隨訪 12 個(gè)月 ( 10～15 個(gè)月 )，其中三點(diǎn)組 42 例，常規(guī)組 38例。在隨訪期間，三點(diǎn)組沒有螺旋刀切開的情況，而常規(guī)組中有 2 例在術(shù)后 1 個(gè)月螺釘?shù)镀霈F(xiàn)退釘，最后均進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀消失。術(shù)后 6 個(gè)月，三點(diǎn)組的 Harris 評分為 83.17±5.25，常規(guī)組的 Harris 評分為 82.35±4.72。兩組之間的Harris 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.723 )。三點(diǎn)組有 1 例深靜脈血栓形成，2 例墜積性肺炎和 1 例尿路感染，經(jīng)藥物治療后均治愈。常規(guī)組深靜脈血栓形成 2 例，墜積性肺炎 3 例，經(jīng)藥物治療后均治愈。兩組之間并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，PFNA 已被廣泛用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[7-8]。它具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)，患者也都感受到治療效果佳[9-10]。然而，在手術(shù)過程中需要多次的 C 型臂機(jī)進(jìn)行透視和不斷地調(diào)整螺釘位置以獲得滿意的治療效果；特別是在插入股骨頸防旋轉(zhuǎn)螺釘?shù)倪^程中，需要進(jìn)行多次X 線透視，正位和側(cè)位連續(xù)透視檢查[11-12]。但是一旦植入導(dǎo)針，就很難再進(jìn)行調(diào)整螺釘位置，使得手術(shù)時(shí)間延長，失血明顯。即使這樣，也不能完全避免不合理的手術(shù)切口和螺釘位置。既往的研究表明，這些骨折復(fù)位差和螺旋刀片位置不正確與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，螺旋刀片具有從股骨頭切出和刺穿的問題[13-14]。

隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)已逐漸應(yīng)用于各種手術(shù)中，尤其是在股骨頸骨折手術(shù)中[15]。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航可以提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，減少創(chuàng)傷，減少醫(yī)師和患者的輻射暴露，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)工作者并實(shí)現(xiàn)同一操作的可重復(fù)性[16-17]。但是，由于設(shè)備的復(fù)雜性，它只能在一些大型醫(yī)院進(jìn)行，需要骨科?？漆t(yī)生來掌握操作程序。經(jīng)過多年的股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)，筆者發(fā)現(xiàn)了一種簡便的方法將螺旋刀片插入股骨頸( 三點(diǎn)定位法 )，該方法采用三點(diǎn)合一的原則。在手術(shù)前，準(zhǔn)確地測量頸干角和股骨頸的前傾角，用來指導(dǎo)手術(shù)中的復(fù)位和引導(dǎo)螺旋刀片的插入。采用三點(diǎn)法準(zhǔn)確定位導(dǎo)針放置，成功率為 100%，大大提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性，減少了手術(shù)時(shí)間，出血量和透視次數(shù)；并保證了 TAD 合理距離，與普通定位方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )。而常規(guī)定位技術(shù)植入髖螺釘方法準(zhǔn)確性差，多靠透視下目測，需多次調(diào)整，無參考標(biāo)記是其不足之處。

該方法可達(dá)到與導(dǎo)航相同的結(jié)果，例如避免過多的 X 線照射，并可準(zhǔn)確的放置防旋螺釘[18-19]。TAD 是由 Baumgaertner 教授在 1995 年提出，他認(rèn)為頭頸螺釘?shù)?TAD < 25 mm，可以顯著降低內(nèi)固定的失敗率[20]。本研究中三點(diǎn)定位法平均 TAD 為16.3 mm，低于常用定位法，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05 )。在隨訪中，2 例 TAD 較大的患者在手術(shù)后發(fā)生了螺釘退釘，復(fù)位丟失和關(guān)節(jié)痛的情況。最后，對 2 例進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組之間并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異 (P> 0.05 )。

總之，三點(diǎn)定位方法是根據(jù)長期臨床實(shí)踐確定的一種方法。該方法僅采用幾何學(xué)原理，調(diào)整視角，預(yù)先定位導(dǎo)針，即可成功放置防旋螺釘，減少術(shù)中出血和透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，提高放置精度，并降低手術(shù)成本和減少患者的負(fù)擔(dān)，值得臨床上進(jìn)行廣泛推廣。