賈忠雄 張曉軍 胡偵明 江維 沈皆亮 周年 郝杰

腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 是脊柱外科常見疾病之一，50 歲以上人群的發(fā)病率大約為 1.7%～8.0%，男性發(fā)病率高于女性[1]。根據(jù)狹窄的部位不同分為中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄。其中，側(cè)隱窩狹窄最常見，主要表現(xiàn)為下肢的放射性疼痛伴或不伴神經(jīng)源性跛行[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式主要為廣泛的椎板切除減壓或椎板切除減壓加內(nèi)固定，其手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長、術(shù)后恢復(fù)慢、需要在全身麻醉狀態(tài)下進行手術(shù)，不符合加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 的核心理念[3-4]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、花費小、局部麻醉狀態(tài)下進行手術(shù)等優(yōu)點，已被廣泛用于治療腰椎間盤突出癥[5]。隨著鏡下磨鉆、微創(chuàng)手術(shù)器械和技術(shù)的改良與進步，椎間孔鏡下治療側(cè)隱窩狹窄已成為可能?；仡櫺苑治?2018 年 1 月至 2019 年 1 月，于我院接受可視化椎間孔兩次成形術(shù)治療的 58 例腰椎側(cè)隱窩狹窄患者的臨床資料，探討其臨床療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 影像學(xué)檢查提示單側(cè)單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄 ( CT 軸位：上關(guān)節(jié)突最前緣和椎體后緣之間的最短距離 < 3 mm )；( 2 ) 臨床癥狀體征與影像學(xué)檢查相符；( 3 ) 經(jīng) 3 個月以上的足療程保守治療無效。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰椎過伸過屈位 X 線檢查提示責(zé)任節(jié)段不穩(wěn)；( 2 ) 高髂嵴 ( 雙側(cè)髂嵴的連線高于 L4椎體的下終板 ) 或 L5椎體橫突肥大致穿刺困難者；( 3 ) 既往有脊柱腫瘤、結(jié)核、腰椎手術(shù)外傷史的患者；( 4 ) 穿刺部位皮膚感染者；( 5 ) 精神疾病患者和語言溝通障礙的患者。

二、一般資料

本組共納入 58 例，其中男 30 例，女 28 例，年齡 ( 49.29±13.03 ) 歲，責(zé)任節(jié)段分布：L4～5：31 例，L5～S1：27例。

三、手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部懸空屈髖屈膝，克氏針于C 型臂機下定位后正中線、責(zé)任椎體間隙和穿刺方向并予以劃線標(biāo)記。1% 利多卡因逐層麻醉，18 G 穿刺針按劃線方向進行穿刺 ( L4～5節(jié)段距后正中線約10～12 cm，L5～S1節(jié)段距后正中線約 12～14 cm 或使用雙平面法確定穿刺點 )，置入導(dǎo)絲，做長約 1 cm皮膚切口，置入逐級擴張管，完成逐級擴張，保留1 級和 2 級擴張管，置入錐形擴張器，再置入半環(huán)半齒狀保護套管、可視化的環(huán)鋸和椎間孔鏡。射頻電極暴露出上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)。在上關(guān)節(jié)突的尖部完成第一次成形，打開盤黃間隙，上關(guān)節(jié)突的體部完成第二次成形，打開神經(jīng)根管，若成形效果欠佳，可使用鏡下磨鉆輔助成形充分減壓骨性神經(jīng)根管。整體思路上按照：上關(guān)節(jié)突尖部 - 體部 - 根部的順序完成椎間孔成形術(shù)。清理軟組織更換工作通道，經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，使用射頻電極、藍鉗、髓核鉗等咬除增厚的黃韌帶和突出的椎間盤組織解除神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)的壓迫，當(dāng)見硬膜囊搏動自如、神經(jīng)根下移復(fù)位或神經(jīng)根表面血運改善、血管充盈時可結(jié)束手術(shù)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后予以甘露醇、地塞米松脫水抗炎治療，對于術(shù)前患肢合并有麻木感的患者予以口服或肌注神經(jīng)營養(yǎng)藥。術(shù)后 1 周囑咐患者以臥床休息為主，可佩戴腰部支具適當(dāng)下床活動，加強腰背肌非負重功能鍛煉，如五點支撐等。術(shù)后半年內(nèi)避免負重或從事強體力活動。

五、觀察項目

觀察項目包括：手術(shù)時間，切口長度，住院時間，術(shù)前、術(shù)后第 1 天、術(shù)后 1 個月、術(shù)后 3 個月和末次隨訪時的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )，末次隨訪時采用改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]對手術(shù)療效進行評價。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

58 例手術(shù)均順利完成，術(shù)中無硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、高顱壓等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無切口不愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間平均為 ( 108.33±9.82 ) min，手術(shù)切口長度 ( 1.08±0.18 ) cm，住院時間 ( 3.93±1.18 ) 天。本組隨訪時間 6～11 個月，平均 ( 8.43±1.71 ) 個月，患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點的 VAS 評分和 ODI 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 ) ( 表 1，圖 1 )。末次隨訪時采用改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)療效進行評價，優(yōu) 46 例，良 6 例，可6 例，差 0 例，優(yōu)良率為 89.66%。58 例末次隨訪腰椎過伸過屈片時無腰椎節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生。典型病例見圖 1。

圖 1 患者，女，71 歲，右下肢疼痛 a：術(shù)前 MRI 矢狀位片示 L4～5 椎間盤突出伴椎管狹窄；b：術(shù)前 MRI 軸位片示 L4～5 右側(cè)側(cè)隱窩狹窄；c：術(shù)前 CT 軸位片示 L4～5 右側(cè)側(cè)隱窩狹窄；d：術(shù)中透視正位 X 線片；e：術(shù)中透視側(cè)位 X 線片；f：術(shù)后復(fù)查 CT 示右側(cè)側(cè)隱窩減壓充分Fig.1 A 71 years old woman with right leg radiating pain a: Preoperative sagittal view of MRI scan showed disc herniation with spinal canal stenosis at L4-5; b: Preoperative axial view of MRI scan showed right lateral recess stenosis at L4-5; c: Preoperative axial view of CT scan showed right lateral recess stenosis at L4-5; d: Intraoperative fluoroscopic AP radiograph e: Intraoperative fluoroscopic lateral radiograph f: Postoperative axial view of CT scan showed complete decompression of lateral recess at L4-5

表1 術(shù)后不同時間點的 VAS 評分、ODI (±s )Tab.1 VAS and ODI at different time points after operation (±s )

表1 術(shù)后不同時間點的 VAS 評分、ODI (±s )Tab.1 VAS and ODI at different time points after operation (±s )

注：a與術(shù)前比較，P < 0.05Notice: aCompared with preoperative data, P < 0.05

時間腰部 VAS 評分下肢 VAS 評分ODI術(shù)前2.22±1.066.66±1.0771.34±10.23術(shù)后 1 天 0.91±0.66a 1.53±0.68a 15.38± 5.61a術(shù)后 1 個月 0.40±0.59a 0.60±0.53a 9.23± 2.99a術(shù)后 3 個月 0.09±0.28a 0.26±0.44a 2.05± 1.91a末次隨訪 0.10±0.31a 0.18±0.38a 0.48± 1.01a

討 論

側(cè)隱窩是由椎管向兩側(cè)凹陷形成的，指上關(guān)節(jié)突和椎體后緣以及椎弓根內(nèi)側(cè)緣之間的區(qū)域[7]。當(dāng)黃韌帶增生肥厚，小關(guān)節(jié)骨性增生或髓核突出時可能導(dǎo)致側(cè)隱窩矢狀徑 < 3 mm，神經(jīng)根受壓出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[8]。外科治療的目的主要是充分減壓、解除神經(jīng)根的壓迫。傳統(tǒng)手術(shù)需要在全身麻醉狀態(tài)下廣泛地剝離椎旁肌、破壞椎體的后柱結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復(fù)慢，所以不適合合并較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在治療腰椎間盤突出癥方面已取得滿意的臨床療效。隨著微創(chuàng)器械和技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證也逐漸擴大，適應(yīng)證由單純腰椎間盤突出癥向 LSS 發(fā)展。對于重度的骨性椎管狹窄患者，行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)操作難度大，術(shù)中減壓效果欠佳，易造成神經(jīng)過度牽拉和硬膜囊撕裂，不建議行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄癥的關(guān)鍵在于穿刺建立工作通道和椎間孔成形術(shù)。對于穿刺點的選擇，本研究的術(shù)者傾向雙平面法選擇穿刺點，排除患者體型對穿刺點選擇的影響。治療單純腰椎間盤突出癥時穿刺針與水平面的夾角約為 10°～25°，本研究的術(shù)者認為治療側(cè)隱窩狹窄是應(yīng)該適當(dāng)加大與水平面的夾角，這有利于對骨性神經(jīng)根管的減壓。有研究者利用患者術(shù)前腰椎影像學(xué)檢查制訂穿刺方案，同樣取得了滿意的結(jié)果[9]。傳統(tǒng)的椎間孔成形術(shù)，如偏心環(huán)鋸成形術(shù)、Zessys 椎間孔成形術(shù)等，全憑術(shù)者的手感，術(shù)者有落空感時表明成形完成，損傷神經(jīng)根和硬膜囊的風(fēng)險高。而可視化環(huán)鋸的出現(xiàn)，使椎間孔成形術(shù)更安全有效。當(dāng)骨塊隨著環(huán)鋸轉(zhuǎn)動時，表明成形完成，使成形由感官變成直觀大大地降低了損傷神經(jīng)根和硬膜囊的風(fēng)險。傳統(tǒng)的椎間孔成形術(shù)僅打開了盤黃間隙，僅適用于椎間盤水平的突出或狹窄，對于間盤水平以下的突出或狹窄便需要實施兩次成形術(shù)。

本研究依據(jù)按需成形的理念逐步擴大椎間孔。首先，用射頻電極顯露出責(zé)任節(jié)段上關(guān)節(jié)突的尖部，在尖部完成第一次成形，打開盤黃間隙。此時可適當(dāng)咬除神經(jīng)根背側(cè)的黃韌帶和腹側(cè)突出的間盤組織，若減壓不滿意或髓核向下游離時可在上關(guān)節(jié)突的體部，使用可視化環(huán)鋸?fù)瓿傻诙纬尚?。在使用環(huán)鋸行成形手術(shù)時，本研究在術(shù)中發(fā)現(xiàn)先逆時針轉(zhuǎn)動環(huán)鋸，再順時針轉(zhuǎn)動環(huán)鋸，可降低環(huán)鋸移位的可能性。術(shù)中必要時可使用鏡下磨鉆輔助擴大椎間孔，防止過多切除上關(guān)節(jié)突后造成椎體不穩(wěn)。有研究報道去除骨質(zhì)不超過關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的 1 / 2 時不會造成椎體不穩(wěn)的發(fā)生[10]。本研究中 25 例在行椎間孔二次成形術(shù)時疼痛癥狀明顯，使用帕瑞昔布靜推或右美托咪定后癥狀緩解明顯。萬建杉等[11]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥進行麻醉，患者術(shù)中體驗要優(yōu)于單純使用局部麻醉藥。在行椎間孔成形的過程中可能損傷軟組織或椎間小靜脈致使出血視野模糊。面對這種情況，筆者的處理方法：首先使用射頻雙極進行電凝止血，若止血效果差，可轉(zhuǎn)動工作套管進行壓迫止血或加快注水速度增加灌注壓力。

本研究 58 例均行了二次椎間孔成形術(shù)，其中L4～531 例，L5～S127 例，兩者在成形過程中無區(qū)別，僅在穿刺角度上存在一定的差異。其中 5 例在兩次成形的基礎(chǔ)上使用了鏡下磨鉆輔助成形，末次隨訪行動力位 X 線檢查無節(jié)段不穩(wěn)的發(fā)生。58 例術(shù)后不同時間點的 VAS 評分、ODI 較術(shù)前明顯降低，末次隨訪時的優(yōu)良率為 89.66%，與既往研究結(jié)果相似[12-13]，證明可視化椎間孔兩次成形術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥短期療效確切。本研究為回顧性研究，隨訪時間短，缺乏對照組，需要多中心、大樣本的前瞻性研究來進一步驗證。